BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2022

Tanggal klien masuk : 28 Mei 2022
No. RM : 01.13.61.58

IDENTITAS DATA

a. Nama Anak : An. A

b. BB/TB : 10kg / 75cm

c. TTL/ Usia : 13-02-2020 / 2 thn

d. Jenis Kelamin : laki-laki

e. Pendidikan Anak : belum sekolah

f. Anak ke :4

a. Nama Ibu : Irmaliyanti

b. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

c. Pendidikan : SMA

d. Alamat : Balai Baru

e. Diagnosis Medis : ARDS + BP

I. Keluhan Utama

Ibu mengatakan alasan pasien masuk ke rumah sakt karena pasien

mengalami sesak nafas sejak 2 hari yll sebelum masuk ke rumah sakit, dan
terasa sesak pada siang saat dibawa ke rumah sakit. Ibu juga mengatakan
bahwa pasien pada saat itu mengalami ruam merah pada wajah dan badan 3
hari sebelum masuk ke rumah sakit. Awal mula berada di wajah, lalu
menyebar hingga badan. Pasien juga demam, demamnya naik turun, tidak
 menggigil dan tidak disertai kejang.

II. Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran

1. Prenatal
1) Riwayat Gestasi : P4A0H4
2) HPHT : -
3) Pemeriksaan kehamilan : Dokter
4) Masalah Waktu Hamil : Mual, Muntah dan sakit ari-ari
5) Sikap ibu pada saat hamil : Ibu mengatakan sangat menerima
kehamilannya, tidak ada penolakan terhadap dirinya.
6) Emosi ibu saat hamil : Keadaan emosi ibu stabil tidak ada
mengalami perubahan.
7) Obat-obatan yanng digunakan selama hamil : Vitamin penambah darah
8) Riwayat rokok : Tidak ada
9) Alkohol : Tidak ada

2. Intranatal
- BBL / PBL : 4 kg/ 51 cm
- Usia gestasi saat hamil : 38-39 minggu
- Tempat persalinan : RS Restu Ibu
- Penolong persalinan : Dokter
- Jenis persalinan : SC a/i PEB

3. Postnatal

Ibu mengatakan saat lahir anak tidak ada masalah, anak lahir langsung nangis
dan tidak ada cacat, anak lahir dengan kelainan tulang dahi menonjol. ASI keluar
lancar, anak mengkonsumsi ASI ekslusif selama 2 tahun.

III. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 31 Mei pada pukul
13.00, ibu mengatakan, pasien mencret sudah 5x pada saat hari pengkajian
dengan konsistensi cair disertai ampas dan jumlah 50cc. Mual tidak ada, ibu
juga mengatakan badan pasien panas, pada saat diukur suhu pasien 38.50C.
ibu juga mengatakan anaknya sesak, dan tampak penggunaan otot bantu nafas/
 retraksi dada. RR = 30x/I N=100x/I . Pasien terpasang NGT pada hidung
sebelah kanan dan infus pada ekstremitas atas bagian kanan, dan juga
terpasang oksigen simple mask 6L.

IV. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang diderita sebelumnya : ibu mengatakan pasien tidak ada sakit
sebelumnya

2. Pernah dirawat di RS : ibu mengatakan pasien belum pernah di rawat di RS

3. Obat-obatan yang pernah digunakan : ibu mengatakan jika anaknya demam,

ia akan memberikan paracetamol

4. Alergi : ibu mengatakan pasien tidak ada alergi obat ataupun makanan

5. Kecelakaan : ibu mengatakan pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

6. Riwayat imunisasi :

No Jenis imunisasi Diberikan / belum

1. BCG Diberikan
2. DPT Diberikan
3. Polio Diberikan
4. Campak Belum diberikan

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan tidak pernah darah tinggi sebelumnya, namun saat

hamil klien ibu harus menjalani operasi karena tensi tinggi. Ibu dan ayah klien
tidak ada riwayat DM, kanker, jantung, asma, dan penyakit menular lainnya.
Orang tua dari ibu klien memiliki riwayat hipertensi. Anak tinggal bersama
ayah ibu dan ketiga saudaranya.
 Keterangan :

Laki- laki Perempuan Pasien

VI. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Keman dirian dan bergaul: Ibu mengatakan, selama sehat anaknya bermain
dengan anak yang sebaya dengannya

2. Motorik Kasar : baik, anak A sudah dapat melakukan kegiatan yang harus
bisa dilakukan seusianya seperti melempar bola tangan ke atas, melompat,
lari

3. Motorik Halus : baik, anak A sudah dapat melakukan kegiatan yang harus
bisa dilakukan sesusianya seperti membuat menara dari 6 kubus

4. Kognitif dan Bahasa : anak A hanya bisa mengucapkan kata perkata seperti
mama dan papa, ibu mengatakan pasien terkadang berbicara tidak jelas
atau susah untuk dimengerti

5. Psikososial : anak A dapat mencuci dan mengeringkan tangan, pasien

belum bisa memakai baju, pasien sudah bisa menggosok gigi dengan
bantuan dan anak Q memiliki banyak teman di dekat lingkungan rumah.

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh klien : Ayah dan Ibu (keluarga)

2. Hubungan dengan anggota keluarga
ibu mengatakan pasien memiliki kedekatan hubungan dengan keluarga dan saling
menyayangi sesama saudaranya.

3. Hubungan dengan teman sebaya

Ibu mengatakan, bahwa An.A memiliki beberapa teman sebaya dan beberapa
teman yang berbeda usia dilingkungan rumahnya dan suka bermain bersama
teman temannya

4. Pembawaan secara umum : ibu mengatakan anaknya aktif dan ceria

5. Lingkungan rumah : Ibu mengatakan keluarga tinggal di komplek perumahan.
 Sumber air untuk keperluan sehari-hari menggunakan air PDAM. Untuk
pengelolaan sampah dirumah, sampah dibuang ditempat pembuangan sampah.

VIII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Ku : Sedang , Kes : Compos Mentis, HR : 100x/i, RR: 30

x/menit (saat pengkajian) , S : 38,5 C

pada saat masuk ke RS pernapsan pada anak adalah 35X/i

2. BB/ TB (cm) : 10kg/75cm

3. Kepala

a. Lingkar kepala : 47 cm

b. Rambut :

Kebersihan : rambut bersih tidak ada ketombe ada kotoran

Warna : rambut tampak hitam tidak berkilau

Tekstur : rambut lembut

Distribusi rambut : distribusi rambut merata

Kuat/mudah tercabut : rambut kuat dan tidak rontok

4. Mata : Mata terlihat cekung

a. Simetris : +/+

b. Sclera : non ikterik

c. Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis

d. Palpebra : palperbra pasien dalam batas normal

e. Pupil : pupil pasien berbentuk bulat dan berukuran 3

f. Reaksi Cahaya : +/+

5. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,bersih, pendengaran baik.

6. Hidung : terpasang NGT pada hidung sebelah kanan sejak tanggal 11

Mei 2022 dan tanggal 28 Mei 2022 terpasang Oksigen simple mask 6 L.
 a. Septum simetris : simetris

b. Sekret : tidak ada sekret

c. Polip : tidak ada

7. Mulut : Kebersihan : bersih

Warna Bibir : tampak pucat

Kelembapan : bibir tampak kering

a. Lidah : bersih

b. Gigi : tidak ada caries, dan gigi bersih karena ibu membantu
menggosok setiap hari

8. Leher
a. Kelenjer Getah Bening : tidak ada

b. Kelenjer Tiroid : tidak ada pembengkakan

c. JVP : tidak ada pembesaran

9. Dada
a. Inspeksi : retraksi intercostal, terlihat menggunakan otot bantu
pernafasan

b. Palpasi : fremitus kanan kiri

c. Perkusi : sonor

10. Jantung
a. Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
b. Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

c. Auskultasi : irama jantung teratur, bising jantung tidak terdengar

11. Paru-paru
a. Inspeksi : datar, terlihat penggunaan otot bantu nafas
b. Palpasi : fremitus (normal) kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : bunyi sonor dikedua lapang paru
 d. Auskultasi : irama teratur, bunyi bronkovesikuler, rhonki basah halus ,
wheezing tidak ada.

12. Abdomen

a. Inspeksi : tidak ada distensi, terdapat benjolan hilang timbul pada pusar
dan sekitaran pusar tidak ada memerah.

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan perut teraba datar

c. Perkusi : tidak ada pembesaran hepar

d. Auskultasi : Bising usus hiperperistaltic yang memiliki frekuensi 37 X/i

13. Punggung : Bentuk : tidak ditemukan kelainan, tidak ada lesi atau luka
14. Ekstremitas :
• Akral hangat
• Terpasang infus di tangan kanan, jenis infus IVFD KaEn 1B 15 tetes / menit,
kolf 3, dan diarea penusukan infus tidak oedem, tidak memerah.
Kekuatan dan tonus otot : 5555 5555
5555 5555

Refleks-refleks : refleks patella +

15. Genitalia : terdapat benjolan hilang timbul pada skrotum kanan, UDT sin +

16. Kulit: Warna putih langsat dan sedikit ada bercak kemarahan samar, kulit
tampak kering CRT < 2 dengan nilai Hb 11,0 g/dL”

IX. Pemeriksaan Pertumbuhan

Usia: 2 tahun 3 bulan
BB : 10 kg
TB : 75 cm
- Status gizi berdasarkan CDC yaitu:
a. Klasifikasi BB berdasarkan usia (BB/U)
= BB Aktual/ BB ideal x 100 %
= 10/13 x 100%= 7,7 % (gizi kurang)
b. Klasifikasi TB berdasarkan usia (TB/U)
 = TB aktual/ TB Ideal x 100%
= 75/90x 100% = 83,3% (gizi baik)
c. Klasifikasi BB/TB
= BB aktual /BB ideal x 100%
= 10/13,5 x 100% = 74% (gizi kurang)
Interpretasi : Gizi An.A kurang

X. Pemeriksaan Psikososial
Pasien akan menangis apabila melihat petugas kesehatan

XI. Pemeriksaan Cairan

a. Intake
Anak minum susu = 8x60 cc
infus = 1000 cc
Total Intake = 1480 cc
b. Output
BAK: 5 x 150cc = 750cc
BAB: 5 x 50cc = 250c
IWL/ 24 jam = IWL sesuai usia x BB = 28 x10 kg = 280 cc
Total Output: 1280 cc
c. Balance cairan
Intake – Output = 1480-1280 = +200cc

XII. Pemeriksaan Spiritual

Pasien sudah bisa untuk berdoa mengikuti orang tua namun masih kurang jelas
XIII. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium : pemeriksaan laboratorium terakhir pada tanggal 25 Mei

2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik

Hemoglobin 11,0 g/dL 12.0-14.0

Kalsium 8,5 mg/dL 8,1-10,4

Elektrolit

Natrium 144 Mmol/L 136-145

Kalium 4,3 Mmol/L 3,5-5,1

Klorida 87 Mmol/L 97-111

Analisa Gas Darah

NA+ 136 Mmol/L 136-145

K+ 3,1 Mmol/L 3,4-4,5

CA++ 0,48 Mmol/L 1,15-1,35

GLU 173 Mg/dL 60-95

LAC 1,6 Mmol/L 0,5-2,2

HCT
15 % 35-51
PH (T)
7,48 mmHg 7,35-7,45
PCO2
46 mmHg 35-48
PO2
92 Mmol/L 83-108
ICO3-
34,3 Mmol/L 18-23
TCO2
35,7 Mmol/L 22-29
Beecf
10,8 Mmol/L
BE
10,0 % -2,0 - +3,0
SO2
98 Mmol/L 95-98
THbc
4,7 oC
Temp
37,0 g/dL 11,7-17,4
THb
9,8
 Analisa Feses
Feses rutin
Makroskopis
Kuning - coklat
Warna
Kuning
Lunak – padat
Konsistensi
Lunak
Negatif
Darah
Negatif
Negatif
Lendir
Negatif
Protein
_
Lemak
_
Karbohidrat
_
Mikroskopis

Leukosit 1-2
/LPB <= 5
Eritrosit 0-1
/LPB <=1
Amuba Negatif
Negatif
Telur cacing Negatif
Negatif
Larva cacing Negatif
Negatif
Sisa pencernaan Positif
Positif
Tes darah samar Negatif
Negatif

2. Eco : pada tanggal 20 Mei dilakukan echo dan didapatkan hasil Situs
Solitus, ASD Secundum 7-8 mm, Cab. Coroner Normal, Efusi
pericardiac -, Good LV dan RV Function, Left Arch

XIV. Kebutuhan Dasar Sehari-Hari

Di Rumah/ sebelum Di Rumah Sakit
Data
N Jenis Kebutuhan sakit
Normal
o
1 Makan Energi: 1125 kkal Makan 3x/hari Diet MC 8x60 cc

Protein: 26 gr Nasi+Sayur+Lauk
Susu 2x/hari
Lemak 44 gr
 Karbohidrat 155 gr

Serat: 16 gr

2 Minum Umur 1- 3 tahun : Anak biasa minum air Minum susu 8x60 cc /
1300 ml/ 5 gelas putih kurang lebih 4 24 jam = 480 cc

gelas perhari
Susu 2x sehari
3 Tidur 12-14 jam jam 21.00/22.00 WIB Selama di RS pasien
(Kemenkes,2018) dan terbangun pagi jam tidur malam pukul
20.00 dan bangun
07.00 dan terkadang
pukul 07.00, kemudian
tidur siang selama 1-2 setelah makan
jam. terkadang pasien tidur
selama ½ - 1 jam.

Pasien tidur siang

selama 1-2 jam

4 Mandi 1-2 x sehari mandi 2 kali/hari yaitu Mandi sehari sekali

pagi dan sore. pada pagi hari saja

5 Eliminasi BAB normal 1-2x BAB 1kali/hari dengan BAB 5x sehari karena
sehari dengan konsistensi padat, warna mencret, dengan
konsistensi padat, kuning kecoklatan, bau konsistensi cair disertai
bau khas, warna khas ampas dengan jumlah
kuning kecoklatan 50cc. jika tidak
BAK 5-6 mencret sehari sekali.
BAK normal 6-7 kali kali/hari.dengan jumlah
dengan jumlah 500- urin 100cc BAK 5-6 kali sehari
600ml/hari, bau dengan jumlah urin 5 x
dalam keadaan 150cc / 24 jam
normal (tidak
mengeluarkan bau
yang kuat dan tidak
memiliki aroma
tertentu)
 6 Bermain Anak aktif bermain Sering bermain Tidak ada
dangan teman sebaya

XIV. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Ibu pasien mengatakan awal masuk RS dengan alasan pasien mengalami sesak
nafas sejak 2 hari yll, dan terasa sesak pada siang saat dibawa ke rumah sakit dengan
pernapasan 35x/i di atas dari batas normal. Ibu juga mengatakan bahwa pasien pada
saat itu mengalami ruam merah pada wajah dan badan 3 hari sebelum masuk ke rumah
sakit. Awal mula berada di wajah, lalu menyebar hingga badan. Pasien juga demam,
demamnya naik turun, tidak menggigil dan tidak disertai kejang. Dari pemeriksaan
labor terdapat CA++ 0.48 mmol/L yang kurang dari batas normal (1.15-1.35), GLU
173mg/dL diatas batas normal (60-95), HTC 15% yang kurang dari batas normal (35-
51), ICO3- 34.3mmol/L di atas dari batas normal (18-23) dan TCO2 35.7 mmol/L
diatas atas normal (22-29).
Pada saat pengkajian yang dilakukan pada tanggal 31 Mei pada pukul 13.00, ibu
mengatakan, pasien mencret sudah 5x pada saat hari pengkajian dengan konsistesi cair
dan jumlah 30cc/BAB. Anak tampak rewel dan mata tampak cekung, cubitan perut
kembali lambat. Anak dikategorikan dengan diare sedang. Ibu mengatakan anaknya,
berganti susu setelah pindah ruangan dari HCU ke ruang akut anak Mual tidak ada, ibu
juga mengatakan badan pasien panas, pada saat diukur suhu pasien 38.5oC, RR 30x/I, N
100x/i Ibu juga mengatakan, pasien masih sesak dan terlihat penggunaan otot bantu
nafas. Terdapat benjolan hilang timbul pada pusar, sekitaran pusar tidak ada
kemerahan. Pasien terpasang NGT, infus dan oksigen simple mask 6 L.
XV. Analisis Data
No. Data Patofisiologi Masalah
1. Ds : Kebocoran cairan ke Pola nafas tidak
ibu mengatakan pasien dalam alveoli – edema efektif
masih terlihat sesak nafas alveolar – sesak nafas –
Do : terlihat penggunaan dispnea – pola nafas
otot bantu nafas tidak efektif
RR : 30x/i

2. Ds : ibu mengatakan pasien Penyesuian makanan – Diare

sudah BAB sebanyak 5 kali peristaltic usus
dengan konsistensi cair meningkat - diare
disertai ampas. Jumlah bab
50cc/BAB.

Do : mata tampak cekung

defekasi lebih dari 3x dalam
24 jam
Bentuk feses cair
Bising usus hiperaktif
3. Ds : - Penyesuian makanan Hipertermi
Do : badan pasien terbaba peristaltic usus
hangat, kulit ada kemerahan meningkat diare –
samar demam - hipertermi
S : 38.5 0C
XVI. Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa SLKI SIKI

Keperawatan

1. Pola nafas tidak Pola napas Manajemen jalan napas

efektif b.d edema Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
alveolar d.d dispnea keperawatan selama 1x3 jam
• Monitor pola napas
diharapkan inspirasi dan atau
• Monitor bunyi napas
ekspirasi yang memberikan
• Monitor sputum
ventilasi adekuat membaik
dengan kriteria hasil : 2. Terapeutik

• Disspnea menurun (5) • Pertahankan

kepatenan jalan
• Penggunaan otot bantu
napas
napas menurun (5)
• Posisikan semi-
• Pemanjangan fase
fowler
ekspirasi menurun (5)
• h. Berikan oksigen
• Frekuensinapas
membaik

• (5)

• m. Kedalaman napas
membaik

2. Diare b.d situasional Eliminasi Fekal Membaik Manajemen Diare

d.d defekasi lebih (L.04033) (I.03101)
dari 3x sehari
• Kontrol pengeluaran
dengan bentuk feses
feses meningkat
cair
• Urgensi menurun
• Nyeri abdomen
menurun
• Kram abdomen
menurun
• Konsistensi feses
membaik
• Frekuensi defekasi
• Identifikasi penyebab
diare
• Identifikasi riwayat
pemberian makanan
• Identifikasi gejala
invaginasi
• Monitor warna,
volume, frekwensi,
dan konsistensi tinja
• Monitor tanda dan
 membaik
• Peristaltik usus
membaik
3. Hipertermia b.d Tujuan : setelah dilakukan
dehidrasi d.d akral tindakan keperawatan suhu
teraba hangat dalam rentang normal.
Kriteria hasil:
a) Suhu tubuh dalam rentang
normal
b) Nadi dan respirasi dalam
rentang normal
c) Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak pusing
gejala hipovolemia
• Monitor iritasi dan
ulserasi kulit di
daerah perianal
• Monitor jumlah
pengeluaran diare
• Berikan asupan
cairan oral, misalnya
larutan gula garam,
oralit, atau pedialit
• Pasang jalur kanulasi
intravena (infus)
• Berikan cairan
intravena jika perlu
• Kolaborasi
pemberian obat
pengeras feses
seperti atapulgit
1. Kompres hangat
2. Observasi
a. Identifikasi penyebab
hipertermia (mis.
Dehidrasi, terpapar
lingkungan panas,
penggunaan incubator)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar
elektrolit
d. Monitor haluaran urine
e. Monitor komplikasi
akibat hipertermia
3. Terapiutik
a. Sediakan lingkungan
 yang dingin
b. Longgarkan atau
lepaskan pakaian
c. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
d. Berikan cairan oral
e. Ganti linen setiap hari
atau lebih sering jika
mengalami
hiperhidosis (Keringat
berlebihan).
f. Lakukan pendinginan
eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau
kompres dingin pada
dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
g. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
h. Berikan oksigen, jika
perlu
4. Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
5. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
XVII. Catatan Perkembangan

Diagnosa Paraf
Implementasi Evaluasi
Perawat
1. Pola nafas tidak • Memonitor Vital Sign S: ibu mengatakan, pasien
efektif b.d edema (Selasa, 31 Mei 2022, jam terlihat sesak
alveolar d.d 11.00 WIB) dengan hasil O : Pasien tampak
dispnea S : 38,5 0C menggunakan otot bantu
N : 100 x/i nafas/ retraksi intercosta RR
(Selasa, 31 Mei P : 30x/1 : 30x/i
2022) • Beri posisi nyaman semi A : masalah pola nafas tidak
fowler (Selasa, 31 Mei efektif belum teratasi
2022, jam 13.00 WIB) P : Lanjutkan intervensi :
dengan hasil pasien 1. Memonitor Vital Sign
merasa lebih nyaman dn 2. Berikan oksigen simple
bisa beristirahat mask 6 L
• Memberikan oksigen 3. berikan posisi nyaman
simple mask 6 L semi fowler
(Selasa, 31 Mei 2022 jam
13.30 WIB) dengan hasil
pasien masih tampak
menggunakan otot bantu
nafas/retraksi intercostal.

2.Diare b.d • Memonitor defekasi S : ibu mengatakan pasien

situasional d.d pasien
defekasi lebih dari (Selasa, 31 Mei 2022 jam
3x sehari dengan 08.00-14.15) dengan hasil
bentuk feses cair BAB cair dengan warna
kuning frekuensi 5x sehari
dengan banyak feses 50
(Selasa, 31 Mei cc.
2022) • Memonitor intake output
(Selasa, 31 Mei 2022 jam
08.00-14.15) dengan hasil
balance cairan
I : Anak minum susu =
sudah mencret sebanyak 5x
dalam sehari
O : pasien tampak lemah,
bising usus hiperaktif,
bentuk feses cair.
A : masalah diare belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
1. monitor TTV
2. Monitor defekasi pasien
3. Memonitor intake output
4. Berikan oraltil
 8x60 cc, infus KAEN 1B
= 1000 cc
Total Intake = 1480 cc
a. Output
BAK: 5 x 150cc =
750cc
BAB: 5 x 50cc =
250c
IWL/ 24 jam = IWL sesuai
usia x BB = 28 x10 kg = 280 cc
Total Output: 1280 cc
b. Balance cairan
Intake – Output = 1480-
1280 = +200cc
• Memonitor bising usus
(Selasa, 31 Mei 2022 jam
08.00-14.15)
Bising usus hiperaktif
• Menganjurkan ibu untuk
melihat adanya muntah
(Selasa, 31 Mei 2022 jam
08.00-14.15)
Tidak ada muntah
• Memberikan oralit
(Selasa, 31 Mei 2022 jam
11.00)
3. Hipertermia b.d • Memonitor vital sign S : -
dehidrasi d.d akral (Selasa, 31 Mei 2022 jam O : akral teraba hangat, T :
teraba hangat 16.00 WIB) dengan hasil 38.5o C, terdapat kemerahan
S : 38.5 0C pudar di kulit
N : 100x/i A : masalah hipertermia
(Selasa, 31 Mei P ; 30 x/i belum teratasi
2022) • Memonitor i/o cairan P : lanjutkan intervensi :
(Selasa, 31 Mei 2022 jam 1. memonitot TTV
15.20 WIB) 2. Memonitor intake output
• Menganjurkan untuk 3. kompres hangat
4. kolaborasi pemberian obat
 kompres hangat(Selasa,
31 Mei 2022 jam 18.00
WIB)
• Memberikan terapi
medikasi (Selasa, 31 Mei
2022)

1. Pola nafas tidak • Memonitor Vital Sign S: ibu mengatakan, pasien

efektif b.d edema (Rabu, 01 Juni 2022 jam terlihat sesak
alveolar d.d 16.00 WIB) dengan hasil O : Pasien tampak
dispnea S : 38,0 0C menggunakan otot bantu
N : 99 x/i nafas/ retraksi intercosta. RR
P : 25 x/i : 25x/i
(Rabu, 01 Juni • Beri posisi nyaman semi A : masalah pola nafas tidak
2022) fowler (Rabu, 01 Juni efektif belum teratasi
2022 jam 15.15 WIB) P : Lanjutkan intervensi :
• Memberikan oksigen 1. Memonitor Vital Sign
nasal kanul 5 L (Rabu, 01 2. Berikan oksigen nasal
Juni 2022 jam 17.00 kanul 5 L
WIB) 3. berikan posisi nyaman

2. Diare b.d • Memonitor defekasi S : ibu mengatakan pasien

situasional d.d pasien sudah mencret sebanyak
defekasi lebih dari (Rabu, 01 Juni 2022) jam 5x dalam sehari BAB
3x sehari dengan 14.30-21.00) dengan hasil lunak dengan warna
bentuk feses cair BAB lunak dengan warna kuning frekuensi 5x sehari
kuning frekuensi 5x sehari dengan banyak feses 50
(Rabu, 01 Juni dengan banyak feses 50 cc.
2022) cc. O : pasien tampak lemah,
 • Memonitor intake output bising usus hiperaktif,
(Rabu, 01 Juni 2022) jam bentuk feses cair.
14.30-21.00) dengan hasil A : masalah diare belum
balance cairan teratasi
I : Anak minum susu = P : Lanjutkan intervensi :
8x60 cc, infus KAEN 1B 1. monitor TTV
= 1000 cc 2. Monitor defekasi pasien

Total Intake = 1480 cc 3. Memonitor intake output

a. Output 4. Berikan oralti

BAK: 5 x 100cc =
500cc
BAB: 5 x 50cc =
250c
IWL/ 24 jam = IWL sesuai
usia x BB = 28 x10 kg = 280 cc
Total Output: 1030 cc
b. Balance cairan
Intake – Output = 1480-
1030 = +450
• Memonitor bising usus
(Rabu, 01 Juni 2022) jam
14.30-21.00)
Bising usus hiperaktif
• Menganjurkan ibu untuk
melihat adanya muntah
(Rabu, 01 Juni 2022) jam
14.30-21.00)
Tidak ada muntah
• Memberikan oralit
(Rabu, 01 Juni 2022) jam
14.30-21.00)
3. Hipertermia b.d • Memonitor i/o cairan S:-
dehidrasi d.d akral • (Rabu, 01 Juni 2022) jam O : akral teraba hangat, T :
teraba hangat 14.30-21.00) dengan hasil 38,0oC, terdapat kemerahan
balance cairan pudar di kulit
I : Anak minum susu = A : masalah hipertermia
(Rabu, 01 Juni 8x60 cc, infus KAEN 1B teratasi sebagian
2022) = 1000 cc P : lanjutkan intervensi :

Total Intake = 1480 cc 1. memonitot TTV

a. Output 2. Memonitor intake output

BAK: 5 x 100cc = 3. kompres hangat

500cc
BAB: 5 x 50cc =
250c
IWL/ 24 jam = IWL sesuai
usia x BB = 28 x10 kg = 280 cc
Total Output: 1030 cc
b. Balance cairan
Intake – Output = 1480-
1030 = +450
• Menganjurkan untuk
kompres hangat (Rabu, 01
Juni 2022) jam 14.30-
21.00)
• Memonitor vital sign
• (Rabu, 01 Juni 2022 jam
16.00 WIB) dengan hasil
S : 38,0 0C
N :99 x/i
P : 25x/i

1. Pola nafas tidak • Memonitor Vital Sign S: ibu mengatakan, sesak

efektif b.d edema (Kamis, 03 Juni 2022) pasien sudah mulai
alveolar d.d dengan hasil berkurang
dispnea S : 36,7 0C O : masih tampak
N :101 x/i menggunakan otot bantu
(Kamis, 03 Juni P : 23x/i nafas. RR : 23x/i
2022) • Beri posisi nyaman A : masalah pola nafas
(Kamis, 03 Juni 2022) sudah teratasi sebagian
15.15 WIB) P : Lanjutkan intervensi :
Memberikan oksigen 1. Memonitor Vital Sign
binasal 3 L (Kamis, 03 2. Berikan oksigen binasal
Juni 2022) 15.15 WIB) 3L
3. berikan posisi nyaman
2. Diare b.d • Memonitor defekasi S : ibu mengatakan pasien
situasional d.d pasien sudah mencret sebanyak
defekasi lebih (Kamis, 03 Juni 2022) 3x dalam sehari lunak
dari 3x sehari jam14.15 – 21.00 disertai ampas dengan
dengan bentuk dengan hasil BAB lunak banyak feses 40 cc.
feses cair disertai ampas dengan O : pasien tampak lemah,
frekuensi 3x sehari dengan bising usus hiperaktif, bentuk
(Kamis, 03 Juni banyak feses 40 cc. feses cair.
2022) • Memonitor intake output A : masalah diare belum
(Kamis, 03 Juni 2022) teratasi
jam14.15 – 21.00 dengan P : Lanjutkan intervensi :
hasil balance cairan 1. monitor TTV
Anak minum susu = 8x60 2. Monitor defekasi pasien
cc, infus KAEN 1B = 3. Memonitor intake output
1000 cc 4. Berikan oraltil

Total Intake = 1480 cc

a. Output
BAK: 5 x 200cc =
1000cc
BAB: 3x40 = 120c
IWL/ 24 jam = IWL
sesuai usia x BB = 28
x10 kg = 280 cc
Total Output: 1400 cc
b. Balance cairan
Intake – Output = 1480-
1400 = +80
• Memonitor bising usus
(Kamis, 03 Juni 2022)
jam14.15 – 21.00
 Bising usus hiperaktif
• Menganjurkan ibu untuk
melihat adanya muntah
(Kamis, 03 Juni 2022)
jam14.15 – 21.00 Tidak
ada muntah
• Memberikan oralit
(Kamis, 03 Juni 2022)
jam14.15 – 21.00

3. Hipertermia b.d • Memonitor intake output S:-

dehidrasi d.d akral (Kamis, 03 Juni 2022) O : akral tidak teraba
teraba hangat jam14.15 – 21.00 dengan hangat, T : 36,7oC, masih
hasil balance cairan terdapat kemerahan pudar di
(Kamis, 03 Juni I : 8x50cc = 400cc kulit
2022) IVFD : Kaen IB 1000cc A : masalah hipertermia
O : 50 cc + urin +450 cc sudah teratasi
Balance : +900 P : intervensi tidak lanjut
• Memonitor vital sign
• Memonitor vital sign
(Rabu, 01 Juni 2022 jam
16.00 WIB) dengan hasil
S : 36,7 0C
N :101 x/i
P : 23x/i
WOC KASUS AN.A

An. A

ARSD Penyesuian makanan

peristaltic usus meningkat

Kebocoran cairan ke dalam alveoli diare dehidrasi

edema alveolar

sesak nafas
peningkatan suhu tubuh
dispnea

pola nafas tidak efektif Hipertermi