ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

B DENGAN GANGGUAN SYSTEM

PENCERNAAN : TYPHOID FEVER DIRUANG DAHLIA KLINIK ALINDA

A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Nama : Ny. B

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 33 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Adisucipto Pontianak,

Ststus perkawinan : Janda

Suku Bangsa : Melayu

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Ruangan Rawat : Ruangan Isolasi (H)

Dianosa medis : Typoid Fever

Tanggal Masuk : 11 April 2012

Tanggal Pengkajian : 16 April 2012

No. RM : 587827

Jam Pengkajian : Jam 08.00 WIB.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag dan

malaria.
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

1) Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit : Klien mengatakan muntah 5

x dalam sehari dan demam sejak 6 hari yang lalu, pusing (berputar-putar), sesak

nafas, typus, menggigil.

2) Keluhan waktu di data : Klien mengatakan menggigil, nafsu makan

berkurang, mual dan muntah, nyeri pada ulu hati saat bergerak.

P : Nyeri pada abdomen

Q : ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada epigastrium
S : 6 (sedang)
T : Berkala tak menentu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwayat penyakit keturunan.

d. Struktur Keluarga / Genogram

Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

Meninggal :

Tinggal satu rumah :

e. Data Biologis

1) Pola nutrisi

Di rumah : Klien mengatakan makan dan minum 3 x sehari

dengan menu makanan berbeda. BB 48 kg

 Di rumah sakit : Klien mengatakan makan dengan porsi

ditentukan di RS sangatlah tidak nyaman baginya dan terasa mual dan

muntah saat makan, klien hanya menghabiskan makan 4-6 sendok saja. BB

46 kg

2) Pola minum

Dirumah : Klien mengatakan minum 7-8 gelas/ hari.

Dirumah sakit : Klien mengatakan hanya minum 1-3 gelas/

hari hari

3) Pola eliminasi

Di rumah : Klien mengatakan biasanya BAB 1-2 kali

perhari dan BAK 3-4 kali perhari.

Di rumah sakit : Klien mengatakan selama di RS BAB hanya

2-3 kali dalam seminggu dan BAK 2-3 kali perhari.

4) Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Klien mengatakan tidur pada malam hari 8

jam dan sering terbangun dikarenakan nyeri pada ulu hati.

Di rumah sakit : Klien mengatakan tidur tidak lama 5-6 jam

saja karena klien merasa gelisah dan merasakan nyeri pada ulu hati.

5) Pola kebersihan

Di rumah : Klien mengatakan mandi 2-3 kali sehari dengan

menggunakan sabun dan shampo.

Di rumah sakit : Di rumah sakit klien mengatakan mandi 2 kali

sehari dengan menggunakan sabun dan menggosok gigi.

 6) Pola aktivitas

Di rumah : Klien mengatakan aktivitas dirumah membersihkan

perkarangan rumah sebagai rutinitas tiap pagi dan ikut gotong royong

dengan warga (bakti social)..

Di rumah sakit : Klien mengatakan hanya bisa terbaring

lemah, makan dan minum saja.Skala aktivitas 2 (50% dibantu)

f. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Klien lemah

2. Kesadaran : Compos Mentis

GCS = 15 E:4 M:5 V:6

3. Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 102 x/menit

S : 38 C BB : 46 kg

4. Pemeriksaan Persistem :

a) Sistem Pernafasan

nspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum pergerakan paru

kanan dan kiri normal dengan frekuensi 20 kali/ menit .

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pada sinus prontalit maksilanus nyeri

tekan tidak ada

Perkusi : Bunyi resonan pada lapang dada.

Auskultasi : Normal

b) Sistem Kardiovaskuler:

nspeksi : Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dengan frekuensi nadi 102 x/ menit
Perkusi : Tidak terdengar suara pekak

Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), Gallop (-),

Murmur (-).

c) Sistem Persyarafan

1) Nervus olfaktorius : Penciuman Normal

s : Penglihatan klien normal dan jelas

otorius. : Pergerakan bola mata klien normal dan klien tidak juling

4) Nervus trochlearis : Normal

5) Nervus trigeminus : Normal

n : Sensasi wajah baik dan normal

s : Gerakan otot wajah klien baik

8) Nervus vestibulokoklealis : Normal

9) Nervus glasofaringius : Rasa ; Normal

10) Nervus vagus : Reflek menelan baik

11) Nervus aksesorius : Gerakan otot baik

12) Nervus Hipoglosus : Gerakkan lidah baik

d) Sistem Pencernaan

nspeksi : Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada

stomatitis

Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen atas atau bagian ulu hati

skala 5

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 20 x/m

e) Sistem Perkemihan

nspeksi : Klien mengatakan bentuk alat kelaminnya normal.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada vesita urinaria

f) Sistem Pengindraan
 (1) Mata

Inspeksi : Bentuk simetris, konjungtiva berwarna merah muda

penglihatan baik, tidak ada alat bantu penglihatan.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

(2) Hidung

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

(3) Pendengar

Inspeksi : Bentuk simetris terdapat serumen, dengan pendengaran baik

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

(4) Pengecap

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, bibir simetris dan tidak terlihat bercak

putih atau kotor.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada leher dan reflek menelan

(5) Peraba

Inspeksi : Tidak ada kelainan

Palpasi : Klien bisa membedakan antara panas dan dingin

g) Sistem Endokrin

- Pembesaran kelenjar thiroid : Tidak ada pembesaran

- Pemebesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

- Hiperglikemia : tidak ada masalah

- Hipoglikemia : tidak ada masalah

k) Sistem Muskulokeletal dan integument

a. Atas : Pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm.

b. Bawah : Tidak ada oedema pada tangkai, kekuatan otot kiri. kanan.

Kekuatan otot: 5 5

5 5
 l) Sistem Integumen

Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, kulit bersih tidak keriput

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan kulit tidak kasar.

g. Data Psikologis

1) Status emosi : Klien selalu sabar dengan penyakit yang di derita.

Klien selalu tetap pada penderitaanya dalam
bekerja, klien bangga dengan pekerjaanya selama
ini karena dapat membantu keluarga.
2) Konsep diri : Klien berkomunikasi dengan baik dan

menggunakan bahasa melayu.

Pola interaksi klien baik,mudah diajak bicara

dengan keluarga, perawat, maupun orang lain.

3) Gaya komunikasi :
Klien tampak sedikit cemas dengan kondisi

penyakit yang dialaminya. Keluarga klien selalu

4) Pola interaksi :
sabar dan selalu memberikan support dan berdoa

untuk kesembuhan klien.

5) Pola koping :

h. Data Sosial
 1. Pendidikan dan pekerjaan : Klien tamatan SD dan bekerja di bidang

swasta.

Klien selalu ramah dengan tetangga

2. Hubungan sosial :
dan orang disekitar lingkunganya.

Tradisi dalam keluarga tidak ada yang

3. Faktor sosiokultural :
bertentangan dengan kesehatan.

Tidak ada kebiasaan klien yang dapat

4. Gaya hidup : merugikan kesehatan, seperti klien

tidak merokok, tidak minum-minuman

beralkohol

i. Data Spiritual

Klien beragama islam, dan klien rajin sembahyang atau sholat tepat waktu

j. Data Penunjang (Laboratotium, Radiologi)

Sewaktu April 2011

Jenis pemeriksaan Hasil Normal

WBC 6,2 k/ul 4,0 12,0 k/ul

Lym 2,3 k/ul 2,0 8,0 k/ul

MID 0,3 k/ul 1,6 5,0 k/ul

Gra 3,6 k/ul 0,1 1,0 k/ul

Lym % 37,8 % 50,0 80,0 k/ul

k. Pengobatan

RL : 20 tetes/menit

Cefotaxime : 3 x 1 gr/iv

Ranitidin : 3 x 4 gr/iv
 Ondansetron : 3 x 1 gr/iv

Paracetamol : 3 x 1 tablet

Antrain : 2 x 1 amp/iv

l) Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Ds
1 : Klien mengatakan demam sudah 6 hari Proses Hipertermi

perjalanan
TTV :
penyakit
TD : 110/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 102 x/menit

S : 38 C

Do : Klien terlihat lemah dan gelisah

2Ds : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati Peningkatan Nyeri

asam lambung epigastrium

P : Nyeri pada abdomen
Q : ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada epigastrium
S : 6 (sedang)
T : Berkala tak menentu
Do:

- Klien terlihat meringis

- Klien gelisah

Ds3 : Klien mengatakan nafsu makan berkurang, Anoreksia Perubahan

terasa mual dan muntah pola nutrisi

kurang dari
Do : - Klien tampak mengeluh dan meringis
kebutuhan
- BB sebelum masuk 48 kg
tubuh

- BB Sesudah masuk 46 kg
 - Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok

makan

B. Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukannya pengkajian dan analisa data, maka tahap selanjutnya perumusan

diagnosa keperawatan adapun diagnose yang muncul pada Ny. B dengan Hipertensi diruangan

Isolasi (H) Di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak adalah:

1. Hipertermi berhubungan dengan proses perjalanan penyakit

Do : Klien terlihat lemah dan gelisah

Ds : Klien mengatakan demam sudah 6 hari

TTV :

TD : 110/80 mmHg

RR : 20 x/menit

N : 102 x/menit

S : 38 C

2. Nyeri epigastrium berhubungan dengan asam lambung yang meningkat

Ds : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

Do:

- Klien terlihat meringis

- Klien gelisah

3. Anoreksia berhubungan dengan perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ds : Klien mengatakan nafsu makan berkurang, terasa mual dan muntah

Do :- Klien tampak mengeluh dan meringis

- BB sebelum masuk 48 kg

- BB Sesudah masuk 46 kg

- Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok makan

C. Intervensi

Dalam tahap ini dirumuskan tujuan dan intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan yang

ada pada Ny. B dengan Tipoid Fever diruangan Isolasi (H) Di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter

Soedarso Pontianak.

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

1 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan1. Berikan1. Untuk

dengan proses perawatan selama 1 kompres hangat menurunkan

perjalanan penyakit x 24 jam basah panas klien

diharapkan suhu2. Monitoring2. Untuk

Do : Klien terlihat lemah
tubuh klien normal tetesan infuse 20 membantu
dan gelisah
dengan kriteria tetes per menit kebutuhan
Ds : Klien mengatakan
hasil : 3. Kolaborasi nutrisi tubuh
demam sudah 6 hari
- Suhu tubuh pemberian obat3. Untuk

TTV : 36 C Piresik dan membantu

TD : 110/80 mmHg - Klien terlihat Antibiotik menurunkan

tenang panas klien

RR : 20 x/menit

N : 102 x/menit

S : 38 C

2 Nyeri epigastrium Setelah dilakukan1. Kaji skala nyeri1. Untuk

berhubungan dengan tindakan mengetahui

asam lambung yang keperawatan tingkat skala

meningkat selama 3 x 24 jam. nyeri

Diharapkan nyeri2. Berikan posisi2. Untuk

DS : Klien mengatakan
klien hilang dengan nyaman membantu
nyeri pada ulu hati
criteria hasil : mengurangi
DO :
- Skala nyeri 1 nyeri
- Klien terlihat meringis

- Klien gelisah
 - Klien terlihat3. Kolaborasi3. Untuk

santai dengan dokter mengurangi

pemberian obat nyeri

analgesik

3 Anoreksi berhubungan Setelah dilakukan1. Kaji pola1. Agar

dengan perubahan pola tindakan nutrisi mengeathui

nutrisi kurang dari keperawatan porsi makan

kebutuhan tubuh 3 x 24 jam2. Kolaborasi klien

diharapkan klien menganjurkan 2. Agar makan

DS : Klien mengatakan nafsu
tidak mual dan makan sedikit klien kembali
makan berkurang, terasa
muntah dengan tapi sering normal
mual dan muntah
criteria hasil : 3. Kolaborasi3. Agar
DO : - Klien tampak mengeluh
- Klien mau makan dengan dokter pemberian gizi
dan meringis
- Klien terlihat untuk pemberian sesuai
- BB sebelum masuk 48
lahap saat makan obat suplemen kebutuhan
kg
tubuh
- BB Sesudah masuk 46

kg

- Klien hanya

menghabiskan 4-6

sendok makan
D. Implementasi

Dalam tahap ini penulis akan menguraikan pelaksanaan dari kasus Ny. B dengan Typhoid

Fever diruangan Isolasi (H) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

Hari/Tangga No
No Implementasi (DAR)
l Dx
Paraf

1 Senin I D : Klien mengatakan demam sudah 6

hari F. Loling
16-04-12
A:
08.00
- Berikan kompres hangat basah
08.30
- Monitoring tetesan infuse 20 tetes

08.40 per menit

- Kolaborasi pemberian obat anti

piretik dan Antibiotik

08.45
R:

- Kompres hangat basah sudah

diberikan

09.00
- Observasi tetesan infuse normal

- Pemberian obat sesuai dosis sudah

09.05 diberikan

09.10

09.15 II D : Klien mengatakan nyeri pada ulu

hati F. Loling

A:

- Kaji skala nyeri

09.20
- Berikan posisi nyaman
 09.25 - Kolaborasi dengan dokter

pemberian obat analgesic

09.30

R:

- Klien terlihat tenang dan nyaman

- Klien tidak gelisah

09.35

09.45

09.50 IIID : Klien mengatakan nafsu makan

berkurang, terasa mual dan muntah F. Loling

A:

- Kaji pola nutrisi

- Kolaborasi menganjurkan makan

09.55
sedikit tapi sering

10.00
- Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat suplemen

10.10 - BB klien 46 kg

R:

- Klien terlihat santai dan tenang

- Klien ridak mual lagi

10.15 - Klien bisa makan secukupnya

10.20

10.30

2 Selasa I D : Klien mengatakan demam , Suhu tubuh

F. Loling
klien 38 C
17-04-12
A:
08.20
08.40 - Melanjutkan tindakan memberikan

kompres hangat dingin

- Mengkolaborasikan pemberian obat

piretik
08.50
R:

- Klien tidak demam lagi

- Klien terlihat santai

09.00
- Suhu tubuh 36 C
09.10

09.30

10.20 II D : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

A: F. Loling

- Mengkaji skala nyeri

- Memberi posisi yang nyaman

10.25
- Mengkolaborasi pemberian obat
10.30
analgesic

10.35
R:

- Skala nyeri klien 4-6 (sedang)

- Posisi semi fowler telah diberikan

10.40
- Klien merasa tenang

10.50

11.00

11.35 IIID : Klien mengatakan masih belum ada

nafsu makan dan tidak mual muntah F. Loling

lagi

A:
 - Mengkaji pola nutrisi

11.45 - Mengkolaborasi makan sedikit tapi

sering
11.50

- Menganjurkan klien untuk bayak

minum air gula

12.00
R:

- Klien klien hanya menghabiskan 5-

6 sendok saja

12.05
- Klien masih mual muntah

- BB klien 46 kg

12.10

Rabu I D : Klien mengatakan sudah tidak demam

F. Loling
lagi, suhu tubuh klien 36 C
18-04-12
A:
08.00
- Melanjutkan tindakan memberikan

kompres hangat dingin

08.05 - Mengkolaborasikan pemberian obat

anti piretik

R:

08.20 - Klien tidak demam lagi

- Klien terlihat santai

- Suhu tubuh 36 C

08.25

08.30

08.35
08.45 II D : Klien mengatakan masih nyeri pada ulu

hati F. Loling

A:

- Mengkaji skala nyeri

08.50
- Memberi posisi yang nyaman

09.00
- Mengkolaborasi pemberian obat

09.10 analgesic

R:

- Skala nyeri klien 4-6 (sedang)

09.15 - Posisi semi fowler telah diberikan

09.20 - Klien merasa tenang

09.25 IIID : Klien mengatakan sudah mau makan

dan tidak mual muntah lagi F. Loling

A:

- Mengkaji pola nutrisi

- Mengkolaborasi makan sedikit tapi

09.30 sering

09.35 - Menganjurkan klien untuk bayak

minum air gula

09.45 R:

- Klien terlihat lahap saat makan

- Klien tidak mual muntah lagi

09.50 - BB klien naik jadi 47 kg

10.00
E. Evaluasi

Dalam tahap ini penulis akan menguraikan pelaksanaan dari kasus Ny. B dengan Typhoid Fever

diruangan Isolasi (H) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

No
No Tanggal/jam Perkembangan (SOAPIE)
Paraf
Dx

1 Senin S : Klien mengatakan demam sudah 6 hari F. Loling

O:
16-04-12 I
- Klien terlihat lemah dan gelisah,
11.00
- S = 38 C
11.15
A : Masalah teratasi

P : Intervensi ditentukan
11.20 I:

- Memberikan kompres hangat

basah

- Memonitoring tetesan infuse 20

tetes per menit

11.25
- Mengkolaborasi pemberian obat

Anti piretik dan Antibiotik

11.30
E:

- Klien terlihat tenang pada saat di

11.35 kompres

- Tetesan infuse berjalan dengan

lancer

- Klien terlihat nyaman dan santai

11.40
11.45

11.50

Senin S : Klien mengatakan tidak nyeri ulu hati F. Loling

O:
16-04-12 II
- Klien terlihat santai
12.05
- Skala nyeri 6

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

I : - Kaji skala nyeri

- Berkolaborasi dalam pemberian obat

analgesik
12.10
- Memberikan posisi yang nyaman
12.15
E: - Skala nyeri klien 6

- Obat piretik telah diberikan

12.20

12.25

12.30

Senin S : klien mengatakan mual muntah lagi F. Loling

dan tidak nafsu makan

16-04-12 III
O : - Klien terlihat lemah
12.35
- BB sebelum masuk 48 kg

- BB Sesudah masuk 46 kg

12.40
- Klien hanya menghabiskan 4-6

12.45 sendok makan

 12.55 A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I:
13.00
- Mengkaji pola nutrisi

13.05
- Mengkolaborasi menganjurkan

makan sedikit tapi sering

- Mengkolaborasi dengan dokter

13.10 untuk pemberian obat suplemen

- Menganjurkan minum air gula

secukupnya

E:

- Klien tampak lemah

13.15
- Klien nampak mual dan muntah
13.25
- Klien enakan saat diberi air gula

13.30

2 Selasa I S : Klien mengatakan masih demam F. Loling

O:
17-04-12
- Klien terlihat pucat,
12.00
- S = 37 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Selasa IIS : Klien mengatakan tidak nyeri ulu hati F. Loling

O:
17-04-12
- Klien terlihat santai
12.10
- Skala nyeri 6

A : Masalah teratasi
 P : Intervensi dihentikan

Selasa IIIS : klien mengatakan kurang nafsu makan F. Loling

O : - klien masih mual BB sebelum masuk

17-04-12
48 kg
12.20
- BB Sesudah masuk 46 kg

- Klien hanya menghabiskan 4-6

sendok makan

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

3 Rabu I S : klien mengatakan sudah tidak demam F. Loling

lagi
18-04-12
O:
13.00
- klien terlihat tenang dan terbaring

santai,

- S = 36 C

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Rabu IIIS : klien mengatakan tidak mual muntah F. Loling

lagi dan nafsu makan sudah ada

18-04-12
O:- Klien terlihat lahap pada saat makan
13.20
- BB Sesudah naik 47 kg

- Klien hanya menghabiskan

makannya

A : masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan