FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
1. PENGUMPULAN DATA
a. Biodata
1) Nama : Tn. R
2) Jenis Kelamin : Laki-Laki
3) Umur : 33 Th
4) Status Perkawinan : Kawin
5) Pekerjaan : Kary. Swasta
6) Agama : Islam
7) Pendidikan Terakhir : SMA
8) Alamat : Dsn. Kopang Kebun-KemuningLor-Arjasa
9) Tanggal Periksa : 06/04/2018 – 08.12 WIB

b. Diagnosa Medis
CF. Antebrachii Dextra, S.Fraktur Vertebral Lumbalis, shock neurogenik
c. Keluhan Utama
Nyeri pada lengan kanan
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa keluarga ke UGD puskesmas Arjasa dengan keluhan terjatuh
dari bangunan sekitar ±6M, Pasien tampak teriak-teriak kesakitan jika tangannya
bergerak sedikit. Keluarga pasien mengatakan pasien sempat pingsan ±10menit,
muntah 1x di perjalanan.
Saat Pengkajian: Pasien tampak bingung, tidak ingat kejadian saat jatuh, klien
tampak memegang lengan kanannya. Klien mengatakan nyeri hebat pada lengan
kanan seperti tertimpa benda berat dan tidak bisa digerakkan serta nyeri pinggang ke
bawah dan kaki terasa kram kanan kiri, tidak bisa digerakkan. Nyeri dirasakan setiap
mencoba menggerakkan tangan dan kaki, durasi nyeri ±10 menit. Pasien mengatakan
pusing.
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Lalu
Pasien Mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit HT, DM

Keterangan gambar : : Pria dan Wanita : Garis Keturunan

: Telah Meninggal : Pasien
: Garis Perkawinan
 g. Pola Aktivitas Sehari-hari
1) Makan dan Minum
Keluarga pasien mengatakan pasien tadi pagi sarapan, minum ±200ml
2) Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAB, BAK 1x ±150ml
3) Pola Istirahat dan Tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami keluhan saat tidur,
lama tidur pasien ±6 jam/hari
4) Kebersihan Diri
Keluarga psien mengatakan selama sakit di seka 2x/hari, rambut bersih, lubang
telinga bersih, kuku pendek dan bersih.

Pengkajian Aktivitas Harian dengan Indeks Barthel

No Kriteria Penilaian Nilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 1
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain
0
(Bathing) 1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan 2
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 0
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)

(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal
0
sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
0
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 0
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Nilai
5
Total :
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri 12-19 : Ketergantungan Ringan 9-11: Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat 0-4 : Ketergantungan Total
i. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum lemah, Kesadaran Apatis, Skala Nyeri 10
2) Tanda Vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 57x/menit
Suhu : 36,5oC
Frekuesi pernafasan (RR) : 24x/menit
3) Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala tidak ada benjolan/massa, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan. Leher Tidak ada kaku
kuduk, tidak ada peningkatan JVP, nyeri tekan (-)
4) Pemeriksaan Integumen
Akral dingin, turgor kulit < 2 detik, Lesi (-), memar (+) lengan kanan,CRT > 2
detik
5) Pemeriksaan Dada dan Thorax
Dada
 Inspeksi : simetris, RR : 20x/menit, retraksi intercosta (-)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : suara paru sonor
 Auskultasi : suara nafas paru vesikuler
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada mid klavikula interkosta 4 – 5 sisnistra
 Perkusi : suara jantung redup
 Auskultasi : bunyi jantung normal S1, S2
6) Pemeriksaan Payudara
Tidak ada benjolan dan lesi
7) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris, datar
Auskultasi : Peristaltik 14x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan (-)
8) Pemeriksaan Genetalia
Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, perdarahan (-), bersih.
9) Pemeriksaan Ektrimitas
Kekuatan otot : R/ Kesimetrisan :
1 5 + +

1 1 + +
j. Pemeriksaan Neurologis
Kesemutan (+) kaki kanan kiri, krepitasi(+), GCS 346
k. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang
l. Terapi/Pengobatan/Penatalaksaan
Pasang inf. NaCl grojok 500 ml flash 1, Flash 2 NaCl 20 tpm
Pasang O2 nasal 2L/menit
Pasang bidai
Pasang spinal boart
 Pasang Kateter
Inj. Tramadol 200mg (drip NaCl 500mg) Arjasa, 06/04/2018
Badriyah

2. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. R
Ruang : UGD

DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS Nyeri Akut Pergeseran fragmen tulang
Klien mengatakan nyeri hebat pada
lengan kanan
DO
 klien tampak memegang lengan
kanannya
 P: Jatuh dari bangunan ±6M
 Q: Tertimpa benda berat
 R: lengan kanan,
nyeri pinggang ke bawah
 S: Skala nyeri 10
T: setiap mencoba
menggerakkan tangan dan kaki,
durasi nyeri ±10 menit
 TD: 100/60 mmHg
 N: 57x/menit
 RR:24x/menit
DS Perfusi jaringan perifer Trauma tulang
Klien mengatakan nyeri hebat pada tidak efektif
lengan kanan serta kaki terasa
kesemutan serta tidak bisa digerakkan
DO
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran Apatis
 GCS 346
 Akral dingin
 CFP > 2 detik
 TD: 100/60 mmHg
 N: 57x/menit
 RR:24x/menit
 S : 36,50C
DS Gangguan mobilitas Pergeseran fragmen tulang
Pasien mengatakan lengan kanan tidak fisik
bisa digerakkan dan kaki terasa
kesemutan serta tidak bisa digerakkan
DO
Nilai Indeks Barthel 5 : Ketergantungan
Berat
Kekuatan otot : 1 5

1 1
R/

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut ybd pergeseran fragmen tulang

2 Perfusi jaringan perifer tidak efektif ybd trauma tulang

3 Gangguan mobilitas fisik ybd pergeseran fragmen tulang

PERENCANAAN
1. PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Tn. R
Ruang : UGD

TANGGAL TANGGAL
No. Dx DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI
Perfusi jaringan perifer tidak efektif ybd
1 06/04/2018 06/04/2018
trauma tulang
2 06/04/2018 Nyeri akut ybd pergeseran fragmen tulang
Gangguan mobilitas fisik ybd pergeseran
3 06/04/2018
fragmen tulang
 2. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R
Ruang : UGD
D TUJUAN & KRITERIA
TGL
X HASIL
06/04 1 NOC:
/2018  Circulation status
Setelah dilakukan asuhan
Selama 1x24 jam
ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi
dengan kriteria hasil:
 Akral hangat
 Tanda-tanda vital normal
 CRT < 2 detik
 GCS 456
06/04 2 NOC :
/2018  Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam Pasien tidak
mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
• Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
• Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
INTERVENSI RASIONAL
NIC:
 Baringkan pasien  meminimalkan
dengan posisi kepala pengumpulan darah
lebih rendah dari kaki pada tungkai
 Pertahankan terapi  memaksimalkan
oksigen untuk pasien, pertukaran oksigen
sesuai program dalam alveoli dan pada
tingkat sel.
 Pantau tanda-tanda  Menginformasikan
vital kemungkinan terjadi
perubahan
arteriovenousa yang
mengarah pada
penurunan perfusi
jaringan
 Pantau warna dan suhu  Kulit yang dingin,
kulit pasien setiap 2 pucat, berbercak dan
jam dan kaji tanda- sianosis dapat
tanda kerusakan kulit mengindikasikan
penurunan perfusi
 Dorong pasien untuk  untuk menghemat
sering beristirahat energy dan
memaksimalkan
perfusi jaringan
 Kolaborasi pemberian  menunjang perbaikan
terapi cairan kondisi pasien
NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian  Mengetahui intervensi
nyeri secara keperawatan selanjutnya
komprehensif termasuk yang akan diberikan
lokasi,karakteristik, kepada klien.
durasi, frekuensi,
kualitas  Tingkat nyeri yang
 Observasi reaksi dirasakan dapat
nonverbal dari mempengaruhi
Ketidaknyamanan intervensi keperawatan
 Teknik relaksasi,
 Ajarkan tentang distraksi dll, digunakan
teknik non dalam mengetasi nyeri.
farmakologi: napas
dalam, relaksasi,  Pemberian analgetik
distraksi merupakan cara
 Berikan analgetik mengendalikan nyeri
 manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
• Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
• Tanda vital dalam rentang
Normal
06/04 3 NOC:
/2018  Joint Movement :
Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer
performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama7x24 jam gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
a. Mempertahankan posisi
fungsional.
b. Menunjukkan teknik
yang memampukan
melakukan aktivitas.
untuk mengurangi
nyeri
 Monitor vital sign
 Atur imobilisasi
 Kolaborasi
pemasangan gips
NIC :
 Instruksikan pasien
untuk/bantu dalam
rentang gerak pasif/aktif
pada ekstremitas yang
sakit dan yang tidak
sakit
 Kolaborasi, konsul
dengan ahli terapi fisik
 Kaji mobilitas yang ada
dan observasi adanya
peningkatan kerusakan
 Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
agar tidak menjadi
lebih berat.
 Nyeri yang hebat akan
mempengaruhi vital
sign
 Imobilisasi yang
adekuat dapat
mengurangi
pergerakan fragmen
tulang yang menjadi
unsur utama penyebab
nyeri
 Pengobatan fraktur
yang tidak bergeser
berupa pemasangan
gips di atas siku
 Meningkatkan aliran
darah ke otot dan tulang
untuk meningkatkan
tonus otot,
mempertahankan gerak
sendi, mencegah
kontraktur/atrofi, dan
resorpsi kalsium karena
tidak digunakan
 Mengembangkan
perencanaan dan
mempertahankan/menin
gkatkan mobilitas
pasien.
 Mengetahui tingkat
kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
 Klien akan lebih mudah
memenuhi kebutuhan
ADLs
PELAKSANAAN
Nama Pasien : Tn. R
Ruang : UGD

TANGGA PUKU No.

TINDAKAN TTD
L L Dx
06/04/2018 08.20 1 Memasang cairan inf. NaCl grojok 500 ml

08.23 1 Memasang O2 nasal 2L/menit

08.24 1 Memberikan posisi kaki lebih tinggi

08.25 1 Menganjurkan pasien untuk tidak teriak-teriak

08.30 1 Mengganti inf. NaCl 20 tpm

08.32 2 Memberikan Inj. Tramadol 200mg (drip NaCl 500mg)

08.35 2 Memasang spinal boart

08.45 2 Memasang bidai

09.00 2 Mengajarkan tekhnik napas dalam

09.05 2 Memasang Kateter

09.20 1,2, Monitor vital sign

3
09.25 Memonitor warna suhu kulit pasien
1
09.30 Mengajarkan gerak pasif/aktif
3
10.00 Melakukan pengkajian nyeri
2
10.03 Mengobservasi reaksi nonverbal dari
2
10.05 ketidaknyamanan
3
10.15 Mengkaji mobilitas pasien
2,3
Menganjurkan rujuk RS untuk pemasangan gips dan
fisioterapi
EVALUASI
Nama Pasien : Tn. R
Ruang : UGD

No. Dx TANGGAL: 06/04/2018 TTD

10.25 S:
Pasien mengatakan nyeri pada lengan kanan serta nyeri
pinggang ke bawah berkurang
O:
 Keadaan umum cukup
 Kesadaran komposmentis
 GCS 456
 Akral hangat
 CFP < 2 detik
 TD: 120/80 mmHg
 N: 80x/menit
 RR:20x/menit
 S : 36,50C
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
10.25 S:
Pasien mengatakan nyeri pada lengan kanan serta nyeri
pinggang ke bawah berkurang
O:
 klien tampak merngis dan mengerutkan dahi
 P: jatuh dari bangunan ±6M
 Q: nyeri cenut-cenut
 R: lengan kanan,
nyeri pinggang ke bawah
 S: skala nyeri 6
 T: sewaktu-waku
 TD: 120/80 mmHg
 N: 80x/menit
 RR:20x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi,
Kolaborasi pemasangan gips (Saran Rujuk RS)
10.25 S:
Pasien mengatakan lengan kanan tidak bisa digerakkan dan kaki
terasa kesemutan serta tidak bisa digerakkan
O:
Nilai Indeks Barthel 5 : Ketergantungan Berat
Kekuatan otot :
R/ 1 5

1 1
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi,
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (Saran Rujuk RS)