RESUME

ASUHAN GAWAT DARURAT

RUANG KAMAR OPERASI OK 1 RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

I. Identitas
Nama : Tn S
Tanggal lahir : 22 Juli 1968 Umur : 52 tahun
No RM : 50xx11
Alamat : KAMDANI I GG ANGGREK NO. 9 RT 006 RW 002
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Cara masuk : Melalui IGD
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Penanggung jawab biaya : BPJS
MRS : 29 Maret 2021
Tanggal Pengkajian : 01 April 2021
II. Pengkajian
1) Keluhan : Pasien mengatakan nyeri pada pinggul sebelah kanan
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggul atas sebelah kanan sehabis jatuh waktu
berolahraga badminton. Setelah jatuh pasien tidak bisa lagi berdiri dikarenakan rasa
nyeri. Nyeri nya seperti menusuk dari pinggul sampai bawah. Semakin nyeri kalau
kaki nya digerakkan atau dibuat bergeser. Pada pemeriksaan skala nyeri nya 7 ( nyeri
hebat).
3) Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan mempunyai penyakit diabetes dan hipertensi dan berobat rutin.
4) Vital Sign : Tensi : 150/90mmHg Nadi :88x/mnt

Respirasi : 20x/mnt Suhu : 36.7OC

5) Airway (A) :
Gerak dada simetris, tidak ada suara nafas tambahan, nafas spontan.
6) Breathing (B)
Pasien bernafas spontan, RR 20x/mnt, SpO2 100%
7) Cirkulasi
 Akral hangat, CRT <2detik, tidak ada sianosis, terpasang infuse RL 20tts/mnt

8) Disability
Kesadaran Composmetis, GCS 4-5-6.
9) Antopometri BB : 79 kg TB : 170 CM
10) Pemeriksaan penunjang
HB : 12,9
Lekosit : 12.860
Trombosit : 261.000
HCT : 37,4
Na : 131,7
K : 4.18
GDP : 302
SGOT/SGPT : 22/232
Swab Antigen : Negative
Foto Rontgen Pelvis : Kesimpulan Fr. Collum Femur Dextra

a. Pre Operasi
Pasien datang dari ruang B1 dengan diagnose medis Cf. Collum Femur,
dengan perencanaan tindakan prosedur operasi partial hip replacement. Pasien masuk
rumah sakit melalui IGD pada tanggal 29 maret 2021 pada jam 16:58 WIB, setelah
terjatuh saat main badminton. Pada pemeriksaan foto pelvis didapatkan Fraktur
tertutup pada area collum femur / head femur. Pasien mengatakan sudah diinfomasi
oleh dokter untuk bisa beraktifitas kembali perlu dilakukan operasi ganti sendi.
Pasien mengatakan sudah puasa mulai jam 00:00 wib. Pada serah terima,
inform consent pembiusan dan pembedahan sudah dilakukan dan di tanda tangani
oleh pasien dan keluarga serta dokter penanggung jawab. Side marking sudah
dilakukan pada area femur proximal dextra,
Pemeriksaan ASA II, Advis dokter bedah, tindakan partial Hip Replacement dengan
peasangan bipolar dan penggunaan bone cement. Advis dokter anastesi pembiusan
dengan SAB dan Peridural, pasang IV line RL20tts/mnt, Post Op rawat HCU, lain lain
di OK.
b. Intra Operasi
1) Kelengkapan operasi
  Bedah : Operator, Asisten, Perawat Instrumen, Perawat Sirkular
 Anastesi : Dokter Anastesi, Penata Anastesi
 Jenis anastesi : SAB dan Epidural
 Suhu kamar operasi : 200C
 Kelembapan udara : 60%
2) Side marking : Proximal Femur Dextra
3) Posisi Operasi : Lateral dengan approach Anterior insisi
4) Prosedur
Rencana tindakan dengan partial hip replacement pemasangan bipolar dengan
fixsasi penggunaan bone cement dengan durasi operasi kurang lebih 2 jam.
5) Tindakan Operasi
Anastesi mulai pukul 07:30WIB dengan jenis pembiusan SAB dan Peridural,
Time Out mulai pukul 08:15 WIB, dengan posisi pasien lateral dengan fiksasi
padding anterior posterior, jenis operasi Bersih dan khusus. Terpasang Cateter
urine no 16 fixsasi 15cc, terpasang ESU dengan ground pada Paha kiri, insisi
anterior approach, jumlah kassa 40 lmbar, deppres 8 biji, kassa besar 2 lembar,
jumlah pisau 2 dengan ukuran 10/20, jumlah benang jahit 3 ukuran 1, 2/0
absorbabel dan benang luar 2/0. Jumlah isntrumen 45 item.
Terpasang bipolar dengan bone cement 40mg, dengan control perdarahan dengan
drain ukuran 16.
Vital sign : tensi 110/80mmHg, Respirasi 24x/mnt, Nadi 88 x/mnt SpO2 100%.
Kesadaran Compos metis, keadaan umum lemah.
Sign out : anastesi selesai jam 09: 30 WIB, dengan jumlah kassa 40 lmbar,
deppres 8 biji, kassa besar 2 lembar, jumlah pisau 2 dengan ukuran 10/20, jumlah
benang jahit 3 ukuran 1, 2/0 absorbabel dan benang luar 2/0. Jumlah isntrumen 45
item.
Dengan evaluasi perdarahan 200cc, Cairan masuk RL 1000cc, dengan urine
100cc. advis dokter bedah observasi di ruang HCU, Observasi Vital sign dengan
penggunaan post bone cement.
c. Post Operasi
1) Airway
Nafas spontan ( tidak tampak sesak)
2) Breathing
 Pasien bernafas spontan RR 20x/mnt, SpO2 98%.

3) Sirkulasi
Akral hangat, CRT <2detik, Tidak ada sianosis,
4) Disability
Kesadaran Composmetis, GCS 4-5-6, Keadaan umum lemah
III. Analisa data dan Diagnosa Keperawatan

No Data Etiologi Problem

1 Data Subyektif Trombosis Resiko gangguan
1. - Jantung sirkulasi spontan
( post D.0010
Data Obyektif
pemasangan Bone
1. Vital Sign : Tensi
Cement)
: 150/90mmHg Nadi :
88x/mnt
2. Foto Rontgen Pelvis : Kesimpulan Fr.
Collum Femur Dextra
3. Rencana tindakan dengan partial hip
replacement pemasangan bipolar
dengan fixsasi penggunaan bone
cement
4. Jenis anastesi : SAB dan Epidural
5. Posisi Operasi : Lateral dengan
approach Anterior insisi
6. Terpasang bipolar dengan bone
cement 40mg, dengan control
perdarahan dengan drain ukuran 16
IV. Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko gangguan sirkulasi spontan berhubungan dengan thrombosis jantung
( post penggunaan bone cement) (D.0010) ditandai dengan
Data Subyektif
a. Pasien mengatakan nyeri pada pinggul sebelah kanan setelah jatuh saat
berolahraga badminton
b. Pasien mengatakan sudah diinfomasi oleh dokter untuk bisa beraktifitas
kembali perlu dilakukan operasi ganti sendi

Data Obyektif

a. Vital Sign : Tensi : 150/90mmHg Nadi :

88x/mnt
b. Foto Rontgen Pelvis : Kesimpulan Fr. Collum Femur Dextra
c. Rencana tindakan dengan partial hip replacement pemasangan bipolar dengan
fixsasi penggunaan bone cement
d. Jenis anastesi : SAB dan Epidural
e. Posisi Operasi : Lateral dengan approach Anterior insisi
f. Terpasang bipolar dengan bone cement 40mg, dengan control perdarahan
dengan drain ukuran 16
2. Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan (D.0012) ditandai
dengan
Data Subyektif
a. Pasien mengatakan sudah diinfomasi oleh dokter untuk bisa beraktifitas
kembali perlu dilakukan operasi ganti sendi

Data Obyektif

a. Vital Sign : Tensi : 150/90mmHg Nadi :

88x/mnt
b. Foto Rontgen Pelvis : Kesimpulan Fr. Collum Femur Dextra
c. Rencana tindakan dengan partial hip replacement
d. Terpasang drain ukuran 16
e. evaluasi perdarahan 200cc
 V. Intervensi Keperawatan

No SDKI Tujuan Intervensi

1 Resiko gangguan Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
sirkulasi spontan 1x 24jam, maka Resiko gangguan  Monitor tanda tanda vital
berhubungan sirkulasi spontan tidak terjadi dengan  Monitor saturasi oksigen
dengan thrombosis kriteria hasil: Terapeutik
jantung ( post  Tingkat kesadaran Stabil  Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
penggunaan bone  Saturasi oksigen Stabil  Pasang akses intravena
cement) (D.0010)  Frekuensi nadi baik  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress
 Tekanan darah baik  Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
 Frekuensi nafas baik  Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan bila ada keluhan sesak
 Anjurkan segera melapor bila ada keluhan lemas
2 Resiko perdarahan Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
1x 24jam, perdarahan post operasi  Monitor tanda dan gejala perdarahan
berhubungan
tidak terjadi dengan kriteria hasil:  Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah kehilangan
dengan tindakan  Frekuensi nadi membaik darah
pembedahan  Tekanan darah membaik  Monitor tanda-tanda vital
 Produksi drain minimal  Terapeutik
(D.0012) di  Pertahankan bed rest selama perdarahan
 Batasi tindakan invasif, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
 Anjrkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu