ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.

A G4P3A0 UMUR
KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN
DI RUANG KEBIDANAN RUMAH SAKIT
PELABUHAN RATU TAHUN 2017

Disusun oleh :
Nama : M. Ardi Latif
NPM : 4116230

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI
BANDUNG
2017

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.A G4P3A0 UMUR

KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN
 DI RUANG KEBIDANAN RUMAH SAKIT
PELABUHAN RATU TAHUN 2017

A. Pengkajian
Hari, tanggal : Sabtu, 20 Mei 2017
Pukul : 08.30 WIB
Oleh : M. Ardi Latif
Sumber data : Pasien dan status pasien
Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. A
Tanggal lahir : 19 Mei 1985
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku : Sunda
No RM :-
Alamat : Kp.simpang rt 37/09 simpenan PL.Ratu
Tanggal Masuk : 20 Mei 2017 jam 08.30
Dx Medis : Intra partum G4P3Ab0Ah3
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp.simpang rt 37/09 simpenan PL.Ratu
Hubungan : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
(a) Keluhan utama
 Klien datang sendiri ke Puskesmas Mergangsan karena merasa hamil 9
bulan, kenceng-kenceng, nyeri dijalan lahir dan mulas.Gerakan bayi
aktif. Kenceng-kenceng sudah dirasakan dihari yang sama pukul 7.30
pagi.
(b) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan keempat. Klien menyatakan melakukan ANC 2 kali
di Puskesmas Mergangsan. Ibu tidak mendapat imunisasi TT selama
kehamilan. Klien mengkonsumsi suplemen dari puskesmas. Tidak ada
keluhan selama 3 trimester. Klien menyatakan mengalami mual muntah
tidak berkebihan. Tidak ada penyakit selama kehamilan. Usia kehamilan
sekarang 39 minggu.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Riwayat Penyakit dan alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi ,
diabetes mellitus, TBC, penyakit menular, penyakit menurun atau
keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Klien menarche pada usia 13 tahun, dengan siklus 28 hari dan lama
rata-rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid.
(2) Riwayat Pernikahan
Klien menikah satu kali di usia 18 tahun, usia pernikahan 17 tahun.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
No Usia UK Penyulit Jenis Penolong JK BB
1 16 th CB - Spontan Bidan L 3000gr
2 13 th CB - Spontan Bidan P 2800gr
3 2 th CB - Spontan Bidan P 2800gr

(4) Riwayat KB
Klien mempunyai riwayat menggunakan KB suntik tiap 3 bulan.
Klien pernah lupa untuk kontrol KB.
(5) Riwayat Gangguan Reproduksi
Klien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.
b. Riwayat Kesehatan keluarga
1) Genogram
 Keterangan:

= perempuan

= laki-laki

= klien hamil

= garis pernikahan

= garis keturunan

= tinggal serumah

2) Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya. Klien
mengatakan tidak ada riwayat kelahiran kembar di keluarga.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan meningkat, makan 3x sehari. Klien
mengatakan minum 8-10 gelas per hari. Selama masa kehamilan klien lebih
sering minum air putih dan susu ibu hamil. Klien mengkonsumsi suplemen
dari puskesmas. Menjelang persalinan klien tidak mau makan karena merasa
kesakitan. Klien makan terakhir kemarin malam.
 2) Pola eliminasi
Klien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir kehamilan.
Klien b.a.b 1-2 hari sekali tidak ada keluhan.
3) Pola aktivitas-istirahat
Selama hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga tidak ada keluhan,
klien mengurangi aktivitas berat menjelang persalinan. Klien mengatakan
dapat tidur cukup dirumah sejak jam 21.00-04.00.
4) Kebersihan diri
Klien menyatakan mandi dua kali sehari. Klien menyatakan ingin selalu
menjaga kebersihan dirinya karena akan merasa lebih nyaman.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a)Gambaran diri : Klien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai ibu
dari janinnya dan sebagai istri.
c)Harga diri :klien tidak mengalami rendah diri walaupun hamil yang
keempat ini jaraknya kehamilan hanya 2 tahun
d) Peran diri : peran klien bertambah yaitu menjadi
ibu dari anaknya yang keempat
e)Ideal diri : Klien berharap persalinannya dapat lancar dan bayinya sehat
2) Intelektual
Klien masih bingung dengan proses persalinan walaupun sudah kehamilan
keempat.
3) Mekanisme koping
Saat persalinan klien merasa tenang ketika ditemani keluarganya. Klien
mengekspresikan kesakitannya dengan berteriak minta tolong pada tenaga
kesehatan dan minta ditemani.
4) Support system
Semua keluarga mendukung klien. Selama dirawat klien ditunggu oleh suami
dan dua anaknya. Klien melahirkan menggunakan jampersal.

4. Pengkajian Fisik
a.Keadaan umum : Sedang, Composmentis
b. Berat badan : 50 kg
Berat Badan sebelum hamil : 40 kg
c.Tinggi badan : 151 cm
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :130/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 35,5 C
Respirasi : 24 kali/menit

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, wajah anemis (-), udem (-).
b. Mata
Mata bersih, conjungtiva anemis (-) dan sclera ikterik (-), kloasma (-)
 c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat.
e. Kulit dan kuku
Kuku bersih. Turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik, warna kulit merata.
f. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, lesi (-) retraksi (-).
g. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar .
h. Abdomen
Inspeksi
Membesar sesuai UK 39 minggu, bekas luka operasi (-)
Palpasi
Janin tunggal, memanjang, TFU 31 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
His 3x30/10
Auskultasi: DJJ 137x/menit
i. Anogenetalia :
Bersih, varises (-), labia membesar, lesi perineum (-), air ketuban (-)
Pemeriksaan dalam:
V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm, selaput
ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), air ketuban (-).
Anus : belum membuka, hemoroid (-)
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tonus otot (+), udem (-)
Ekstermitas bawah : tonus otot (+), udem (-)

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Hemoglobin ( 20 Mei 2017)
Komponen Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,8 12 16 g/dL
b. Pemeriksaan Golongan darah
Golongan Darah :O

7. Persiapan alat
a. Partus Set steril, terdiri dari :
1) Duk 2 buah
2) Sarung tangan 2 pasang
3) Benang tali pusat
4) kocher 1 buah
5) Klem tali pusat 2 buah
6) Gunting tali pusat 1 buah
7) Gunting episiotomy 1 buah
8) Kassa dan deppres 5-6 buah
 9) Kapas kering
10)Duk penahan perineum 1 buah
11)2 air steril (klorin)
12)Heatching set, terdiri dari :
Nald folder 1 buah
Pinset anatomi 1 buah
Pinset cirurgis 1 buah
Gunting benang 1 buah
Jarum, catgut, cromix, ceide
Tampon vagina 1 buah
Kassa/depress 4-5 buah
kom kecil 1 buah
Sarung tangan 1 buah
b. Peralatan non steril :
a) Underpad 2 buah
b) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2 mg
c) Kapas kering steril
d) Betadine 10 %
e) Cairan DTT
f) Baskom berisi klorin 2 buah
g) Ember untuk alat tenun kotor
h) Bengkok 2 buah
i) Kendil untuk plasenta
j) Waslap
k) Pembalut wanita
l) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung kaki, topi
m) Kain untuk bedong

B. Asuhan Keperawatan Kala I-IV

1. Kala I
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 20 Mei 2017
Jam : 08.30 WIB
1) Keluhan utama
Klien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur, nyeri dipinggang, dorongan
mengejan bertambah. Klien tampak gelisah dan tidak bisa tenang.
2) Pengkajian fokus
Pengkajian Hasil
Kondisi Ibu KU : sedang, CM
TD : 130/90 mmHg

Kemajuan persalinan
Janin
Intake dan outake cairan
Nadi : 86x/menit
Suhu : 35,5 oC
Resp : 24x/ menit
Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus, kepala
bayi masuk pap
Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
PD( 8.30) : V/u tenang dinding vagina licin,
serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm, selaput
ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), air
ketuban (-)
His 3x30/10 sedang
DJJ (+) 137x/menit, gerakan (+)
Klien minum teh setengah, klien belum b.a.k

b. Analisis Data Kala I

Hari, tanggal : Sabtu, 20 Mei 2017
Jam : 8.30 WIB
Data Masalah Etiologi
DS: Nyeri akut Kontraksi uterus
a. Klien mengeluh kenceng-kenceng
lebih teratur, nyeri dipinggang,
dorongan mengejan bertambah
b. Pengkajian nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi
uterus, kepala bayi masuk pap
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah abdomen
menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 8
 T : Nyeri terus menerus
DO:
a. TD : 130/90 mmHg
b. His 3x/10/30
c. PD : Pembukaan 3 cm, presentasi
kepala
DS: Ansietas sedang Kurang pengetahuan
a. Klien terus meminta tolong pada tentang prosedur
tenaga kesehatan persalinan
b. Klien mengatakan tidak kuat
menahan nyeri
c. Klien menanyakan kapan boleh
mengejan
DO:
a. TD : 130/90 mmHg, Nadi :
86x/menit, Suhu : 35,5 oC, Resp :
24x/ menit
b. Klien tampak gelisah dan tidak bisa
tenang
c. Rencana Keperawatan Kala I
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Sabtu, 20 Mei 2017
Jam 8.30
a. Observasi tanda-tanda vital
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan a. Tanda-tanda vital
kontraksi uterus, ditandai dengan keperawatan selama kala I meningkat dapat
DS: nyeri klien dapat teratasi menunjukkan tingkat nyeri
b. Lakukan tindakan
yang b. Teknik nafas dalam dan
a. Klien mengeluh kenceng- dengan kriteria:
membantu meredakan nyeri, miring kiri dapat
kenceng lebih teratur, nyeri a. Klien mampu
misal : penggunaan teknik meningkatkan rasa nyaman
menerapkan teknik
dipinggang, dorongan mengejan nafas dalam(jurnalteknik
penurunan nyeri non sehingga nyeri dapat
bertambah relaksasi nafas dalam, dyah berkurang
b. Pengkajian nyeri : farmakologis(nafas
astutiningrum s.kep ns), miring c. Nyeri membutuhkan
P : nyeri karena adanya dalam)
b. Klien memahami nyeri kiri, berikan musik relaksasi penggantian energi yang
kontraksi uterus, kepala bayi c. Anjurkan klien cukup makan cukup
adalah proses
dan minum d. Pengetahuan tentang
masuk pap fisiologis persalinan d. Beri tahu pada klien tentang kemajuan persalinan
Q : nyeri kenceng-kenceng c. RR: 16-20 x per menit
d. N: 60-100 x per menit kemajuan persalinannya. menyebabkan kecemasan
R : nyeri terjadi di daerah e. TD:100-120/80-90 berkurang sehingga nyeri
abdomen menjalar ke pinggang mmHg berkurang.
S : Skala nyeri 8 e. Mengetahui kemajuan kala
T : Nyeri terus menerus e. Lakukan pemeriksaan dalam I
DO: tiap 4 jam dan observasi His
dan DJJ tiap 30 menit
a. TD : 130/90 mmHg
b. His 3x/10/30
c. PD : Pembukaan 3 cm,
 presentasi kepala
2 Sabtu, 20 Mei 2017
Jam 08.30
Ansietas sedang berhubungan
dengan kurang pengetahuan tentang
prosedur persalinan d.d :
DS:
a. Klien terus meminta tolong
pada tenaga kesehatan
b. Klien mengatakan tidak kuat
menahan nyeri
c. Klien menanyakan kapan boleh
mengejan
DO:
a. TD : 130/90 mmHg, Nadi
86x/menit, Suhu : 35,5 oC,
Resp : 24x/ menit
b. Klien tampak gelisah dan tidak
bisa tenang
Setelah dilakukan asuhan a.Bina hubungan saling terbuka dan a. Hubungan saling terbuka dapat
keperawatan selama kala I saling percaya dengan klien meningkatkan kepercayaan
ansietas klien dapat teratasi b.Tunjukkan sikap menerima rasa klien
dengan kriteria: takut dan kecemasan klien b. Pengungkapan kecemasan
c.Kaji tingkat kecemasan klien
a. Klien mengetahui d.Beri tahu klien tentang proses klien akan membantu klien
dalam mengatasi cemas
proses persalinan persalinan dan kemajuan c. Menentukan
b. Klien memahami kebutuhan
persalinan klien intervensi yang sesuai
nyeri adalah proses e.Ajarkan klien kapan harus
d. Pengetahuan dapat
fisiologis persalinan mengejan
menurunkan kecemasan
c. Kecemasan klien f.Dampingi klien dan anjurkan
e. Pengetahuan tentang mengejan
berkurang orang terdekat mendampingi
d. RR: 16-20 x per menit mengurangi kecemasan
e. N: 60-100 x per menit f. Pendampingan dari orang
: f. TD:100-120/80-90 terpercaya menurunkan
mmHg kecemasan
d. Catatan Perkembangan Kala I
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 Sabtu, 20 Mei 1) Mengukur TTV S : Klien mengatakan nyeri
2) Menganjurkan klien nafas
2017 berkurang dengan miring kiri,
Jam 8.30 dalam
tidak lapar, cemas
3) Mengobservasi His dan
O : TD : 130/90 mmHg
DJJ - Jam 8.45 His 3x30/10 DJJ
4) Membantu pemeriksaan
137x/menit pembukaan 3cm
dalam - Jam 9.30 His 4x40/10 DJJ
5) Menganjurkan klien posisi
139x/menit pembukaan 6
miring kiri - Jam 9.50 DJJ 132x/menit
6) Menganjurkan klien
pembukaan lengkap
sarapan dan minum Selaput ketuban (+), STLD
(+), anus membuka
A : nyeri akut
P : Persiapkan persalinan

2 Sabtu, 20 Mei 1) Mengkaji tingkat ansietas S :Klien mengatakan mengerti

2017 klien proses persalinan normal
Jam 8.30 2) Menginformasikan O :Klien tampak mengerti kapan
kemajuan persalinan harus mengejan, tampak lebih
3) Memberitahu proses
tenang
persalinan normal A : ansietas sedang
4) Menganjurkan suami klien P : pantau kemajuan persalinan
menunggu klien

2. Kala II
Tanggal : 20 Mei 2017
Jam : 9.50
a. Pengkajian Kala II
1) Keluhan utama
Klien mengeluh sudah tidak kuat menahan ingin mengejan, dorongan b.a.b
bertambah.
2) Pengkajian fokus
 Pengkajian Hasil
Kondisi Ibu KU : sedang, CM
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 35,5 oC
Resp : 24x/ menit
Nyeri :
P : nyeri karena adanya proses pengeluaran janin
Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas
R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
Usaha mengejan baik, posisi litotomi, tanda
dehidrasi (-)
Jalan lahir Kepala janin masuk dasar pap,pembukaan 10 cm
, vulva dan anus membuka, perinium tidak ada
tanda ruptur, ketuban belum pecah
Janin DJJ (+) 132x/menit, presentasi kepala, gerakan
(+)Kepala masuk 5/5 bagian
Intake dan outake cairan Klien minum teh setengah gelas, tidak ingin
minum, klien belum b.a.k

Proses Persalinan
Waktu Proses
9.50 Pasien tampak ingin mengejan, portio tidak teraba, kepala
turun, pembukaan lengkap
10.15 Partus spontan presentasi kepala, Apgar score 7/9, jenis
kelamin perempuan, BBL 2800 gram
10.20 Plasenta lahir spontan, lengkap, manual eksplorasi kesan
bersih, kontraksi uterus baik, uterus 2 jari diatas
umbulikus,perineum utuh, perdarahan normal

b. Analisis Kala II
Hari, tanggal :Sabtu, 20 Mei 2017
Jam : 9.50
Data Masalah Etiologi
DS: Nyeri akut Proses
a. Klien mengeluh sudah tidak kuat persalinan
menahan ingin mengejan, dorongan
 b.a.b bertambah
b. Nyeri :
P : nyeri karena adanya proses
pengeluaran janin
Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas
R : nyeri terjadi di daerah perut
menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
DO:
a. Kepala janin sudah masuk pap
b. PD : pembukaan 10 cm
c. Vulva dan anus membuka
d. Ibu tampak kesakitan dan ingin
mengejan
DS : Resiko injury Pengeluaran
a. Ibu mengatakan ingin mengejan ibu janin spontan
b. Ibu mengatakan nyeri di jalan lahir
DO :
a. Ibu mengejan sebelum diperintahkan
bidan/perawat
b. Perineum tampak menipis dan anus
terbuka
c. PD: pembukaan lengkap
d. Ketuban belum pecah
DS : Risiko defisit Perdarahan
a. Klien mengeluh haus dan lelah volume persalinan,
b. Klien mengatakan tidak ingin minum
cairan intake tidak
c. Klien mengatakan makan terakhir tadi
adekuat
malam
DO :
a. Terdapat perdarahan normal kala II
b. Klien berkeringat banyak
c. Rencana Keperawatan Kala II
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Sabtu, 20 Mei 2017
Jam 9.50
a. Observasi tanda-tanda vital
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan a. Tanda-tanda vital
proses persalinan, ditandai dengan keperawatan selama kala II b. Lakukan tindakan yang meningkat dapat
DS: nyeri klien dapat teratasi membantu meredakan nyeri, menunjukkan tingkat nyeri
a. Klien mengeluh sudah tidak dengan kriteria: misal : penggunaan teknik b. Teknik nafas dalam dan
kuat menahan ingin mengejan, a. Klien mampu nafas dalam(jurnalteknik miring kiri dapat
dorongan b.a.b bertambah menerapkan teknik relaksasi nafas dalam, dyah meningkatkan rasa nyaman
b. Nyeri : penurunan nyeri non astutiningrum s.kep ns), sehingga nyeri dapat
P : nyeri karena adanya proses berkurang
farmakologis (nafas miring kiri, berikan musik
pengeluaran janin c. Nyeri membutuhkan
dalam) relaksasi
Q : nyeri kenceng-kenceng, b. Klien memahami c. Anjurkan klien cukup makan penggantian energi yang
mulas nyeri adalah proses dan minum cukup
d. Pengetahuan tentang
R : nyeri terjadi di daerah perut fisiologis persalinan d. Beri tahu pada klien tentang
c. RR: 16-20 x per menit kemajuan persalinannya. kemajuan persalinan
menjalar ke pinggang
d. N: 60-100 x per menit menyebabkan kecemasan
S : Skala nyeri 8 e. TD:100-120/80-90 berkurang sehingga nyeri
T : Nyeri terus menerus mmHg berkurang.
DO:

a. Kepala janin sudah masuk pap

b. PD : pembukaan 10 cm
c. Vulva dan anus membuka
d. Ibu tampak kesakitan dan ingin
mengejan
2 Sabtu, 20 Mei 2017 1.
Jam 9.50 2.
Risiko injuri berhubungan dengan 3. Setelah dilakukan asuhan a. Kaji elastisitas perineum a. Mengidentifikasi indikasi
pengeluaran janin spontan ditandai keperawatan selama kala II b. Membantu kateterisasi dilakukan episiotomy
dengan: klien terhindar dari resiko kandung kemih b. Mencegah trauma
c. Anjurkan ibu mengejan sesuai kandung kemih dan
DS : injury dengan kriteria
perintah dengan benar mempermudah turunnya
a. Ibu mengatakan ingin mengejan a. Tanda vital dalam d. Kelola pemberian oksitosin 5
b. Ibu mengatakan nyeri di jalan batas normal TD : janin.
IU/500 cc RL 20 tpm c. Menghindari terjadinya
lahir systole 120-100 mmhg,
rupture.
DO : diastole 80-60 mmHg d. Oksitosin memacu
a. Ibu mengejan sebelum Nadi : 60-100x berkontraksinya rahim
diperintahkan bidan/perawat permenit RR : 20-24 x
b. Perineum tampak menipis dan permenit
b. Posisi ibu aman dari
anus terbuka
c. PD: pembukaan lengka injuri
d. Ketuban belum pecah c. Jalan lahir dan
perineum terhindar
dari ruptur
3 Sabtu, 20 Mei 2017
Jam 9.50
a. Monitor tanda-tanda vital,
a. Perubahan TTV
Risiko deficit volume cairan Setelah dilakukan asuhan
inspeksi turgor kulit dan mengindikasikan gangguan
berhubungan dengan perdarahan keperawatan selama kala II, membrane mukosa terhadap hemostasis kemungkinan
klien terhindar dari risiko
persalinan dan intake tidak adekuat kekeringan karena dehidrasiatau
kekurangan volume cairan b. Monitor kehilangan cairan (darah,
ditandai dengan : kelelahan
dengan kriteria: keringat) b. Memonitor tanda dehidrasi
DS : a. Pola intake klienc. Anjurkan banyak minum selama
a. Klien mengeluh haus dan lelah adekuat proses persalinan jika tidak ada lebih dini dapat
b. Klien mengatakan tidak ingin b. Tidak ada tanda-tanda mual dan muntah menyelamatkan klien
minum dehidrasi d. Lakukan pemberian cairan
c. Cairan lebih cepat
c. Klien mengatakan makan c. RR: 16-20 x per menit parenteral dengan infuse diabsorbsikan melalui
d. N: 60-100 x per menit
terakhir tadi malam e. TD:100-120/80-90 lambung dibandingkan
DO : mmHg dengan makanan padat dan
0 untuk mencegah dehidrasi
a. Terdapat perdarahan normal f. S: 36,0-37,5 C
g. Turgor kulit elastis d. Memberi rehidrasi dengan
kala II cepat pada pembuluh darah
b. Klien berkeringat banyak
d. Catatan Perkembangan Kala II
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 Sabtu, 20 Mei 1) Menganjurkan klien nafas S : Klien mengatakan nyeri,
2017 dalam masih kuat untuk mengejan
Jam 9.50 2) Memberikan intake cairan O : Bayi lahir spontan presentasi
3) Memberikan musik untuk
kepala, Apgar score 7/9, jenis
relaksasi
kelamin perempuan, BBL 2800
gram.Ibu tampak kesakitan.
A : nyeri akut
P :Manajemen aktif kala III

2 Sabtu, 20 Mei 1) Mengatur posisi klien S : Klien mengatakan nyeri

2017 litotomi dijalan lahir
Jam 9.50 2) Menganjurkan klien
O : Perineum utuh, jalan lahir
mengejan dengan benar
utuh, kontraksi uterus (+)
3) Memberikan oksitosin 5 IU
A : Risiko injury ibu
IM
P : Manajemen aktif kala III

3 Sabtu, 20 Mei 1) Menganjurkan klien sering S : Klien mengatakan lelah dan

2017 minum lega
Jam 9.50 2) Memonitor perdarahan
O : perdarahan normal, tidak ada
3) Memasang infus RL 30
tanda dehidrasi berat
tpm di tangan kiri
A :Risiko devisit volume cairan
P : Manajemen aktif kala III

3. Kala III
a. Pengkajian Kala III
 Hari, tanggal: Sabtu , 20 Mei 2017
Jam : 10.25 WIB
1) Keluhan utama: Klien mengeluh mulas di rahim, lelah
2) Pengkajian focus
Pengkajian Hasil
Kondisi ibu KU sedang, CM, tampak lelah, tidak tampak tanda dehidrasi
berat
Plasenta Lahir spontan, manual eksplorasi kesan bersih, lengkap,
insersi tali pusat di tengah agak tepi
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Ruptur ringan, tidak terdapat luka episiotomi
Perdarahan Perdarahan dalam batas normal dari pelepasan plasenta dan
rupture <500cc
Intake cairan Intake cairan 150 cc, infuse RL
3) Pertolongan BBL
Waktu Tindakan
10.15 Membersihkan jalan nafas dengan suction
Memotong dan merawat tali pusat.
Menghangatkan bayi dengan duk
Mengidentifikasi jenis kelamin : laki-laki
Mengidentifikasi distress dan kecacatan : Tidak ada
Mengidentifikasi APGAR skor menit 1 : 7
Memberikan pada ibu untuk IMD
b. Analisis data kala III
Hari, tanggal: Sabtu, 20 Mei 2017
Jam : 10.15 WIB
Data Masalah Etiologi
DS : Risiko deficit Perdarahan
Ibu mengeluh haus dan lelah volume cairan persalinan
DO :
a. Terdapat perdarahan normal
b. Ibu berkeringat banyak
c. Intake cairan 150 cc + RL infuse
 c. Rencana Keperawatan Kala III
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 4. Sabtu, 20 Mei 2017
5. Jam 10.20
a. Monitor tanda-tanda vital, a. Perubahan TTV mengindikasikan
Risiko deficit volume cairan Setelah dilakukan asuhan
inspeksi turgor kulit dan gangguan hemostasis kemungkinan
berhubungan dengan keperawatan selama kala III,
membrane mukosa karena dehidrasiatau kelelahan
perdarahan persalinan, klien terhindar dari deficit b. Memonitor tanda dehidrasi lebih dini
terhadap kekeringan
intake tidak adekuat volume cairan dengan kriteria: b. Monitor kehilangan cairan dapat menyelamatkan klien
DS : a. Pola intake klien adekuat (darah, keringat) c. Plasenta yang tidak utuh beresiko
b. Perdarahan dalam batas c. Observasi keutuhan mengakibatkan perdarahan
a. Ibu mengeluh haus dan
normal plasenta dan membran d. Uterus yang lembek beresiko
lelah
c. Tidak ada tanda-tanda perdarahan
amnion
DO : e. Cairan lebih cepat diabsorbsikan
dehidrasi d. Monitor keras lembutnya
a. Terdapat perdarahan d. RR: 16-20 x per menit uterus setelah lepasnya melalui lambung dibandingkan
e. N: 60-100 x per menit dengan makanan padat dan untuk
normal plasenta
f. TD:100-120/80-90 mmHg
b. Ibu berkeringat e. Anjurkan banyak minum mencegah dehidrasi
g. S: 36,0-37,50C
banyak h. Turgor kulit elastis selama proses persalinan f. Methergin mengurangi jumlah
c. Intake cairan 150 cc jika tidak ada mual dan perdarahan
+ RL infus muntah
f. Berikan methergin IM 0.2
mg
d. Catatan Perkembangan Kala III
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 Sabtu, 20 Mei 1) Mengkaji jumlah S : Klien mengatakan lemas, tidak
2017 perdarahan pusing, perut mulas
Jam 10.20 2) Memberikan intake cairan O : Plasenta lahir spontan, manual
3) Memberikan injeksi
eksplorasi kesan bersih, lengkap,
metergin 0.2 mg IM
insersi tali pusat di tengah agak
4) Memonitor infuse RL
tepi.Ibu tidak tampak tanda
dehidrasi berat.
A : Risiko deficit volume cairan
P:monitor TTV dan perdarahan

4. Kala IV
a. Pengkajian
Hari, Tanggal : Sabtu, 20 Mei 2017
Jam : 10.25
1) Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri dan mulas di jalan lahir. Ibu lelah dan
lemas.
2) Pengkajian Fokus
Pengkajian Hasil
Kondisi Ibu KU : sedang TD: 100/60 mmHg
Stabil, composmentis, segera melakukan
IMD
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari
dibawah umbilicus
Perineum Ruptur ringan, tidak dilakukan heatcing
Perdarahan Perdarahan <500 cc
Kondisi BBL KU sedang, usaha nafas spontan, warna
merah muda, gerak aktif, reflek mencari
putting baik. Antropometri : BBL 2800 gram,
LD 32 cm, PB 49 cm, LK, 34 LP 31, Jenis
kelamin perempuan. APGAR skor 5 menit :
9. Injeksi vit k (+), salep mata
chlorampenicol (+)
Plasenta Lahir spontan, lengkap, manual eksplorasi
kesan bersih, tidak ada peradarahan abnormal
b. Analisis Data Kala IV
Data Masalah Etiologi
DS : Risiko infeksi Pertahanan tubuh
a. Klien mengeluh perih pada jalan lahir primer tidak
b. Klien mengatakan darah nifas keluar
adekuat (integritas
dari jalan lahir
kulit di perinium
DO :
tidak utuh)
a. P4A0Ah4 hari ke-0
b. Terdapat lokea rubra
DS : Kurang pengetahuan Kurang terpapar
Ibu mengatakan sudah lupa dengan informasi tentang
perawatan setelah melahirkan perawatan post
DO : partum
Ibu tampak bingung dengan perawatan
sesudah melahirkan
 c. Rencana Keperawatan Kala IV
PERENCANAAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Sabtu, 20 Mei 2017
Jam 10.20 WIB
Setelah diberikan tindakan a. Observasi tanda-tanda vital a. Observasi tanda infeksi
Risiko infeksi berhubungan dengan
keperawatan selama kala IV dan tanda infeksi pada luka mengetahui ketidaknormalan
pertahanan tubuh primer tidak adekuat
klien tidak terjadi infeksi jahitan lebih dini
(integritas kulit di perinium tidak utuh) b. Ajarkan ibu untuk merawat b. Perawatan perinium yang rutin
dengan kriteria:
DS : a. Meningkatnya perinium dan perawatan luka dengan antiseptik
a. Klien mengeluh perih pada jalan penyembuhan luka jahitan secara mandiri. meminimalkan resiko infeksi
lahir b. Bebas tanda-tanda infeksi c. Anjurkan ibu untuk merawat
b. Klien mengatakan darah nifas luka setiap selesai mandi c. Merawat luka secara rutin
(rubor, kalor, dolor, tumor)
d. Anjurkan ibu menjaga setelah mandi dapat mencegah
keluar dari jalan lahir luka bekas jahitan ruptur
kebersihan genetalia dan infeksi
DO : perinium
mengganti pembalut sesering d. Genetalia yang bersih bebas dari
a. P4A0Ah4 hari ke-0 c. Tanda vital dalam batas
mungkin bakteri patogen sehingga
b. Terdapat lokea rubra normal
TD: 100-120/80-90 mmHg e. Kolaborasi dengan ahli gizi mencegah infeksi
N: 860-100x/menit untuk pemberian makanan
R: 16-20x/menit
S:36-37,5oC tinggi protein selama dirawat
e. Makanan tinggi protein
di Puskesmas dan anjurkan
mempercepat penyembuhan
ibu mengkonsumsi makanan
luka
tinggi protein
f. Kelola pemberian amoxicilin
3 x 500 mg.

f. Amoxicilin merupakan
 antibiotik sebagai profilaksis

2 Sabtu, 20 Mei 2017

jam 11.00 WIB
a. Kaji ulang tentang kebutuhan a. Dasar untuk melakukan
Kurang pengetahuan berhubungan Setelah diberi asuhan
belajar klien pendidikan kesehatan
dengan kurang terpapar informasi, keperawatan selama kala IV, b. Jelaskan dan demonstrasikan b. Penjelasan dan demonstrasi
ditandai dengan: pengetahuan klien meningkat perawatan perinium membuat klien lebih paham
DS : dengan kriteria: cara perawatan perinium dan
c. Kaji pemahaman klien
Ibu mengatakan sudah lupa dengan a. Klien dapat mengetahui luka jahitan
setelah dilakukan pendidikan c. Mengevaluasi pemahaman
perawatan setelah melahirkan perawatan perinium dan
kesehatan klien mengetahui
DO : perawatan luka jahitan
b. Klien dapat perkembangan pemahaman
Ibu tampak bingung dengan perawatan
mempraktekkan cara klien.
sesudah melahirkan
perawatan luka jahitan di
perinium
d. Catatan Perkembangan Kala IV
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 Sabtu, 20 Mei 1) Menganjurkan pada klien S : klien mengatakan mengerti
2017 untuk selalu menjaga dengan anjuran perawat
Jam 10.20 kebersihan jalan lahir O : Klien tampak mengerti
2) Mengajarkan ibu untuk dengan anjuran perawat
merawat perinium A : risiko infeksi
3) Menganjurkan ibu untuk P : anjurkan ibu melakukan
mengompres perinium perawatan perineum dirumah
dengan betadin
4) Mengelola pemberian
amoxicilin 3 x 500 mg.

2 Sabtu, 20 Mei 1) Memberi penjelasan S : KLien mengatakan paham

2017 perawatan post partum dengan penjelasan perawat
Jam 11.00 2) Mengajari teknik menyusui O : Posisi menyusui benar, ASI
yang benar (+)
A : kurang pengetahuan
P : anjurkan ibu melakukan teknik
menyusui yang benar