RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. “Z” DENGAN SAH (SUBARCHNOID HEMORRHAGE)

DI RUANG STROKE CENTER RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA: SRI MURNIATI

NPM: 020021096

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn. “Z” DENGAN SAH (SUBARCHNOID

HEMORRHAGE) DI RUANG STROKE CENTER RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

Telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari/tanggal:
Tempat:

Mahasiswa

SRI MURNIATI
020021096

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( I Made Eka Santosa, Skp., M.Kes) ( Ns.Rica Sukma Utami, S.Kep)

Nama mahasiswa : SRI MURNATI
Tempat praktek : STROKE CENTER
Tanggal : 16 Februari 2021
I. Identitas diri klien
Nama : Tn. “Z”
Suku : Sasak
Umur : 21-07-1967 / 53 tahun
Pendidikan : SMP
Jemis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Rembiga,Selaparang
Tanggal masuk RS : 6 Februari 2021
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 16 Februari 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : Istri Pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Penurunan kesadaran.
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Kota, rujukan Puskesmas pada hari Sabtu, 06
Februari 2021 sekitar pukul 03.46 WITA dengan keluhan kejang 2 kali dan muntah 3
kali sebelum masuk RS. Pemeriksaan tanda-tanda vital saat masuk RS TD: 180/110
mmHg, N: 78 x/menit, RR: 26 x/menit, Suhu: 36oC, SPO2: 88%. Di IGD dilakukan
pemeriksaan Lab, Rontgen thorax,CT Scan kepala. Terapi yang diberikan di IGD
yaitu manitol infus 6 x 100 cc, citicolin 2 x 250 mg, drip Nivedipin 1 amp dalam Ns
500 cc, sumagesik 3 x 1 amp, diazepam 1 amp jika kejang, phenitoin 3 x 100 mg.
Pasien dipindahkan ke IGD-Covid tanggal 06 Februari 2021 jam 11.30 WITA.
Dilakukan pemeriksaan Lab, EKG,Rontgen Trhorax, CT Scan kepala. Tindakan
yang sudah dilakukan memasang DC (06-02-2021), NGT (07-02-2021), Swab I:
negatif, swab ke II: negatif. Terapi yang sudah diberikan Drip Kcl 25 mg dalam 500
cc Ns 20 tp, drip nimodipin 1 amp syring pump 2,5 cc/jam, manitol 6 x 100 cc,
santagesik 1 amp/8 jam, lansoprazol 40 mg, phenitoin 100 mg/8 jam,levofloxacin
750 mg//24 jam, resfar 6 cc/12 jam, citicolin 250 mg/12 jam, lantus 1 x 10 IU. Pada
tanggal 07-02-2021 pasien dipindahkan ke ruang Stroke center.
Pengkajian dilakukan tanggal 16 Februari 2021. Saat pengkajian keluarga
pasien mengatakan pasien sering gelisah jika membuka mata, dan tidak bisa diajak
berkomunikasi. Tada vital saat pengkajian yaitu TD: 149/91 mmHg, N: 120 x/menit,
S: 37,9 oC, RR: 22 x/menit, SpO2: 97%, GCS: E 4V2M6, kesadaran somnolen. Saat ini
pasien bedrest total, terpasang infus RL drip keterolac 2 amp (60 mg) di kaki kiri,
terpasang NGT, kateter urine, dan monitor.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan Tn. “Z” sebelumnya tidak pernah mengalami hipertensi
atau stroke.
4. Diagnosa medik : SAH (Subarachnoid hemorrhage)
5. Pemeriksaan penunjang: Laboratorium, EKG, Rontgen Thorax, CT Scan kepala
6. Tindakan yang telah dilakukan: pemasangan infus, NGT, kateter urine.

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan baru mengetahu tentang penyakit Tn.”Z” setelah
dibawa ke RS.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : diit sondee 6 x 200 cc/hari
Intake makanan: melalui NGT
Intake cairan: Infus RL drip keterolac 2 amp (60 mg)/12 jam, 20 tpm
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1 x sehari
b. Buang air kecil: melalui kateter
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
Oksigenasi:-

5. Pola tidur dan istirahat: Pasien lebih banyak tidur

6. Pola persepsual: penglihatan: baik, pendengaran: baik, pengecap: baik, sensasi: baik
7. Pola persepsi diri:-
8. Pola seksualitas dan reproduksi:-
9. Pola peran hubungan
 Keluarga mengatakan pasien berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga
sekitarnya.
10. Pola managemen koping-stess
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tetap berkomunikasi dengan
keluarga dan kerabat
11. Sistem nilai dan keyakinan
Keluarga mengatakan pasien tetap shalat 5 waktu

Program terapi:
Terapi Intravena Terapi Oral
Inf. RL + ketorolac 2 amp (60 mg) /12 jam Coneor 2,5 mg 1x1
Inj. Phenitoin 100 mg dalam Ns 100 cc/ 8 KSR tab 1x1
jam
Inf. Respas 6 cc dalam Ns 250 cc / 12 jam Candesartan 16 mg 1x1
Inj. Citicolin 250 mg/12 jam Codein 10 mg 2x1
Inj. Lansoprazole 40 mg/12 jam Haloperidol 1 mg 2x1
Midazolam 1-1,5 mg/jam Cetirizine 10 mg 2x1
Nivedipine 2,5 cc/jam Methylprednisolon 4 mg 2x1
Lantus 8 IU/24 jam
Paracetamol inf 1 gr/ 8 jam
Meropenem 1 gr/ 8 jam

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Hasil lab tanggal 15 februai 2021
DARAH LENGKAP:
HGB: 10.9
WBC: 19.74
RBC: 4.38
PLT: 423
KIMIA DARAH:
GDS: 242
Kreatinin dara: 0.47 mg/dL
CT Scan kepala: SAH ( Subarachnoid Hemorrhage )

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1 DS: Perdarahan Gangguan mobilitas

 Keluarga pasien subarakhnoid fisik
mengatakan pasien
lemas, penurunan
kesadaran Peningkatan TIK
 keluarga pasien
mengatakan pasien
sering gelisah jika Vasospasme
membuka mata, pembuluh darah
dan tidak bisa serebral
diajak
berkomunikasi.
DO: Disfungsi otak lokal
 Tanda vital:
TD: 149/91 mmHg,
N: 120 x/menit, Hemiparasis
o
S: 37,9 C,
RR: 22 x/menit,
SpO2: 97%, Hambatan mobilitas
GCS: E4V2M6, fisik
 pasien bedrest total,
terpasang infus RL
drip keterolac 2
amp (60 mg) di
kaki kiri,
 terpasang NGT,
kateter urine, dan
monitor.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

lemas,penurunan kesadaran, fisik lemah, gerakan terbatas

PERENCANAAN INTERVENSI
 KEPERAWATAN
No Dx Tujuan Intervensi Paraf
1 Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi:
2x24 jam diharapkan  Identifikasi adanya keluhan
mobilitas fisik meningkat fisik
Dengan kriteria hasil:  Identifikasi toleransi fisik
 Gerakan terbatas melakukan pergerakan
menurun  Monitor TTV
 Kelemahan fisik  Monitor kondisi umum
menurun  Libatkan keluarga dalam
 Tanda-tanda vital meningkatkan pergerakan
dalam batas normal
Manajemen energi:
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
 Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
 Lakukan latihan rentang
gerak aktif dan atau pasif
 Anjurkan tirah baring
 IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi paraf
1 Selasa, 17-02-  Identifikasi adanya keluhan fisik
2021
11.30 WITA  Monitor TTV
 Monitor kondisi umum

Rabu, 18 -02-  Libatkan keluarga dalam

2021
09.30 meningkatkan pergerakan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
selama melakukan aktivitas
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan
rendah stimulus

Rabu, 18-02-  Lakukan latihan rentang gerak aktif

2021
10.30 dan atau pasif
 Anjurkan tirah baring

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Selasa, 17-02-2021 S :
11.00  keluarga pasien mengatakan pasien
masih lemah dan gerakan pasien
masih terbatas

O:
 keadaan umum lemah
 TTV
TD: 143/94 mmHg
N: 107 x/menit
S: 37,2
RR: 20/menit
SpO2: 98%
 NGT: (+), DC:(+)

A :masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan