Format Asuhan Keperawatan pada Anak

Nama Mahasiswa : Intan Putri Andriani

NBP : 2241312039

Tempat Praktek : Rawat Inap Kronik Anak

Tanggal Pengkajian : 19 November 2022

Tanggal klien masuk : 12 November 2022

No. RM : 01.11.82.14

I. IDENTITAS DATA

Nama Anak : An. R BB/TB : 12 kg/99 cm

TTL/ Usia : Pasaman Barat, 31 Oktober 2017 / 5 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan Anak : Belum Sekolah

Anak ke :4

Nama Ibu : Desmanita

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Katiagan, Kinali, Pasaman Barat

Diagnosis Medis : Retinoblastoma on kemoterapi + Susp. Demam non neutropenia

II.Keluhan Utama
Klien masuk melalui PBM IGD RSUP DR.M DJAMIL pada tanggal 12 November
2022 Pukul 19.52 WIB dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu dengan suhu
400C. Sudah dilakukan terapi IVFD Kaen 1B 1200 cc/hari, Paracetamol infus 4 x 120
mg, Cefotaxime 2 x 600 mg.
 III.Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1.

Pemeriksaan Prenatal (PNC)

a. Riwayat gestasi : G4P4A0

b. Jumlah kunjungan : 3 kali
c. Pendidikan Kesehatan yang didapat : Gizi yang baik pada saat hamil
d. HPHT :-

e. Kenaikan BB saat hamil : 20 kg

f. Komplikasi hamil : tidak ada
g. Komplikasi obat : tidak ada
h. Obat-obat yang didapat : Tablet tambah darah
i. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
j. Golongan darah ibu :

k. Kehamilan direncanakan/ tidak :

2. Riwayat Persalinan (Intranatal)
a. BBL/PBL : 3400 gr/ 51 cm

b. Usia gestasi saat hamil : 34 minggu

c. Tempat persalinan : Klinik
d. Penolong persalinan : Dokter
e. Jenis persalinan : Pervaginam
f. Komplikasi persalinan : -
3. Riwayat Post Natal
a. Usaha nafas : Tanpa bantuan
b. Apgar Score : 8/9
c. Kebutuhan resusitasi: -
d. Adanya trauma lahir : -
e. Keluarnya urin :
f. Prosedur yang dilakukan :

IV. Riwayat Kesehatan Saat ini

- Di ruang rawat inap anak kronik 4, tanggal 13-14 november 2022 anak mendapatkan
 terapi IVFD Kaen 1B 16 tpm dan ML 1000 Kkal dengan injeksi ceftriaxone 2 x 600 (IV),
Paracetamol 4 x 150 g (Po) . tanggal 15 november 2022 anak mendapatkan therapy terapi
IVFD Kaen 1B 16 tpm dan ML 1000 Kkal dengan injeksi ceftriaxone 2 x 600 (IV),
Paracetamol 4 x 150 g (Po), fentolin 2 x 30 g (IV). Pada tanggal 16-17 November 2022
dilakukan terapy MC 6 x 200 /NGT, IVFD Kaen 1B dengan kecepatan 7 tpm, dengan
pengobatan KSR 3 x 300 mf (PO), ceftriaxone 3 x 600 mg (IV), koreksi kalium 9 cc kcl+
Nacl 0,9% 45 cc = 54/3 jam = 18 k/jam, koreksi natrium 145 cc Nacl 3 % habis dalam 6
jam = 8 tpm makro. Tanggal 18 November 2022 koreksi Nacl 3% 144cc dalam 6 jam =
24cc/jam = 8 tpm, dengan pengobatan KSR 3 x 600 mg (PO), Pct 4 x 150 mg (PO).
- Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 November 2022 pukul 13.00 WIB ibu
pasien mengatakan saat ini anak demam dengan suhu 38,7 0C dan anak tampak menggigil
dan demam turun naik, anak tampak gelisah, Ektremitas bawah anak lemah sejak dirawat
di rumah sakit, akral teraba hangat, kulit tampak kemerahan, warna bibir pucat dan
kering. Nafsu makan anak menurun dari biasanya. Anak hanya makan 2-3 sendok, BB =
12 Kg anak mengalami penurunan berat badan 3 kg dalam jangka waktu 1 bulan terakhir
dengan BB/U 64,6 %. Saat ini anak tampak pucat dan lemah sehingga hanya berbaring di
tempat tidur. Ibu mengatakan saat ini anak mengalami gangguan penglihatan sebelah
kanan dan sulit untuk beraktivitas. Bola mata kanan anak sudah tidak terlihat dan tampak
memerah. Anak lebih banyak diam karena keterbatasan pandangan KU : sedang, HR : 92
x/I, RR : 22 x/i. Tranfusi Prc 1 unit. Hb 7,6 g/dl
V. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang diderita sebelumnya: anak tidak ada menderita penyakit apapun
sebelumnya

2. Pernah dirawat di RS : Pernah

3. Obat-obatan yang pernah digunakan : Ibu pasien mengatakan obat-obat yang

digunakan hanya saat perawatan di rumah sakit

4. Alergi : anak tidak ada memiliki riwayat alergi

5. Kecelakaan : anak tidak ada memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya

6. Riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ket : : ibu pasien : pasien

: ayah pasien : kakak pasien

VII.Riwayat Tumbuh Kembang

1. Kemandirian dan bergaul : anak sudah bisa bergaul dengan temannya

2. Motorik Kasar : berdiri 1 kaki 5 detik, berdiri 1 kaki 4 detik, berdiri 1 kaki (tidak
dapat dikaji karena kaki anak sedang lemah)

3. Motorik Halus : memilih garis yang lebih panjang, mencontoh, menggambar orang 2
bagian

4. Kognitif dan Bahasa : Mengetahui 2 kata sifat, mengartikan 5 kata, menyebut 4

warna

VIII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh klien :Orang tua klien

2.Hubungan dengan anggota keluarga : Baik

3. Hubungan dengan teman sebaya: Baik

4. Pembawaan secara umum : Aktif, semenjak sakit anak kurang berinteraksi dan
lebih banyak diam

5. Lingkungan rumah : ibu mengatakan rumah tempat tinggal lingkungannya cukup

bersih, didalam rumah pencahayaan cukup, jendela selalu dibuka setiap pagi,
pembuangan sampah dengan dikumpulkan kemudian di bakar
IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sedang

 Kesadaran : E4V1M5 (Delirium)

2. TB/ BB (cm) : 99 cm/ 12 kg

3. Kepala
a. Lingkar kepala :

b. Rambut :

Kebersihan : rambut terlihat bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Warna : hitam

Tekstur : rambut halus

Distribusi rambut :rambut pendek dan sebaran rambut merata

Kuat/mudah tercabut :rambut kuat dan tidak mudah dicabut

4. Mata :
a. Simetris : bola mata sebelah kanan sudah tidak tampak dan tampak

memerah

b. Sclera : sklera mata sebelah kiri tidak ikterik.

c. Konjungtiva : konjungtiva sebelah kiri tidak anemis

d. Palpebra. : tidak ada edema palpebra

e. Pupil : Ukuran pupil mata sebelah kiri 5 mm Bentuk : bulat

f. Reaksi Cahaya : ada

5. Telinga :
a. Simetris : Simetris kiri dan kanan

b. Serumen : tidak ada kelainan

c. Pendengaran : baik

6. Hidung :

a. Septum simetris : simetris

b. Sekret : tidak ada

 c. Polip : tidak ada

: Ictus cordis tidak terlihat

: Ictus cordis teraba di LMCS RIC V

: Batas atas RIC II, batas kanan linea sternalis dextra, batas kiri 1
jari medial LMC RIC V

: Bunyi jantung I -II regular, murmur tidak terdengar

7. Mulut

a. Kebersihan : mulut tampak sedikit kotor

b. Warna Bibir : pucat

c. Kelembapan : kering

d. Lidah : lidah bersih, warna merah muda, pucat

e. Gigi : lengkap

8. Leher
 a. Kelenjer Getah Bening : tidak ada pembesaran kgb

b. Kelenjer Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

c. JVP : tidak ada peningkatan JVP

9. Dada

a. Inspeksi : Simetris kiri = kanan

b. Palpasi : Tidak ada pembengkakan, fremitus kiri dan kanan sama

10. Jantung

a. Inspeksi

b. Palpasi

c. Perkusi

c. Auskultasi

11. Paru-paru
a. Inspeksi : Normochest. Tidak tampak retraksi. RR 38x/i

b. Palpasi. : Fremitus kanan sama dengan kiri

c. Perkusi : Sonor dikedua lapang paru

d. Auskultasi : Suara nafas brokovesikuler, tidak terdengar ronkhi dan wheezing

12. Abdomen
 a. Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen
b. Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba

c. Perkusi : Timpani

d. Auskultasi : Bising usus (+) normal

13. Punggung : Bentuk : normal

14. Ekstremitas :

Kekuatan dan tonus otot : 5555 5555

4444 4444
Refleks-refleks : Normal

a. Atas : Kuat

b. Bawah : Agak lemah

15. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

16. Kulit:

Warna : Pucat Tugor: kering Integritas : Elastisitas :

17. Pemeriksaan neurologis: tidak ada penyakit yang berkaitan dengan sistem saraf

X. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN

- STATUS GIZI

Nama anak : R

Usia : 5 tahun

BB : 12 kg

TB : 99 cm

BB/U = x 100% = x 100% = 64,6%

TB/U = x 100% = x 100% = 90,82%

BB/TB = x 100% = x 100% = 80%

Kesimpulan : gizi anak kurang

XI. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL
Menurut teori Erikson tahap perkembangan psikososial anak pada usia 5 tahun
adalah tahap Industri vs Inferioritas. Tahap psikososial ini berawal dari sekitar usia 5
tahun hingga 11 tahun. Melalui interaksi sosial, anak mulai mengembangkan rasa
bangga pada prestasi dan kemampuan mereka. Anak-anak yang didorong dan dipuji
oleh orangtua dan guru, merasa berkompetensi dan kepercayaan pada keterampilan
yang dimilikinya. Sebaliknya, mereka yang sedikit atau tidak mendapat dorongan
dari orangtua, guru, atau teman sebaya akan meragukan kemampuan mereka
sendiri.Anak yang berhasil menemukan keseimbangan pada tahap perkembangan
psikososial ini akan memiliki kompetensi. Mereka merasa yakin akan kemampuan
mereka untuk menangani tugas-tugas yang diberikan

XII. PEMERIKSAAN

Intake cairan : minum 750 cc/ hari + infus 1500cc/hari

Output cairan : urine 650 cc/hari

XIII. PEMERIKSAAN SPIRITUAL

Saat ini anak sudah bisa belajar beribadah sholat dengan mengikuti gerakan sholat
saudaranya dan juga anak sudah bisa menghafal bacaan surat surat pendek.

XIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : Pemeriksaan tgl 18 November 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 7,6 g/dL 10.2-15.2
Hematokrit 21 % 35.0- 49.0
Trombosit 57 150-450
Eritrosit 2,49 ml 4.00-5.20
RDW-CV 16,2 % 11.5-14.5
Basofil 0.00 % 0-2
Eosinofil 0.00 % 1-4
Neutrofil segmen 81 % 29.0-65.0
 Limfosit 11 % 29-65
Total Protein 5.4 g/dl 6.6-8.7
Albumin 3.0 g/dl 3.8-5.0
SGOT 74 U/L <38
ELEKTROLIT

Natrium 125 mmol/L 136-145

Klorida 84 mmol/L 97-111
URIN LENGKAP
Warna Kuning Kuning-coklat
Kekeruhan Positif Negative
Leukosit 20-25 /LPB <5
Eritrosit 0-1 /LPB <=1
Silinder Negative /LLPK Negative
pH 6.0 4.6-8.0
Protein Positif (+1) Negative

2. Rontgen :

MRI 25.10.2022
Hasil MRA Kontras adalah:

Terpasang VP shunt dengan ujung distal di thalamus kanan

Bulbus okuli kanan terlihat kecil dan regular. Tampak massa intrabulbar kanan batas
tak tegas tepi lobulated melibatkan area retrobulbar intraconal yang menyangat pasca
kontras ukuran 2.8 x 1.4 x 1.9 cm
Tampak multiple nodul subependymal ventrikel lateral bilateral disertai penebalan
ireguler dural yang menyangat pasca pemberian kontras
Bulbus okuli kiri kesan baik
Sistem ventrikel melebar. Tak tampak deviasi struktur midline
Sulci serebri tak menyempit
Basal ganglia, kapsula interna dan thalamus baik
Infratentorial pons, cerebelium dan kedua CPA baik
Kesimpulan:
- Retinoblastoma kanan dengan dural dan subependymal metastasis
- Ventrikulomegali
- Terpasang VP shunt dengan ujung distal di thalamus kanan

CT Scan Orbitha 19.11.2021

Pemeriksaan CT Scan orbitha tanpa kontras IV dengan hasil:
Tampak penebalan daerah retinal oculi kanan disertai klasifikasi disertai penebalan
nervus optikus kanan dan massa di daerah supra sella berukuran 2.4x2.9x2 cm
Bulbus oculi kiri baik
Otot-otot bola mata dan n.optikus baik
Dinding orbita intak tak tampak destruksi
Foramen n. optikus baik
Sinus etmoid dan maksilaris baik
Kesimpulan:
Retinoblastoma kanan dengan perluasan ke supra sella

Thoraks AP 24.01.2022

Pemeriksaan radiografi Toraks Proyeksi AP

Trakea ditengah
Mediastinum superior tidak melebar. Aorta baik
Jantung posisi baik. Ukuran kesan tidak membesar.
Kedua hilus tidak menebal/melebar
Tampak infiltrate di perihilar dan pericardial paru kanan
Diafragma kanan dan kiri licin
Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip
Kesimpulan : Bronkopneumonia kanan

3. Lain-lain :-
 XV. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI
Di Rumah/ sebelum Di Rumah Sakit
No Jenis Kebutuhan sakit

1 Makan Makanan Biasa Makanan Cair 6 x 200 cc /

(Nasi+lauk+sayur) NGT

2 Minum 4-5 gelas perhari 5-6 gelas perhari

3 Tidur Anak tidur ± 9 jam/hari, tidur Anak tidur ± 7 jam/hari , tidur
pukul 21.00 dan terbangun pukul 22.00 dan terbangun
pukul 06.00 pukul 05.00
Tidur siang (ada) Tidur siang ± 2 jam

4 Mandi Anak mandi 2x/hari (pagi dan Anak mandi 1x/hari

sore) (pagi)

5 Eliminasi BAB 1x/hari dengan BAB (belum ada semenjak

kosistensi lunak, warna dirawat)
coklat kekuningan
BAK dengan frekuensi 500 cc
BAK ± 5-7x/hari dengan warna kuning jernih (anak
warna kuning jernih terpasang kateter)

6 Bermain Anak biasa bermain dengan Anak tidak banyak bermain

teman sebaya disekitar karena tubuhnya lemah dan
lingkungan rumah menggigil

XVI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 12 November 2022 jam 19.52 dengan keluhan
demam tinggi sejak 1 hari yang lalu dengan suhu 400C, demam terus menerus tidak
disertai menggigil dan kejang. Nafsu makan klien turun sejak 1 hari yang lalu klien
menghabiskan 1 porsi makan, sejak 1 hari yang lalu klien hanya mau makan 2-3
sendok. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 19 November 2022 pukul 13.00,
Ibu pasien mengatakan anak sudah menderita retinoblastoma sejak 1 tahun yang lalu
dan rutin menjalani kemoterapi. Bola mata anak sebelah kanan sudah tidak terlihat dan
tampak memerah. Saat ini anak demam dengan suhu 38,70C dan anak tampak
menggigil dan demam turun naik, anak tampak gelisah, Ektremitas bawah anak lemah
 sejak dirawat di rumah sakit, akral teraba hangat, kulit tampak kemerahan. Nafsu
makan anak menurun dari biasanya. Anak hanya makan 2-3 sendok, BB = 12 Kg anak
mengalami penurunan berat badan 3 kg dalam jangka waktu 1 bulan terakhir dengan
BB/U 64,6 %. Saat ini anak tampak pucat dan lemah sehingga hanya berbaring di
tempat tidur. Ibu mengatakan saat ini anak mengalami gangguan penglihatan sebelah
kanan dan sulit untuk beraktivitas. Bola mata kanan anak sudah tidak terlihat dan
tampak memerah. Anak lebih banyak diam karena keterbatasan pandangan HR : 92 x/i

RR : 22 x/i

S : 38.6OC

Status Gizi

Usia : 5 tahun
BB : 12 kg
TB : 99 cm
BB/U = x 100% = x 100% = 64,6%
TB/U = x 100% = x 100% = 90,82%
BB/TB = x 100% = x 100% = 80%
Kesimpulan : gizi anak kurang

XVII. ANALISIS DATA (minimal 3 masalah keperawatan)

No Data Patofisiologi Masalah

1.DS: Retinoblastoma Termogulasi

- Ibu mengatakan anak
masih demam tinggi Hematopoiesis terganggu
dan demam turun naik
DO : Produksi sel darah
- Akral teraba hangat merah terganggu
- Anak tampak
menggigil Anemia
- Anak terlihat lemah,
lesu Pucat, lemah, lesu
- Anak tampak gelisah
- Anak terlihat pucat Suplai 02 ke jaringan menurun
- Warna kulit tampak
kemerahan Termogulasi

- warna bibir pucat dan

kering
- TTV
HR : 92 x/i
RR : 22 x/i
S : 38.6OC
2 DS: sel abnormal dalam tubuh Defisit Nutrisi
- Ibu mengatakan
Nafsu makan anak menyebar keseluruh tubuh
masih menurun dari termasuk lambung
biasanya.
DO : peradangan pada mukosa
- anak tampak pucat lambung
dan lemah
- Anak hanya makan erosi dinding lambung
2-3 sendok
- BB = 12 Kg anak Nafsu makan menurun
mengalami
 penurunan berat Defisit Nutrisi
badan 4 kg dalam
jangka waktu 1
bulan terakhir
dengan BB/U 64,6
%,
- membran mukosa
pucat.
- MC 200 CC

3. DS : Retinoblastoma Resiko Cidera

- Ibu mengatakan saat
ini anak mengalami Endofitik
gangguan penglihatan
sebelah kanan dan sulit Tumor tumbuh kedalam
untuk beraktivitas vitreous
DO :
- Bola mata kanan anak Tumor mencapai area macular
sudah tidak terlihat dan
tampak memerah Strabismus
- Anak lebih banyak
diam karena Ketidakmampuan untuk fiksasi
keterbatasan
pandangan Penurunan lapang pandang
- Ku : sedang
- TTV Gangguan persepsi sensori
HR : 92 x/i peng ihatan
RR : 22 x/i
S : 38.6OC Resiko cidera
4. DS : Retinoblastoma Gangguan Tumbuh
- Ibu mengatakan Kembang
sebelum sakit anak Eksofiatik
sudah bisa berjalan dan
berlari namun sejak Tumor keluar lapisan retina/sub
mata penurunan retina
penglihatan anak
sulit berjalan Pembatasan aktivitas
DO :
- Anak saat ini belum Proses sosialisasi terganggu
dapat berbicara
dengan lancar Gangguan Tumbuh Kembang
- Anak lebih banyak
diam dan berbaring
- Anak tampak lesu
- TTV
HR : 92 x/i
RR : 22 x/i
S : 38.6OC

XVIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS (3S)

1) Termogulasi
2) Defisit Nutrisi
3) Resiko Cidera
4) Gangguan Tumbuh Kembang
 XIX. ASUHAN KEPERAWATAN
No SDKI SLKI
1. Termogulasi Tidak Luaran Utama :
Efektif b.d Proses Setelah diberikan asuhan 3x24
Penyakit
jam diharapkan Termoregulasi
membaik dengan
Kriteria Hasil :
- Kulit merah menurun (5)
- Pucat menurun (5)
- Suhu tubuh membaik (5)
- Suhu kulit membaik (5)
- Pengisian kapiler membaik
(5)
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24
SIKI
Edukasi Termoregulasi
(I.12457)
1. Observasi
! Identifikasi kesiapan
dan kemampuan
2. menerima informasi
Terapeutik
! Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
! Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
! Berikan kesempatan
untuk bertanya
3. Edukasi
! Ajarkan kompres
hangat jika demam
! Ajarkan cara
pengukuran suhu
! Anjurkan penggunaan
pakaian yang dapat
menyerap keringat
! Anjurkan tetap
memandikan pasien,
jika mungkin
! Anjurkan pemberian
antipiretik sesuai
indikasi
! Anjurkan banyak
minum
! Anjurkan menciptakan
lingkungan yang aman
dan nyaman
! Anjurkan penggunaan
pakaian yang longgar
! Anjurkan melakukan
pemeriksaan darah
jika demam > 3hari
-
Manajemen Nutrisi (I. 03119)
jam, maka status nutrisi 1. Observasi
terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
- Porsi makan
yang dihabiskan
- Berat badan atau imt
- Frekuensi makan
- Nafsu makan
- Perasaan cepat kenyang
2. Terapeutik
3. Edukasi
4. Kolaborasi
! Identifikasi status
nutrisi
! Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
! Identifikasi makanan
yang disukai
! Identifikasi
kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
! Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
! Monitor asupan
makanan
! Monitor berat badan
! Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
! Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika
perlu
! Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
! Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
! Berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
! Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
! Berikan suplemen
makanan, jika perlu
! Hentikan pemberian
makan melalui selang
nasigastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi
! Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
! Ajarkan diet yang
diprogramkan
! Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
 makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik),
jika perlu
! Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

3. Resiko Cidera Luaran Utama : Intervensi Utama :

Setelah diberikan asuhan 3x24
jam diharapkan tingkat cidera Observasi :
menurun dengan
- Identifikasi area
Kriteria Hasil :
-
Toleransi aktivitas
meningkat (5)
- Nafsu makan meningkat - Identifikasi obat yang
(5)
- Kejadian cidera menurun
(5)
- Gangguan kognitif
menurun (5)
- Pola istirahat/tidur
membaik (5)
Pencegahan Cidera
lingkungan yang
berpotensi menyebabkan
cidera
berpotensi menyebabkan
cidera
Terapeutik :
- Sediakan pencahayaan
yang memadai
- Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan
lingkungan ruang rawat
- Pertahankan posisi tempat
tidur di posisi terendah
saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur
atau kursi roda dalam
kondisi terkunci
- Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai dengan
kebijakan fasilitas
pelayanan kesehatan
- Diskusikan mengenai
latihan dan terapi fisik
 yang diperlukan
- Diskusikan bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi pasien
- Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien
Edukasi :
- Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke
pasien dan keluarga
- Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
sebelum berdiri
4. Gangguan Tumbuh Luaran Utama : Intervensi Utama :
Kembang Setelah diberikan asuhan 3x24 Perawatan Perkembangan
jam diharapkan Status Observasi :
Perkembangan membaik
- Identifikasi pencapaian
dengan
Kriteria Hasil : tugas perkembangan anak
Terapeutik :
- Keterampilan /perilaku
- Minimalkan nyeri
sesuai usia meningkat (5)
- Kemampuan melakukan - Minimalkan kebisingan
perawatan diri (5) ruangan
- Respon sosial meningkat - Motivasi anak berinteraksi
(5) dengan anak lain
- Pola tidur membaik (5) - Sediakan aktivitas yang
memotivasi anak
berinteraksi dengan anak
lainnya
- Pertahankan kenyamanan
anak
- Fasilitasi anak melatih
keterampilan pemenuhan
kebutuhan secara mandiri
(mis: makan, sikat gigi,
 cuci tangan, dan memakai
baju)
- Bacakan cerita/dongeng
- Bernyanyi bersama anak-
anak lagu yang disukai
Kolaborasi :
- Jelaskan orang tua tentang
milstone perkembangan
anak dan perilaku anak
- Anjurkan orang tua
berinteraksi dengan
anaknya
- Ajarkan anak keterampilan
berinteraksi
 XX. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Dx Perawat

1 Sabtu, 19 - Monitor warna dan suhu S : Ibu klien mengatakan

November tubuh anak masih demam tinggi
2022 - Memberikan cairan O:
intravena - Anak masih teraba
- Monitor haluaran urine
hangat
- Melakukan TTV - Anak tampak
- Longgarkan atau menggigil
lepaskan baju anak - Anak terlihat lemah
- Melakukan kompres dan lesu
hangat - Anak terlihat pucat
- Anjurkan keluarga
- Warna kulit pucat
menggunakan pakaian
- TTV
yang tipis dan menyerap
HR : 92 x/i
keringat untuk anak
RR : 22 x/i
S : 38.6OC
A : Masalah termogulasi
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

- Identifikasi status S:
nutrisi - Ibu pasien
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan mengatakan anak
- Identifikasi makanan tidak nafsu
yang disukai O: makan
- Identifikasi kebutuhan
- kalori dan jenis nutrient - IMT :
Identifikasi perlunya (BB : TB²)
penggunaan selang
(12 ; 99²)
nasogastrik
- Monitor asupan 12,2 (Sangat
makanan
Kurus)
- Monitor berat badan BB : 12 kg
- Monitor hasil
pemeriksaan TB : 99 cm
laboratorium BB/U = x 100% = x
- Sajikan makanan
secara menarik dan 100% = 64,6%
- suhu yang sesuai TB/U = x 100% = x
Berikan makanan 100% =
tinggi kalori dan tinggi
protein 90,82%
- Anjurkan posisi duduk, BB/TB = x 100% =
- jika mampu x 100% = 80%
Ajarkan diet yang gizi anak kurang
diprogramkan
- Menganjurkan makan - Ibu mengatakan
sedikit tapi sering
anak tidak ada
alergi terhadap
- makanan
Makan yang
disukai yaitu
- ayam goreng
Anak terpasang
Ngt
- Mc 200 CC
A : Masalah Defisit
Nutrisi
P : Intervensi di
lanjutkan

- Melakukan TTV S : Ibu mengatakan anak

- Identifikasi area mengalami gangguan
penglihatan sebelah kanan
lingkungan yang
berpotensi menyebabkan dan sulit untuk
cidera beraktivitas
- Sosialisasikan pasien dan O:
keluarga dengan - Bola mata kanan anak
lingkungan ruang rawat
sudah tidak terlihat
- Pertahankan posisi
dan tampak memerah
tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan - Anak lebih banyak
- Pastikan roda tempat diam karena
tidur atau kursi roda keterbatasan
 dalam kondisi terkunci pandangan
- Gunakan pengaman - Anak tampak lemah
tempat tidur sesuai dan lesu
dengan kebijakan - KU : sedang
fasilitas pelayanan
- TTV
kesehatan
- Mendiskusikan mengenai HR : 92 x/i
latihan dan terapi fisik RR : 22 x/i
yang diperlukan oleh si O

anak S:38.6 C
A : Masalah resiko cidera
- Menjelaskan pencegahan
belum teratasi
jatuh ke pasien dan
P: Intervensi dilanjutkan
keluarga si anak

- Monitor TTV S : Ibu mengatakan

- Minimalkan kebisingan sebelum sakit anak sudah
bisa berjalan dan berlari
ruangan
- Motivasi anak namun sejak mata
penurunan penglihatan
berinteraksi dengan
perawat dan anak anak sulit berjalan dan
disekitarnya tidak banyak beraktivitas
- Sediakan aktivitas yang
O:
memotivasi untuk selalu
- Anak saat ini belum
berinteraksi
- Menganjurkan orang tua dapat berbicara
dengan lancar
untuk selalu berinteraksi
dengan anaknya dan - Anak lebih banyak
memotivasi si anak diam dan berbaring
- Ajarkan anak
- Nafsu makan anak
keterampilan berinteraksi menurun dan hanya
makan 3-4 sendok
- Anak tampak lesu
- TTV
HR : 92 x/i
RR : 22 x/i
S : 38.6OC
 A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 Minggu, 20 - Monitor TTV S : Ibu klien mengatakan

- Monitor warna dan suhu
November anak masih demam
tubuh
2022 O:
- Memberikan cairan
- Anak masih teraba
intravena
hangat
- Memberikan kompres
- Anak tampak
hangat
menggigil
- Menganjurkan untuk
- Anak terlihat lemah
memakai pakaian yang
dan lesu
longgar dan menyerap
- Anak terlihat pucat
keringat
- Warna kulit pucat
- TTV
HR : 97 x/i
RR : 22 x/i
S : 39,1OC
A : Masalah termogulasi
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

- Identifikasi kebutuhan S :
kalori dan jenis nutrient - Ibu pasien
- Identifikasi perlunya
mengatakan anak
penggunaan selang
tidak nafsu makan
nasogastrik O:
- Monitor asupan
makanan - IMT :
- Monitor berat badan (BB : TB²)
- Monitor hasil (12 ; 99²)
pemeriksaan
laboratorium 12,2 (Sangat
- Sajikan makanan Kurus)
secara menarik dan
suhu yang sesuai BB : 12 kg
- Berikan makanan TB : 99 cm
 tinggi kalori dan tinggi BB/U = x 100% = x
protein 100% = 64,6%
- Anjurkan posisi duduk, TB/U = x 100% = x
jika mampu 100% = 90,82%
- Ajarkan diet yang BB/TB = x 100% = x
diprogramkan 100% = 80%
gizi anak kurang
- Ibu mengatakan
anak tidak ada
alergi terhadap
- makanan
Makan yang
disukai yaitu ayam
- goreng
Anak terpasang Ngt
- Mc 200 CC
A : Masalah Defisit
Nutrisi
P : Intervensi di lanjutkan

- Melakukan TTV S : Ibu mengatakan anak

- Identifikasi area mengalami gangguan
penglihatan sebelah kanan
lingkungan yang
berpotensi menyebabkan dan sedikit sulit untuk
cidera beraktivitas
- Sosialisasikan pasien dan O:
keluarga dengan - Bola mata kanan anak
lingkungan ruang rawat
sudah tidak terlihat
- Pertahankan posisi
dan tampak memerah
tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan - Anak lebih banyak
- Pastikan roda tempat diam karena
tidur atau kursi roda keterbatasan
dalam kondisi terkunci pandangan
- Gunakan pengaman
- Anak tampak lemah
tempat tidur sesuai dan lesu
dengan kebijakan
fasilitas pelayanan - KU : sedang
kesehatan - TTV
- Mendiskusikan mengenai HR : 97 x/i
latihan dan terapi fisik RR : 22 x/i
 yang diperlukan oleh si S : 39,1OC
anak A : Masalah resiko cidera
- Menjelaskan pencegahan teratasi sebagian
jatuh ke pasien dan P: Intervensi dilanjutkan
keluarga si anak

- Monitor TTV S : Ibu mengatakan

- Minimalkan kebisingan sebelum sakit anak sudah
bisa berjalan dan berlari
ruangan
- Motivasi anak namun sejak mata
penurunan penglihatan
berinteraksi dengan
perawat dan anak anak sulit berjalan dan
disekitarnya tidak banyak beraktivitas
- Sediakan aktivitas yang
O:
memotivasi untuk selalu
- Anak saat ini belum
berinteraksi
- Bernyanyi bersama si dapat berbicara
dengan lancar
anak lagu yang disukai
- Menganjurkan orang tua - Anak sudah mulai
untuk selalu berinteraksi berinteraksi
dengan anaknya dan - Nafsu makan anak
memotivasi si anak mulai bertambah 5-6
- Ajarkan anak
sendok
keterampilan berinteraksi
- Anak masih tampak
lemah
- TTV
HR : 97 x/i
RR : 22 x/i
S : 39.1OC
A: Masalah teratasi sedikit

P : Intervensi dilanjutkan
 - Monitor TTV
3 Senin, 21 S : Ibu klien mengatakan
- Monitor warna dan suhu
November anak masih demam O :
tubuh
2022
- Memberikan cairan
- Anak masih teraba
intravena
hangat
- Memberikan kompres
- Anak tampak
hangat
menggigil tapi sudah
- Menganjurkan untuk
mulai berkurang
memakai pakaian yang
- Anak terlihat lemah
longgar dan menyerap dan lesu
keringat - Anak terlihat pucat
- TTV
HR : 93 x/i
RR : 20 x/i
S : 37,9OC
A : Masalah termogulasi
teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan