LAPORAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh :

Nama : Ghina Yorisma

Nim : 201102061

Kelompok :3

Pembimbing : Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS

Program Studi Profesi

Ners Fakultas
Keperawatan
Universitas Sumatera
Utara Tahun Ajaran

2020/2021
Lampiran 4

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Pasien : Tn.S

Diagnosa Medis : Old Miokard Infark

A. Definisi

Old Infark Miokard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri
koroner (Hudak & Gallo; 2007). Sumbatan terjadi oleh karena adanya ateroksklerotik pada
dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.

Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri-arteri besar dan sedang dimana lesi
lemak yang disebut Plak Ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding arteri. Sehingga
mempersempit bahkan menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagiuan distal (Hudak & Gallo;
2007)

B. Etiologi
Old Infark miokard disebabkan oleh karena atherosclerosis atau penyumbatan total atau
sebagian oleh emboli dan atau thrombus

Faktor resiko yang menjadi pencetus terjadinya Old Infark Miokard old adalah :

1. Faktor resiko yang dapat diubah

a. Mayor merokok, hipertensi, obesitas, hiperlipidemia, hiperkolesterolimia dan pola
makan (tinggi lemak dan tingi kalori).
b. Minor stress, kepribadian tipe A (emosional, agresif, dan ambivalen) daninaktifitas
fisik.
2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah
a. Hereditas/keturunan
b. Usia lebih dari 40 tahun
c. Ras, insiden lebih tinggi orang berkulit hitam. Sex, pria lebih sering daripada wanita.

C. Patofisiologi

Proses terjadinya infark yaitu thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga
suplai nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat., sel oto jantung bagian distal mengalami
hipoksia iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah,
hemoglobin menjadi teroduksi secara total dan menjadi berwarna birui gelap, dinding arteri
menjadi permeable, terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.

Mekanisme nyeri pada AMI yaitu hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung
memaksa sel untuk melakukan metabolisme CO2 (metabolisme anaerob), sehingga
menghasilkan asam laktat dan juga merangsang pengeluaran zat-zatiritatif lainnya seperti
histamine, kinin, atau enzim proteolitik sleuler merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di
otot jantung, impuls nyeri dihantarkan melalui serat sraf aferen simpatis, kemudian dihantarkan
ke thalamus, korteks serebri, serat saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri. Perangsangan syaraf
simpatis yang berlebihan akan menyebabkan :

1. Meningkatkan kerja jantung dengan menstamulasi SA Node sehingga menghasilkan

frekuensi denyut jantunglebih dari normal (takikardi).
2. Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan.
3. Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun, akumulai cairan di
saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga merangsangf rasa mual / muntah.
4. Vasokonstriksi pembuluh darah ferifer, sehinga alir balik darah vena ke atrium kanan
meningkat, dan akhirnya tekanan darah meningkat.

D. Gejala Klinis

Tanda dan gejala yang timbul pada Old Infark Miokard adalah sebagai berikut :

1. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas kiri,
kebanyakan lamanya 30 menit sampai beberapa jam, sifatnya seperti ditusuk-tusuk,
ditekan, tertindik.
2. Takhikardi
3. Keringat banyak sekali
4. Kadang mual bahkan muntah diakibatkan karena nyeri hebat dan reflek vasosegal
yang disalurkan dari area kerusakan miokard ke trakus gastro intestinal
5. Dispnea
6. Abnormal Pada pemeriksaan EKG

E. Komplikasi
Adapun komplikasi akibat dari akut miokard infark, yaitu :
1. Edema paru akut
Terjadi peningkatan akhir diastole ventrikel kiri dan peningkatan tekanan vena
pulmonal sehingga meningkatkan tekanan hydrostatic yang mengakibatkan cairan
merembes keluar.
2. Gagal jantung
 Karena ada kelainan otot jantung menyebabkan menurunnya kontraktilitas, sehingga
jantung tidak mampu memompa darah dengan adekuat untuk memenuhi kebutuhan
jaringan akan oksigen dan nutrisi.
3. Syok kardiogenik
Karena adanya kerusakan jantung mengakibatkan penurunan curah jantung, sehingga
menurunkan tekanan darah arteri ke organ-organ vital. Adapun tand-tandanya tekanan
darah rendah, nadi cepat dan lemah, hypoxia, kulit dingin dan lembab.
4. Tromboemboli
Kurangnya mobilitas pasien dengan sakit jantung dan adanya gangguan sirkulasi yang
menyertai kelainan ini berleran dalam pembentukan thrombus intracardial dan
intravesikular.
5. Disritmia
Gangguan irama jantung akibat penurunan oksigen ke jantung.
6. Rupture miokardium
Dapat terjadi bila terdapat infark miokardium, proses infeksi dan disfungsi miokadium
lain yang menyebabkan otot jantung melemah.
7. Efusi pericardial / tamponade jantung
Masuknya cairan kedalam kantung perikardium karena adanya perikarditis dan gagal
jantung.

F. Penatalaksanaan Medis
a. Pasien yang dicurigai atau dinyatakan mengalami infark seharusnya mendapatkan
aspirin (antiplatelet) untuk mencegah pembekuan darah. Sedangkan bagi pasien
yang elergi terhadap aspirin dapat diganti dengan clopidogrel.
b. Nitroglycerin dapat diberikan untuk menurunkan beban kerja jantung dan
memperbaiki aliran darah yang melalui arteri koroner. Nitrogliserin juga dapat
membedakan apakah ia Infark atau Angina, pada infark biasanya nyeri tidak
hilang dengan pemberian nitrogliserin.
c. Morphin merupakan antinyeri narkotik paling poten, akan tetapi sangat
mendepresi aktivitas pernafasan, sehingga tdak boleh digunakan pada pasien
dengan riwayat gangguan pernafasan. Sebagai gantinya maka digunakan petidin
 d. Vasodilatator pilihan untuk mengurangi rasa nyeri jantung adalah nitroglycerin,
baik secara intra vena maupun sublingual, efek sampingnya yaitu dapat
mengurangi preload, beban kerja jantung dan after load.
e. Heparin adalah anti koagulan pilihan utama, heparin bekerja memperpanjang
waktu pembekuan darah, sehingga mencegah thrombus Trombolitik
f. Untuk melarutkan thrombus yang telah terbentuk di arteri koroner, memperkecil
penyumbatan dan meluasnya infark, teombolitik yang biasa digunakan adalah
streptokinase, aktifasi plasminogen jaringan dan amistropletase
g. Pemberian dibatasi hanya untukk pasien yang tidak efektif dengan pemberian
nitrat dan antiloagulan, analgetik pilihan adalah morvin sulfat secara IV
h. Obat-obatan trombolitik untuk memperbaiki kembali airan darah pembuluh darah
koroner, sehingga referfusi dapat mencegah kerusakan miokard lebih lanjut. Obat-
obatan ini digunakan untuk melarutkan bekuan darah yang menyumbat arteri
koroner. Waktu paling efektive pemberiannya adalah 1 jam stelah timbul gejal
pertama dan tidak boleh lebih dari 12 am pasca serangan. Selain itu tidak boleh
diberikan pada pasien diatas 75 tahun Contohnya adalah streptokinase.
i. Beta Blocker untuk menurunkan beban kerja jantung. Bisa juga digunakan untuk
mengurangi nyeri dada atau ketidaknyamanan dan juga mencegah serangan
jantung tambahan. Beta bloker juga bisa digunakan untuk memperbaiki aritmia.
Terdapat dua jenis yaitu cardioselective (metoprolol, atenolol, dan acebutol)
dan non-cardioselective (propanolol, pindolol, dan nadolol).
j. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors. Obat-obatan ini menurunkan
tekanan darah dan mengurangi cedera pada otot jantung. Obat ini juga dapat
digunakan untuk memperlambat kelemahan pada otot jantung.Misalnya captropil

G. Pengkajian Data Dasar Keperawatan Kasus Penyakit

Salah satu aspek penting perawatan pasien MI adalah pengkajian keperawatan.

Pengkajian dilakukan untuk mendapatkan data dasar tentang informasi status terkini pasien,
sehingga setiap perubahan bisa diketahui sesegera mungkin. Pengkajian keperawatan harus
sistematis dan ditunjukan untuk mengidentifikasi kebutuhan jantung pasien dan menentukan
prioritas tadi.
 Pengkajian sistematis pasien mencangkup riwayat yang cermat khususnya yang
berhubungan dengan gambaran gejala : nyeri dada, sulit bernapas (dipnea), palpitasi, pingsan
(sinkop) atau keringat dingin (diaporesis). Masing-masing gejala harus di evaluasi waktu
dan durasinya serta factor yang mencetuskan dan yang meringankan.

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri ditandai dengan:
 nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
 wajah meringis
 gelisah
 delirium
 perubahan nadi, tekanan darah.
2. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan
karakteristik miokard.
3. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi
ginjal, peningkatan natrium / retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan
protein plasma.
4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau
kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan
nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) ditandai dengan :
Dispnea berat, Gelisah, Sianosis, Perubahan GDA, Hipoksemia
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard
dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan miokard ditandai dengan gangguan
frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum
6. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung /
implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan
pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya
kompliksi yang dapat dicegah.

I. Perencanaan Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis.

Tujuan :
 Memperlihatkan pengendaian nyeri.
 Menunjukan tingkat nyeri.
 Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan.
 Mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
 Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis.
 Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi
factor tersebut.
 Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan.
 Melaporkan pola tidur yang baik.

NOC
 Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik
psikologis.
 Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri.
 Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan.
NIC
 Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian
 Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10
 Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya
 Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan
respon pasien
 Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien
 Manajemen nyeri: lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan
nyeri dan factor presipitasinya
 Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak
mampu berkomunikasi efektif
 Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri
tidak dapat dicapai
  Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang ditawarkan
 Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko
ketergantungan atau overdosis)
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)
 Aktivitas kolaboratif
a. Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal
(missal, setiap 4 jam selama 36 jam)
b. Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini
merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa
lalu

2. Resiko penurunan curah jantung b.d penurunan karakteristik miokard

Kriteria Hasil:
 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
NOC
 Kefektifan jantung memompa
 Status sirkulasi yang adekuat
 Tanda vital dalam rentang normal
NIC
 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan tekanan darah
  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TTV pasien
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Risiko kelebihan volume cairan b.d penurunan perfusi ginjal

Tujuan
 Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh keseimbangan
elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, fungsi ginjal yang adekuat.
 Keseimbangan cairan tidak akan terganggu.
 Pasien akan menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan
diet dan menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang diprogramkan
 Mempertahankan tanda vital dalam batas normal
 Tidak mengalami pendek napas
 Hematokrit dalam batas normal
NOC
 Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan non
elektrolit didalam kompertemen intrasel serta ekstrasel tubuh
 Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam kompartemen intrasel dan
ekstrasel tubuh
 Keparahan overload cairan; keparahan kelebihan cairan didalam kompartemen
intrasel dan ekstrasel tubuh
 Fungsi ginjal; filtrasi darah dan eliminasi produk sisa metabolism melalui
bentukan urin
NIC
 Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan periorbital pada skala 1+
sampai 4+
 Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan
peningkatan tanda gawat napas, nadi, TD, buni jantung yang abnormal, dan suara
napas tidak normal
 Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi dan
integritas kulit
 Kaji efek pengobatan
 Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas
 Manajemen cairan
 Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
 Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
 Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan
 Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan, sesuai dengan keperluan
 Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema, pembatasan diet, dan
penggunaan dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan
 Manajemen cairan: anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan kebutuhan
 Lakukan dialysis jika diindikasikan
 Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan primer mengenai penggunaan
stoking antiemboli atau bulatan Ace
 Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan protein
yang adekuat dan pembatasan natrium
 Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan cairan menetap atau
memburuk
 Berikan diuretic, jika perlu
 Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena
  Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien
 Manajemen cairan : distribusikan asupan cairan selama 24 jam jika perlu

4. Kerusakan pertukaran gas b.d gangguan aliran darah ke alveoli

Tujuan
 Gangguan pertukaran gas berkurang yang dibuktikan oleh tidak terganggunya
respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolit dan asam basa, respon ventilasi
mekanis: orang dewasa, status pernapasan: pertukaran gas, status pernapasan:
ventilasi, perfusi jaringan paru, TTV
 Menunjukkan status pernapasan: pertukaran gas dan ventilasiyang adekuat.
mempunyai fungsi paru dalam batas normal
 memiliki ekspansi paru yang simetris
 tidak menggunakan pernapasan bibir mencucu
 tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea
 tidak menggunakan otot aksesoris untuk bernapas
NOC
 respon alergi: sistemik; keparahan respon hipersensitifitas imun sistemik terhadap
antigen lingkungan tertentu
 Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan non
elektrolit dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
 Respon ventilasi mekanis: orang dewasa; pertukaran alveolar dan perfusi jaringan
yang disokong oleh ventilasi mekanis
 Status pernapasan: pertukaran gas; pertukaran O2 dan CO2 di alveoli untuk
mempertahankan konsentrasi gas darah
 Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari
paru
 Perfusi jaringan paru; keadekuatan aliran darah melewati vaskular paru yang utuh
untuk perfusi unit alveoli-kapiler
 TTV dalam batas normal
NIC
 kaji suara napas, frekuensi kedalaman dan usaha napas, dan produksi sputum
sebagai indicator keefektifan penggunaan alat penunjang
 pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi
 pantau hasil gas darah
 pantau hasil elektrolit
 pantau status mental
 peningkatan frekuensi pemantauan saat pasien tampak somnolen
 identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan napas aktua atau
potensial
 auskultasi suara napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya
bunyi tambahan
 pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan
 auskultasi bunyi jantung
 pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama dan denut jantung
 pantau adanya edema perifer, distensi vena jugularis dan bunyi jantung S3 dan S4
 pantau alat fungsi pacu jantung
 jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan
 ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi
 jelaskan pada pasien dan keluarga alas an pemberian oksigen dan tindakan lainnya
 informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu tidak baik
 ajarkan tentang batuk efektif
 ajarkan pada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan sesuai
kebutuhan
 konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada
kondisi pasien
 laporkan perubahan pada data pengkajian terkait
 berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa
 persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu
 manajemen jalan napas (NIC):
 berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, jika perlu
 berikan bronkodilator, jika perlu
 berikan terapi aerosol, jika perlu
 berikan terapi nebulasi ultrasonic, jika perlu
 pengaturan hemodinamik (NIC): berikan obat antiaritmia, jika perlu
 jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk
menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali
 berikan penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan
 lakukan oral hygiene secara teratur
 lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen
 apabila oksigen diprogramkan kepada pasien yang memiliki masalah pernapasan
kronis, pantau aliran oksigen dan pernapasan secara hati-hati adanya resiko
depresi pernapasan akibat oksigen
 buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi
meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan
gas darah arteri, menggunakan ambu bag didekat pasien dan berikan
hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan, meyakinkan keefektifan pola
pernapasan, mempertahankan kepatenan jalan napas
 memantau komplikasi
 memastikan ketepatan pemasangan slang ET
 atur posisi untuk memaksimalkan potensia ventilasi
 atur posisi untuk mengurangi dispnea
 pasang jalan napas melalui mulut atau nasoparing, sesuai dengan kebutuhan
 bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau melalui pengisapan
 dukung untuk bernapas pelan, dalam dan batuk
 bantu dengan spirometer insentif, jika perlu
 lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 meninggikan bagian kepala tempat tidur, jika perlu
 atur posisi pasien keposisi trendelenburg, jika perlu.
Lampiran 3
LAPORAN KASUS
A. Identitas
1. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Batak Toba
Alamat : Jalan Tali Air No.25 Medan Tuntungan
Tanggal masuk RS : Sabtu, 10 Oktober 2020
Diagnosa medis : Old Miokard Infark
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.E
Umur : 55 tahun
Alamat : Jalan Tali Air no 25 Medan Tuntungan
Hubungan dengan klien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. Pengkajian Primer
- Airway : Tidak ada secret
- Breathing :
a. Look : Adanya pengembangan dada
Frekuensi nafas = 28 x/ menit
b. Listen : Suara nafas vesicular
c. Feel : Terasa hembusan nafas, O2 3 liter
- Circulation : Akral hangat, CRT<2 deti, Nadi: 104 x/menit
- Disability : Composmentis, GCS=15
C. Pengkajian Sekunder
1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Klien tampak lemas dan sesak nafas, terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 liter.
3. Vital sign :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 104 x/menit
- RR : 28 x/menit
◦
- Suhu : 37,5 C
4. Kepala
Bentuk kepala mesocephal, warna rambut hitam dan beruban, kulit kepala bersih
dan tidak ada lesi.
5. Mata
Kemampuan melihat baik pupil isokor reflek cahaya kanan kiri positif,
konjungtivitas simetris, tidak menggunakan alat bantu.
6. Hidung
Bersih, tidak ada secret, tidak ada polip hidung, klien terpasang kanul O2 3 liter
7. Telinga
Simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat
bantu pendenaran.
8. Mulut dan Tenggorokan
Klien berbicara normal, gigi bersih dan tidak ada gangguan mengunyah ataupun
menelan, tidak ada pembesaran tonsil.
9. Dada
a. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis terlihat
- Palpasi : Detak jantung tidak sama dengan nadi
- Perkusi : Bunyi jantung sonor
 - Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar, ada bunyi tambahan III (Mur-
mur)
b. Paru-Paru
- Inspeksi : simetris kanan kiri
- Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama
- Perkusi : kanan kiri sonor
- Auskultasi : vesikuler
10. Abdoment
- Inspeksi : datar
- Palpasi : nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
- Perkusi : timpani
- Auskultasi : peristaltik usus 9xmenit
11. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada kelainan
12. Ekstemitas
- Atas : Terpasang infus RL 16 tpm di tangan kiri, CRT <2 detik
- Bawah : Akral hangat, tidak ada udem.
13. Kulit
Turgor kulit elastis, kulit berwarna sawo matang, bersih.

D. Keluhan Pasien
1. Keluhan utama : Nyeri dada
- P: Terjadi penyempitan pembuluh darah
- Q: Terasa tertusuk-tusuk
- R: Dada kiri
- S: 6
- T: Menetap
2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas, sejak
satu minggu yang lalu, dan di bawa ke RS. H. Adam Malik Kota Medan di bawa ke
IGD tanggal 10-Oktober-2020 pukul 14.00 WIB.
 3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien dan keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat darah tinggi
maupun gula darah atau dietus militus, keluarga klien mengatakan sebelumnya klien
pernah di rawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama, klien
mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit yang sama.
5. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.

E. Pemeriksaan Diagnostik dan Keperawatan.

1. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab Hasil Analisa
Hb 15,3
Ht 45,30
Trombosit 381
Leukosit 12,3
GDS 100
Ureum/Kreatinin 30,6/0,9
Asam Urat 3,4
Colesterol total 17,1
Trigliserid 321 Hight
Bilirubin direc/ total 12,98/16,27 Hight
SGOT 50 Hight
SGPT 35 Hight
Alkali Phospate 364 Hight
Total protein 5,9
Albumin/ globulin 3,61/2,9
Natrium 139,0
Kalium 4,9
Calcium 1,2
CKMB 5,2
 2. EKG
Hasil :
- Sinus rhythm
- Ateroseptal Miocardiac Infaction, age undetermined
- Cannot rate out inferior myocardial infaretion, age undermined
- Twave abnormality, posible lateral ischemia
3 . Therapy
- Inf RL 16 tpm
- Cefotaxime 3x1 gr
- Omeprazole 2x1 amp
- CPG 1x1
F. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1 Ds : Klien mengatakan nyeri dada Nyeri Pola nafas tidak
P: arteriosclerosis
efektif
Q; terasa tertusuk-tusuk
R; dada kiri Sesak nafas
S: Menetap
Do: RR : 28 x/menit
Pola nafas cepat dan dangkal Pola nafas tidak
efektif
2 DS : Klien merasakan nyeri dada Penyempitan Gangguan rasa
P: Terjadi penyempitan pembuluh
pembuluh darah arteri nyaman nyeri
darah
Q: Terasa tertusuk-tusuk coroner
R: Dada kiri
S: 6
T: Menetap

DO : Klien terlihat meringis menahan

rasa nyeri.
-Terpasang O2 3 liter, terpasang
infus RL 16 tpm
3 Ds: Klien mengatakan merasa sesak Tirah baring Intoleransi aktivitas
nafas yang hebat jika melakukan
aktivitas
Kelemahan umum
 Do: - Tirah baring,terlihat lemah
ditempat tidur
Immobilisasi

Intoleransi aktivitas

G. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri dan sesak nafas ditandai dengan
klien mengatakan sesak nafas, nyeri dada, RR: 28 x/menit, pola nafas cepat dan
dangkal.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan atheriosklerosis arteri coroner
ditandai dengan klien merasakan nyeri dada , P: Terjadi penyempitan pembuluh
darah, Q: Terasa tertusuk-tusuk, R: Dada kiri, S: 6, T: Menetap, dan klien terlihat
meringis menahan rasa nyeri.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring kelemahan umum imobilisasi,
sesak nafas ditandai dengan klien mengatakan merasa sesak nafas yang hebat jika
melakukan aktivitas, terlihat lemah ditempat tidur, terpasang O2 3 liter, terpasang
infus RL 16 tpm.

H. Intervensi Keperawatan
Nomor Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi :
efektif berhubungan keperawatan diharapkan klien - Manajamen jalan napas
dengan nyeri dan menunjukkan pola nafas yang yaitu observasi pola nafas
sesak nafas ditandai efektif dengan kriteria hasil: - Kaji nyeri.
dengan klien - Pola nafas efektif - Pemantauan respirasi yaitu
mengatakan sesak - Irama normal frekuensi nafas.
nafas, nyeri dada, 2. Nursing :
RR: 28 x/menit, pola - Berikan posisi nyaman
nafas cepat dan dengan posisi duduk semi
dangkal. fowler
3. Edukasi :
- Tekankan menahan dada
 dengan bantal selama nafas
dalam

4. Kolaborasi :
- Pemberian terapi O2
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi :
nyaman nyeri keperawatan diharapkan klien - Observasi status nyeri,
berhubungan dengan menunjukkan kenyamanan/ reaksi ketidaknyamanan
atheriosklerosis nyeri berkurang dengan
arteri coroner kriteria hasil: 2. Nursing:
ditandai dengan - Nyeri berkurang/ hilang - Tingkatkan istirahat
klien merasakan -Kaji skala nyeri
nyeri dada, (P,Q, R, S, T)
P: Terjadi 3. Edukasi :
penyempitan - Ajarkan klien teknik nafas
pembuluh darah, dalam.
Q: Terasa tertusuk- - Anjurkan kompres hangat
tusuk, R: Dada kiri, pada dada
S: 6, T: Menetap, 4. Kolaborasi:
dan klien terlihat - Pemberian analgesik
meringis menahan
rasa nyeri.

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi :

berhubungan dengan keperawatan diharapkan klien - Monitor TTV sebelum dan
tirah baring menunjukkan intoleransi sesudah aktivitas.
kelemahan umum
aktivitas berkurang dengan 2. Nursing :
imobilisasi, sesak
nafas ditandai kriteria hasil: - Batasi aktivitas klien dan
dengan klien - Tidak ada kelemahan tingkatkan istirahat.
mengatakan merasa - Aktivitas normal - Posisikan nyaman
sesak nafas yang 3. Edukasi :
hebat jika - Jelaskan pola peningkatan
melakukan aktivitas, bertahap dari aktivitas
terlihat lemah
1. Kolaborasi :
ditempat tidur,
- ke program rehabilitasi
terpasang O2 3 liter,
terpasang infus RL jantung
16 tpm.
 DAFTAR PUSTAKA

Aries dkk, 2015, Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. S dengan Old Miokard
Infark di Ruang IGD Semarang, STIKES Widya Husada Semarang.
Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.
Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta :
EGC
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (I). Jakarta.
Retrieved from http://www.inna-ppni.or.id
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Retrieved
from http://www.inna-ppni.or.id
Wilkinson, M. Judith, Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosisi Keperawatan;
Diagnosisi NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil HOC. Ed.9. Jakarta: EGC