ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)

Oleh

Ilmiyatus Sa’diyah

1401460046

DOSEN PEMBIMBING : Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : NURHASANAH

NIM : 11409719029

Tingkat : IA KENARI

Semester : II

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA BANJARMASIN

2019-2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN

NYAMAN (NYERI), TELAH DI SETUJUI OLEH PEMBIMBING LAHAN DAN
PEMBIMBING AKADEMIK.

Banjarmasin, September 2020

Nurhasanah
NIM : 11409719029

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ernawati, S.Kep.,NS.M.Kep
NIP :……………
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

1. Nama : Ny. N

2. Usia/tanggal lahir : 43 tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Alamat : Jln. Teluk Tiram Darat, gang. Ampera

2a

5. Suku/Bangsa : Banjar

6. Agama/keyakinan : Islam

7. Pekerjaan/sumber pendapatan : Ibu Rumah Tangga

8. Diagnosa Medis : Gastritis

9. Tanggal Pengkajian : Sabtu, 5 September 2020

B. Penanggungjawab

1. Nama : Tn. H

2. Usia : 49 tahun

3. Jenis Kelamin : laki-laki

4. Pekerjaan : Buruh swasta

5. Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri pada bagian ulu hati dan perut bagian sebelah kanan.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang

1. Waktu timbulnya penyakit, kapan ?

= nyeri timbul pada saat pasien telat makan, stress

 2. Bagaimana awal munculnya ?

= tiba-tiba saat pasien telat makan

3. Keadaan penyakit apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan
sebelumnya?

= Keadaan pasien tetap sama dengan sebelumnya

4. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan ?

= Istirahat

5. Kondisi saat dikaji (PQRST) ?

P (problem) = pasien mengatakan nyeri semakin terasa ketika

duduk atau berjalan

Q (quality) = ditusuk-tusuk

R (rasional) = daerah ulu hati

S (skala) = skala 6 (nyeri sedang)

T (time) = nyeri timbul secara tiba-tiba saat pasien telat makan

B. Riwayat kesehatan lalu

1. Penyakit pada saat anak-anak dan penyakitinfeksi yang pernah dialami ?

= tidak ada

2. Imunisasi ?

= tidak ada

3. Kecelakaan yang pernah dialami ?

=tidak ada

4. Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit ?

= tidak ada

5. Alergi (makanan,obat-obatan,bebas) ?

= tidak ada
6. Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) ?

= tidak ada

C. Riwayat kesehatan keluarga

1. Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang ?

= tidak ada

2. Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit

jantung, stroke, anemia, hemopilia, artritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional (penyakit gangguan jiwa) ?

= tidak ada

3. Buat bagan genogram ?

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= pasien

= hubungan keluarga
 = tinggal serumah

IV. KEADAAN UMUM KLIEN

A. Penampilan umum

1. Tanda-tanda dari distress ?

= tidak ada

2. Penampilan dihubungkan dengan usia ?

=penampilan sesuai umur

3. Ekpresi wajah, bicara, mood ?

= wajah pasien nampak meringis, mood stabil.

4. Tinggi badan : 153 cm, berat badan: 53 kg, gaya berjalan : normal

B. Tanda-tanda Vital

1. Suhu : 36,4⁰ C

2. Nadi : 76x/menit

3. Pernapasan : 19x/menit

4. Tekanan Darah : 130/90 mmHg

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN KENYAMANAN

A. Penyebab Nyeri

= karena telat makan

B. Regional (daerah)

= Bagian dalam

C. Intensitas nyeri

= Sedang

D. Kualitas nyeri

= Tertusuk
 E. Waktu

1. Apakah pernah menderita penyakit/trauma yang menyebabkan rasa nyeri :

tidak

F. Faktor yang meringankan

1. Apakah pernah membeli obat untuk menghilangkan rasa nyeri : tidak

G. Pengaruh Nyeri terhadap aktivitas

1. Tidur

2. Makan

3. Bekerja/kegiatan

4. Interaksi sosial

H. Gejala klinik yang menyertai nyeri

1. Mual

2. Muntah

3. Pusing

4. Konstipasi

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Laboratorium : tidak ada

B. Foto rontgen : tidak ada

C. EKG : tidak ada

D. Pemeriksaan lain : tidak ada

ANALISA DATA

DATA FOKUS PENYEBAB MASALAH

Agen biologis Nyeri akut

DS : Pasien mengatakan nyeri pada (iritasi mukosa
daerah ulu hati dan perut kiri lambung)
bawah.
P = pasien mengatakan nyeri
semakin terasa ketika duduk
atau berjalan
Q = ditusuk-tusuk
R = daerah ulu hati
S = skala 6 (nyeri sedang)
T = nyeri timbul secara tiba-tiba
saat pasien telat makan

DO:
- Pasien nampak gelisah
- Pasien nampak pucat
- Pasien tampak kesakitan.
TTV : TD : 130/90
Suhu : 36,4
Respirasi : 19x/mnt
Nadi : 76x/mnt

RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN

1 Nyeri akut yang Nyeri berkurang 1. Kaji nyeri, 1. Identifikasi

lokasi, karakkteristik
berhubungan dengan dan rasa aman
lamanya nyeri dan faktor
agen cidera biologis dan nyaman penyerangan, yang
faktor. berhubungan
dan fisik terpenuhi
Tetapkan
skala

2. batasi 2. untuk
 aktifitas menghindari
selama fase adanya cidera
akut sesuai
dengan
kebutuhan

3. ajarkan 3. untuk
teknik mengajarkan
relaksasi pasien apabila
kepada nyeri timbul
pasien

4. berikan 4. untuk
analgetik mengurangi rasa
sesuai nyeri
program

IMPLEMENTASI

NO TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Sabtu, 05 Nyeri akut yang 09.00 1. mengkaji S = klien

september berhubungan nyeri, lokasi, mengatakan
2020 dengan cidera lamanya nyeri sedikit
biologis dan fisik penyerangan, berkurang
faktor, dan
menetapkan O = klien
skala nampak lebih
rileks
09.30 2. menganjurkan P = saat duduk
pasien untuk dan berjalan
mengurangi Q = seperti
aktifitas ditusuk-tusuk
R = bagian ulu
09.50 3. mengajrakan hati
teknik relaksasi S = skala 6
(sedang)
10.20 4. menganjurkan T = hilang
minum obat timbul
sesuai program
TTV :
TD = 130/90
mmHg
Suhu = 36,4⁰C
Nadi =
 76x/menit
Respirasi =
19x/menit
CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DIAGNOSA KEP. EVALUASI

1 Senin, 07 Nyeri akut yang S = klien mengatakan nyeri

September berhubungan dengan sedikit berkurang
2020 cidera biologis dan fisik
O = klien nampak lebih rileks

P = saat duduk dan berjalan

Q = seperti ditusuk-tusuk

R = bagian ulu hati

S = skala 2 (ringan)

T = hilang timbul

TTV :
TD = 120/80 mmHg
Suhu = 36,4⁰C
Nadi = 76x/menit
Respirasi = 19x/menit
 DAFTAR PUSTAKA

Nanda International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification 2012-

 2014, Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan AplikasiKebutuhan

Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan. Jakarta: EGC
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC
Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta: Salemba Medika
https://www.academia.edu/34213634/LAPORAN_PENDAHULUAN_NYERI
https://www.academia.edu/5802963/INTERVENSI_DAN_RASIONAL_docx