FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata
1) Nama : Ny. R
2) Jenis Kelamin : Perempuan
3) Umur : 30 Th
4) Status Perkawinan : Kawin
5) Pekerjaan : IRT
6) Agama : Islam
7) Pendidikan Terakhir : SMA
8) Alamat : Dsn. Krajan, Ds. Arjasa
9) Tanggal Periksa : 14/3/2018 – 05.00 WIB
10) Tanggal pengkajian : 14/3/2018 – 09.00 WIB

b. Diagnosa Medis
ISK

c. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada perut

d. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, panas sejak ± 2 hari yang lalu
tanggal 12/3/2018. Keesokan hari klien periksa ke petugas kesehatan di lingkungan
rumah. Nyeri dirasakan bertambah hebat seperti diiris-iris timbul secara mendadak
sejak tadi pagi tanggal 14/3/2018 pkl. 05.00 dan langsung di bawa ke UGD
Puskesmas Arjasa. Saat Pengkajian, pasien mengatakan masih panas dan nyeri saat
kencing dan terasa panas saat kencing.

e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu

Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Klien tidak memiliki penyakit
HT, DM

f. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit HT, DM

g. GENOGRAM

Keterangan :
 : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

h. Pola Aktivitas Sehari-hari

1) Makan dan Minum
Kebiasaan Makan
Sebelum Sakit Saat Sakit
Makan 3 x / hari dengan porsi 1 piring, Klien mengatakan sudah makan sekitar
jenis nasi, sayur, lauk. jam 7.30 WIB tgl. 14-3-2018 1 porsi
dihabiskan
Kebiasaan Minum

Sebelum Sakit Saat Sakit

Biasa minum kurang lebih 750 cc/hari Klien mengatakan sudah minum sekitar
dengan jenis air putih dan teh 250 cc air putih

2) Pola Eliminasi
Buang Air Besar (BAB)
Sebelum Sakit Saat Sakit
Biasa sehari 1x/hari dengan konsistensi padat Klien mengatakan belum BAB
dan warna kuning. tidak pernah pakai obat
pencahar
Buang Air Kecil (BAK)
Sebelum Sakit Saat Sakit
Biasa 5 – 6 x / hari dengan produksi Klien mengatakan jam 07.45 tgl
kurang lebih 700cc / hari dengan warna 14/3/2018 BAK, terasa nyeri saat
kekuningan dengan bau khas urine kencing, terasa panas seperti terbakar
produksi kurang lebih 150cc/hari,warna
kuning pekat, bau khas urine

3) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit
Tidur malam biasa 8 jam dari pukul 21.00 – 05.00 dan mengaku jarang tidur siang
karena banyak aktivitas, mengurus rumah tangga dan kerja di gudang
 4) Kebersihan Diri
 Kebiasaan sebelum sakit
 mandi : 2 x / hari
 keramas : 3 x / minggu
 sikat gigi : 2 x / hari
 ganti pakaian : 1 x / hari

i. Riwayat Psikososial
Klien terlihat tidak begitu cemas dengan penyakitnya karena klien sudah
mengetahui penyakitnya saat periksa ke petugas kesehatan di sekitar rumahnya

j. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Keadaan umum cukup, kesadaran composmentis, pasien tampak mengerutkan
dahi dengan mendesis kesakitan. Skala nyeri 6, Tidak ada kejang
2) Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 38oC
Frekuesi pernafasan (RR) : 20x/menit

3) Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi baik, tidak ada lesi, tidak
ada perdarahan. Leher Tidak ada kaku kuduk, tidak ada peningkatan JVP

4) Pemeriksaan Integumen
Akral hangat, turgor kulit < 2 detik

5) Pemeriksaan Dada dan Thorax

Dada
 Inspeksi : simetris, RR : 20x/menit, retraksi intercosta (-)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : suara paru sonor
 Auskultasi : suara nafas paru vesikuler
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada mid klavikula interkosta 4 – 5 sisnistra
 Perkusi : suara jantung redup
 Auskultasi : bunyi jantung normal S1, S2

6) Pemeriksaan Payudara
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

7) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar
Auskultasi : Peristaltik 24x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan (-)

8) Pemeriksaan Genetalia
Normal tidak ada kelainan, lesi (-), perdarahan (-), bersih
 9) Pemeriksaan Ektrimitas
Kekuatan otot : Kesimetrisan :
5 5 + +

5 5 + +

k. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin 12,1 P 12 – 14, 0 g/dl
Leukosit 12.200 4000 – 12.000 / cmm
Eritrosit 3.900.000 P : 4,0 – 5,0 juta / cmm
Diffrential count 2 / - / - / 96 / 2 / - / 1 - 2/0 - 1/3 - 5/54 - 62/25 - 33/ 3 – 7
LED / BBS 99 – 121 P : 0 – 15 /jam
Trombosit 78.000 150.000 – 450.000 / jam
Hematrokit 35,6 % P : 40 – 50 %
MCV / MCH / MCHL 91 / 30,9 / 34 80 – 87 fl / 27 – 31 pg / 32 – 36

l. Terapi/Pengobatan/Penatalaksaan
Ampicillin 3x1 gr
Paracetamol 3x500 mg
Inf. RL:D5 2:1

Arjasa, 14 Maret 2018

Badriyah
 2. ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. R
Ruang : Zaal perawatan (Bed B2)

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS Nyeri akut Reaksi inflamasi
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
dan nyeri saat kencing
DO
 Klien tampak mengerutkan dahi dengan
mendesis kesakitan
 P: ISK
 Q: nyeri perut dirasakan seperti diiris-iris,
nyeri saat kencing terasa panas
 R: perut bagian bawah
 S: Skala nyeri 6
 T: nyeri hebat dirasakan mendadak
 TD: 120/80 mmHg
 N: 88x/menit
 RR: 20x/menit

DS Hipertermi Reaksi inflamasi

Klien mengatakan masih panas
DO
 Akral hangat
 S : 38oC
 Hemoglobin 12,1 g/dl
 Leukosit 12.200 / cmm
 Hematrokit 35,6 %
 N: 88x/menit
 RR: 20x/menit

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut ybd reaksi inflamasi

2 Hipertermi ybd reaksi inflamasi

PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Ny. R
Ruang : Zaal perawatan (Bed B2)

No
TANGGAL TANGGAL
. DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI
Dx
1 14/3/2018 Nyeri akut ybd reaksi inflamasi 16/3/2018
2 14/3/2018 Hipertermi ybd reaksi inflamasi 16/3/2018

2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R
Ruang : Zaal perawatan (Bed B2)

TGL DX TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

14/3/201 1 NOC : NIC :

8  Pain Level, Pain Management
 pain control,  Lakukan pengkajian nyeri
 comfort level secara
Setelah dilakukan tindakan komprehensif termasuk lokasi,
keperawatan selama 3x24 jam Pasien tidak karakteristik, durasi, frekuensi,
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: kualitas
• Mampu mengontrol nyeri dan faktor presipitasi
(tahu penyebab nyeri, mampu  Observasi reaksi nonverbal
menggunakan dari
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi Ketidaknyamanan
nyeri, mencari bantuan)  Ajarkan tentang teknik
• Melaporkan bahwa nyeri non farmakologi:
berkurang dengan menggunakan manajemen napas dalam, relaksasi,
nyeri distraksi, kompres
 Mampu mengenali nyeri hangat/ dingin
(skala, intensitas,frekuensi dan tanda nyeri)  Berikan analgetik untuk
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri mengurangi nyeri
berkurang  Monitor vital sign
• Tanda vital dalam rentangNormal
14/3/201 2 NOC: NIC :
8 Thermoregulasi  Monitor suhu
Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah,
keperawatan nadi dan RR
selama 3x24 jam pasien  Monitor WBC, Hb, dan Hct
menunjukkan :  Berikan anti piretik:
Suhu tubuh dalam batas  Kelola Antibiotik:
normal dengan kriteria ………………
hasil:  Berikan cairan intravena
 Suhu 36 – 37oC  Kompres pasien pada
 Nadi dan RR dalam rentang normal lipat paha dan aksila
 WBC 4000 – 12.000 / cmm , Hb 12
– 14, 0 g/dl, dan Hct 40 – 50 %
PELAKSANAAN
Nama Pasien : Ny. R
Ruang : Zaal perawatan (Bed B2)

No.
TANGGAL PUKUL TINDAKAN TTD
Dx
14/3/2018 09.15 1  Mengajarkan napas dalam

09.20 2  Menganjurkan keluarga pasien untuk kompres

pasien pada lipat paha dan aksila

12.00 2  Memberikan inj. Ampicillin 1 g

12.05 1,2  Memberikan paracetamol tab 500 mg

13.30 1  Melakukan pengakajian nyeri

13.33 1  Mengobservasi reaksi nonverbal

13.35 1,2  Memonitor Vital sign

15/3/2018 10.00 1  Melakukan pengakajian nyeri

10.10 1  Mengobservasi reaksi nonverbal

10.15 2  Menganjurkan kompres hangat di bagian perut

bawah
10.20 2  Menganjurkan keluarga pasien untuk kompres
pasien pada lipat paha dan aksila
12.00 2  Memberikan inj. Ampicillin 1 g

12.05 1,2  Memberikan paracetamol tab 500 mg

12.10 1,2  Memonitor Val sign

16/3/2018 08.00 2  Monitor WBC, Hb, dan Hct

09.00 1  Melakukan pengakajian nyeri

09.05 1  Mengobservasi reaksi nonverbal

09.10 1,2  Memonitor Vital sign

EVALUASI
Nama Pasien : Ny. R
Ruang : Zaal perawatan (Bed B2)

No.
TANGGAL:
Dx
1 S:
Klien mengatakan nyeri
pada perut bagian bawah
dan nyeri saat kencing sudah
berkurang
O:
 Klien tampak mengerutkn
dahi
 P: ISK
 Q: nyeri perut dirasakan
seperti diiris-iris, nyeri
saat kencing terasa panas
 R: perut bagian bawah
 S: Skala nyeri 4
 T: nyeri dirasakan tiba-
tiba
 TD: 110/70 mmHg
 N: 84x/menit
 RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
TANGGAL: TANGGAL: TTD
S: S:
Klien mengatakan Klien mengatakan sudah
masih nyeri pada perut tidak nyeri pada perut
bagian bawah dan tidak bagian bawah dan nyeri
nyeri saat kencing O:
O:  Klien tampak segar
Klien tampak  Skala nyeri 0
mengerutkn dahi  TD: 120/80 mmHg
 P: ISK  N: 82x/menit
 Q: nyeri perut  RR: 20x/menit
dirasakan seperti A: Masalah teratasi
cekit-cekit P: Hentikan intervensi
 R: perut bagian
bawah
 S: Skala nyeri 3
 T: nyeri hilang
timbul
 TD: 110/70 mmHg
 N: 86x/menit
 RR: 20x/menit
A: masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi

2 S: S: S:
Klien mengatakan masih Klien mengatakan Klien mengatakan sudah
panas masih panas tidak panas
O: O: O:
 Akral hangat  Akral hangat  Akral hangat
 S : 38oC  S : 37,8oC  S : 36,5oC
 N: 84x/menit  N: 86x/menit  Hemoglobin 12,6 g/dl
 RR: 20x/menit  RR: 20x/menit  Leukosit 9.200 / cmm
A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum  Hematrokit 34,6 %
P: Lanjutkan intervensi teratasi  N: 82x/menit
P: Lanjutkan intervensi  RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi