RESUME KASUS

By. Ny. R DENGAN ASFIKSIA SEDANG DI RUANG

PERINATOLOGI/SERUNI RSUD AMBARAWA

1. Identitas Data
a. Identitas Pasien
Nama Bayi : By. Ny R
TTL : Semarang, 1 Mei 2015
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Ambarawa
No. RM : 079114-2015
Diagnosa Medis : Asfiksia sedang
Tanggal pengkajian : 5 – 5 - 2015
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Telogosari - Semarang
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa – Indonesia
Hubungan Dengan Klien : Ibu Klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien tampak kurang aktif, menangis merintih dan sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 1 Mei 2015 telah lahir bayi berjenis kelamin Laki – laki dari Ibu
G1P0A0 usia kehamilan 34 minggu, dengan keadaan umum warna kulit
sianosis, klien tidak menangis, Suhu 360C,RR : 50x/menit, Denyut Nadi
156x/memit. Pasien adalah bayi berusia 6 hari yang lahir lahir di ruang
 bugenville RSUD Ambarawa secara spontan dengan KPD dan lilitan tali pusar
1x longgar, APGAR Score 4 – 5 – 6, dan kemudian dirawat di ruang
Perinatologi untuk pengawasan lebih intensif dan untuk pemberian oksigenasi.

c. Riwayat Dahulu
1. Prenatal
Tidak terkaji.
2. Intranatal
Tanggal 1 Mei 2015 telah dilahirkan By. Ny. R secara spontan dengan
KPD dan lilitan tali pusar 1x longgar, anak laki-laki, Berat badan 2250
gram, Panjang badan 45 Cm, Lingkar dada 28 Cm, Lingkar kepala 31 Cm
APGAR Score 4 – 5 − 6, (Asfiksia Sedang). TTV Suhu :36.00 C, RR 55
x/m, Nadi 156 x/m.
3. Postnatal
Pasien kondisi lemah, pasien dirawat di ruang Perinatologi dengan
diberikan suctio+o2 kemudian berangsur-angsur kemerahan menangis
hanya sebentar. Memberikan kehangatan dengan infant warmer,
kenyamanan pasien pemberian nutrisi dan O2 nasal 1 l/m.

d. Riwayat Keluarga
Tidak terkaji.

3. Daftar Masalah
No. Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1. DS : - Risiko kurangnya suplai
DO : ketidakseimbangan O2 dalam darah.
 By A tampak kurang suhu tubuh
aktif
 Menangis tidak kuat
(merintih)
 Terpasang 02 nasal 1
l/menit
 warna kulit sedikit
terlihat kekuningan
 TTV: HR 130 X/ m,
 RR 40 X/ m, S:
36.6ºC
 Nafas cepat dan
dangkal
 APGAR Score 4 – 5
−6

4. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake inadekuat

5. Rencana Keperawatan
DP TUJUAN DAN INTERVENSI Ttd
KRITERIA HASIL
Resiko Setelah dilakukan tindakan  Ukur dan monitor BB
Gangguan keperawatan 3 x 24 jam  Monitor Ubun- ubun
pemenuhan bayi kecukupan cairan  Monitor Mata
nutrisi
dalam 24 jam terpenuhi  Monitor keadaan umum
kurang dari
kebutuhan secara adekuat  Monitor turgor kulit
tubuh Kriteria Hasil :  Monitor pengeluaran urin
berhubungan  Bayi aktif  Monitor BAB (jumlah, warna ,
dengan  Bayi tenang/ tidak bau, konsistensi )
intake rewal  Monitor peristaltic usus
inadekuat  Berat badan stabil  Monitor reflek suching
atau tidak terjadi  Anjurkan ibu untuk meneteki bila
penurunan lebih dari 10 reflek suching positif
% dalam satu hari  Berikan sonde dengan
 Ubun-ubun tak mempreoritaskan ASI terlebih
cekung dahulu, dan berikan jumlah sesuai
 Mata tak cekung dengan program dokter.
 Turgor kulit baik
 Produksi urin 0,5-
1 CC / kg BB
 Tidak muntah
 6. Implementasi
Hari, No Dx Implementasi Respon Klien TTD
Tanggal/ Jam Kep.
Rabu 1,2  Mengkaji keadaan umum DS: -
6 – 5 - 2015 DO:
Jam 06.00 - Bayi kurang aktif, HR:
130 X/ m, RR 40 X/ m
 Mengkaji BB - BB 2800 gram
 Memeriksa Ubun- ubun - Ubun- ubun dan mata
 Memeriksa Mata tak cekung
 Mengkaji turgor kulit - Turgor kulit baik,
 Menganti popok dengan kapilary refil kembali 2
- memperhatikan pengeluaran detik
urine - Bayi ngompol satu
 Memakai pampers untuk bayi popok penuh
 Mengkaji dan monitor BAB - Pakaian bayi dalam
( jumlah, warna , bau, keadaan kering
konsistensi ) - BAB warna kuning,
 Mengkaji peristaltic usus kental bercampur air,
jumlah cukup, bau khas
amoniak
- Peristaltik usus positive

7. Evaluasi
Hari, Tanggal/ No. Evaluasi TTD
Jam Dx
Kep.
Kamis 1 S: -
7/05/15
Jam: 07.20 O:
- Bayi aktif
- Bayi tenang/ tidak rewal
- Berat badan stabil (naik 100 ons) menjadi 2.350 kg
- Ubun-ubun tak cekung
Sampai - Mata tak cekung
- Turgor kulit baik
- Produksi urin 0,5- 1 CC / kg BB
- Tidak muntah

A: Masalah teratasi
07.50 WIB P: Intervensi dihentikan (tetap pantau KU dan TTV)