RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI Ny. S DENGAN BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH (BBLSR)
DI RUANG PERINATOLOGI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Disusun Oleh :

Salma Adilanisa
NIM. P1337420616035

PROGRAM STUDI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BY NY. S DENGAN BERAT BADAN LAHIR SANGAT RENDAH
(BBLSR)

Tanggal Pengkajian : 13 November 2018 Pukul : 16.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Pasien
a. Nama : By.Ny. S
b. Tgl lahir/ usia : 11 November 2018/ 0 tahum
c. Jenis kelamin : Laki - laki
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Tgl Masuk RS :11 November 2018
f. Diagnosa Medis : BBLSR

2. Orang tua/Penanggung jawab

a. Ibu
1) Nama : Ny. S
2) Umur : 45 tahun
3) Hubungan dengan pasien : Ibu
4) Pendidikan : SLTA
5) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6) Suku : Jawa
7) Agama : Islam
8) Alamat : Musuk, Boyolali
b. Ayah
1) Nama : Tn. R
2) Umur : 50 tahun
3) Hubungan dengan pasien : Ayah
4) Pendidikan : SLTA
5) Pekerjaan : Swasta
6) Suku : Jawa
 7) Agama : Islam
8) Alamat : Musuk, Boyolali

B. Riwayat Pasien
1. Riwayat kehamilan : P3A0
ANC : 1 bulan sekali
Riwayat penggunaan obat-obatan :
- Vitamin nulacta : untuk mencukupi asupan nutrisi pada ibu hamil dan
menyusui
- Pil Penambah Darah
2. Riwayat persalinan
- Usia gestasi : 28 minggu
- BB Lahir : 1100 gram
- Jenispersalian : Spontan di Kamar mandi
- Indikasi : Keadaan By. lemah
- APGAR Score :-
- Kejadian penting selama proses persalinan: ibu klien melahirkan klien
saat jatuh di kamar mandi, ibu klien mengatakan klien menangis keras
saat dilahirkan
3. Riwayat alergi :makanan (-), obat-obatan (-)

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga :
Ibu bayi mengatakan di keluarga tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit keturunan maupun kembar.
D. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum : bayi menangis lemah, sesak, ada retraksi dada, tidak
sianosis, terpasang Neopuff, tidak terpasang OGT.
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
1) Pernafasan : 73 x/ menit
2) Suhu : 36,5oC
3) Nadi : 147 x/menit
4) Tekanan Darah :-
 5) Saturasi Oksigen : 84 %
2. Oksigenasi : Irama napas irreguler, kedalaman napas dangkal , bernapas
menggunakan alat bantu Neopuff, retraksi (+), cuping hidung (-), sianosis (-)
3. Nutrisi
Nutrisi :
a. Berat badan : 1100 gram
b. Panjang badan/tinggi badan : 27 cm
c. Lingkar kepala : 25 cm
d. Lingkar dada : 22 cm
e. Kebutuhan Kalori
Rumus : 110 – 120 / kg BB/ hari
KK = 110 x 1100 gram/ hari
= 121.000 kal
KK = 120 x 1100 gram/ hari
= 132.000 kal
KK = 132 kkal – 121kkal
= 11.000 kal
f. Jenis nutrisi : parenteral (aminosteril 6% 0.7 cc/jam)
g. Terpasang OGT :-
4. Cairan :
a. Kebutuhan cairan :
Rumus : 150 cc/ kg BB/ hari
KC = 150 x 1.1 kg / hari
KC = 165 cc
b. Jenis minuman :-
c. Turgor kulit : baik (kembali dalam 2 detik)
d. Bibir : kering
e. Ubun-ubun : normal
f. Mata : normal
g. Kapilary refill :2 detik
5. Istirahat tidur
a. Status tidur terjaga :ya
b. Kualitas tidur :baik
 6. Aktifitas: gerakan belum aktif, tangisan lemah, postur fleksi, tonus otot
terlihat lemah

E. Pemeriksaan Fisik (Headto toe)

1. Integumen : suhu kulit teraba hangat, warna kemerahan, integritas kulit
utuh, lecet (-), iritasi (-), penggunaan inkubator dengan suhu 34o
2. Kepala dan leher
a. Tengkorak : simetris, kelainan tidak ada, sutura belum menutup,
warna rambut hitam
b. Kelopak mata : simetris, gerak simetris
c. Konjungtiva : merah muda
d. Sklera : normal
e. Pupil : reflek cahaya positif
f. Telinga : bentuk dan ukuran simetris, tampak bersih
g. Hidung : simetris
h. Mulut : mulut tampak bersih, bibir kering
i. Leher : bentuk normal

3. Dada, paru-paru dan jantung

a. Pengembangan : simetris
b. Ictus cordis : teraba
c. Taktil fremitus : simetris
d. Suara paru : vesikuler
e. Suara jantung : suara jantung I dan II regular

4. Abdomen
a. Bentuk : simetris
b. Lambung : timpani
c. Hati : perkusi pekak
d. Usus : timpani
e. Hepar : tidak teraba
f. Limpa : tidak teraba
g. BAB :-
h. BAK :-
 i. Terpasang infus di umbilikal
5. Alat kelamin
Tidak ada kelainan, tidak ada iritasi
6. Ekstremitas
Simetris, tidak ada kelainan, akral hangat, odema (-)
7. Perkembangan
a. Rooting refleks tidak nampak saat tangan mahasiswa menyentuh pinggir
mulut bayi, bayi tidak mengikuti arah sentuhan tangan
b. Sucking reflex belum menghisap baik
c. Moro reflex tidak terlihat, bayi tidak terkejut ketika mahasiswa
melakukan suara tiba – tiba
F. Psikososial
1. Respon hospitalisasi
Bayi tampak tenang
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi
Bapak klien mengetahui kondisi klien dengan baik dari dokter dan perawat
yang berjaga
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi
Jarang ada yang menemui.
4. Interaksi orang tua dan bayi
Sentuhan (-), komunikasi (-), kontakmata (-)
5. Suasana hati orang tua
Orang tua telah pasrah terhadap kondisi klien

G. Pemeriksaan penunjang

09/11/2018

Hasil Pemeriksaan Sensitivitas Antibiotik

Jenis Kuman Hasil Batas Sensitivitas
Interpretasi
Antibiotik Nilai Resisten Intermediate Sensitif
Hasil
(-) / Negative

1. Pengobatan
Tanggal 13 November 2018
 D ¼ NS 5 cc/jam
Syringe Pump Aminosteril 6% 50 ml 1 cc/jam
Syringe Pump Dobutamin 5 mcg/kg 0,7 cc/jam
Inj. Ampicilin 2 x 50 mg
Inj. Aminophilin 2 x 2.5 mg

II. DAFTAR MASALAH

Tanggal
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
/jam
13/11/18 DS: - Imatur paru Ketidakefek
16.00 DO: atau dinding tifan pola
WIB - RR= 73 x/ menit dada nafas
- SPO2 = 84%
- Irreguler, napas dangkal
- Ada retraksi dada

13/11/18 DS : - Transisi Risiko

16.00 DO : lingkungan hipotermi
WIB - Suhu tubuh= 36,5oC luar
- Akral hangat
- Warna kulit kemerahan
13/11/18 DS : - Refleks Ketidakseim
16.00 DO: menghisap bangan
WIB - BB = 1100 gram (BBLSR) lemah nutrisi
- Reflek menghisap (-), reflek kurang dari
menelan (-) kebutuhan
tubuh
13/11/18 DS : - Imaturitas Risiko
16.00 DO : sistem infeksi
WIB - Suhu tubuh : 36,5oC imunologi
- Terpasang infus pada umbilikal
- Bayi prematur (usia gestasi : 28
minggu)
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TANGGAL/JAM DIAGNOSA TANGGAL/JAM TTD

DITEMUKAN KEPERAWATAN TERATASI

1. 13/11/2018 Ketidakefektifan pola nafas b.d

Belum teratasi
imatur paru atau dinding dada
16.00 WIB

2. 13/11/2018 Resiko hipotermi b.d transisi 13 November 2018

lingkungan luar
16.00 WIB 18.30 WIB

3. 13/11/2018 Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh Belum Teratasi
16.00 WIB
b.d refleks menghisap lemah
4. 13/11/2018 Risiko infeksi b.d imaturitas 13 November 2018
sistem imunologi
16.00 WIB 18.30 WIB
 IV. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / Diagnosa Tujuandan Kriteria
NO Tindakan TTD
jam Keperawatan Hasil
13 1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi pola
November pola nafas b.d tindakan nafas
2018 imatur paru atau keperawatan selama1
2. Observasi TTV
16.45 dinding dada x 24 jam diharapkan
WIB pola nafasadekuat 3. Atur posisi

dengan kriteriahasil: tubuh semi

ekstensi
1. RR dalam batas
normal 4. Tempatkan bayi
pada tempat
2. TTV dalam batas
yang hangat
normal
5. Kolaborasi
pemberian
terapi oksigen
dan
farmakologi

13 2 Risiko hipotermi Setelah dilakukan 1. Atur suhu

November b.d transisi tindakan incubator sesuai
2018 lingkungan luar keperawatan 1x24 indikasi
16.45 jam resiko hipotermi 2. Hindarkan bayi
WIB dapat teratasi kontak langsung
dengan kriteria hasil dengan sumber
: dingin/panas
1. Suhu tubuh 3. Ganti popok bila
normal 36-37,5°C basah
2. Akral hangat 4. Memonitor suhu
13 3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Monitor berat
November nutrisi kurang dari tindakan badan pasien
2018 kebutuhan tubuh keperawatan selama
2. Monitor
16.45 b.d refleks 1 x 24 jam nutrisi
kemampuan
WIB menghisap lemah terpenuhi dengan menghisap
kriteria hasil: pasien

1. Adanya 3. Beri susu sesuai

peningkatan kebutuhan klien
berat badan
4. Kolaborasi
2. Menunjukkan untuk
peningkatan pemberian
dalam nutrisi
menghisap dan
menelan

13 4 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi suhu

November imaturitas sistem tindakan tubuh bayi
2018 imunologi keperawatan selama1 2. Observasi
16.45 x 24 jam diharapkan tanda-tanda
WIB risiko infeksi dapat infeksi
teratasi dengan 3. Pertahankan
kriteria hasil: teknik aseptik
saat melakukan
1. Suhu tubuh
tindakan
dalam keadaan
4. Kolaborasi
normal (36,5oC
dengan
sampai 37,5oC)
pemberian
2. Tidak ada tanda-
antibiotik
tanda infeksi
 V. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Respon
Jam Keperawatan
13 Ketidakefektifan pola 1. Mengbservasi pola 1. S : -
November napas b.d imatur paru nafas O : irama napas irreguler,
2018 atau dinding dada napas dangkal
17.00 WIB
2. Mengobservasi TTV 2. S : -
17.05 WIB O : HR : 147 x/menit
S : 36.5oC
RR : 73 x/menit
SpO2 : 84 %

3. Mengatur posisi tubuh 3. S : -

17.10 WIB semi ekstensi O : klien telah diposisikan
semi ekstensi dalam
inkubator

4. Menempatkan bayi 4. S : -
pada tempat yang O : klien ditempatkan pada
17.15 WIB hangat inkubator 34oC

5. Mengkolaborasikan 5. S : ayah klien mengatakan

pemberian terapi untuk tidak dipasang
18.00 WIB oksigen dan ventilator karena tidak tega
farmakologi O : klien terpasang Neopuff
untuk terapi oksigen dan
pemberian Aminophilin 2 x
2.5 mg
VI. EVALUASI
Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Paraf
13 November Ketidakefektifan S:-
2018 pola napas b.d O : RR : 73 x/menit
18.30 WIB imatur paru atau SpO2 : 84 %
dinding dada Napas irreguler, dangkal
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
dengan kolaborasi bersama
tenaga medis dan monitor
TTV