Seorang pasien wanita usia 31 tahun datang ke igd rsud dhamasraya dengan keluhan

keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, darah
berwarna merah kehitaman, membasahi 3 kain panjang + 3 pembalut, nyeri perut ada.
Sebelumnya pasien melahirkan di rumah, ditolong bidan, 10 hari yang lalu, bb anak
3900 gr, anak langsung menangis. Plasenta lahir 20 menit kemudian kesan diakui oleh
bidan lengkap. Selama masa nifas, keluar darah berbongkah berwarna merah segar
seperti darah haid, dan tidak berbau. Riwayat demam tidak ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang,kesadaran composmentis
kooperatif,tekanan darah 80/40 mmh,nadi : 98x/menit,nafas:26x/menit, suhu: 38oc.
 FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 29 Juni 2020 Jam masuk :13.00

Ruang/kelas : F1 / 2 Kamar No :2
Pengkajian tanggal : 29 Juni 2020 Jam : 14.00

IDENTITAS

Nama : Ny.M. Nama Suami : Tn.J.

Umur : 28 Tahun. Umur : 30 Tahun.

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam. Agama :

Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Surabaya

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama saat ini: Keluhan utama pasien berupa keluar darah yang banyak

dari kemaluan sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit

2. Alasan Masuk

Klien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Ibu dan Anak Bunda. Klien masuk

melalui IGD RSPAL Dr Ramelan dengan keluhan keluar darah banyak dan

berbongkah kurang lebih 500-600 mL sejak jam 11.00 WIB (29 Juni 2020).

Klien post partum kurang lebih 10 hari yang lalu. Klien partus tanggal 20 Juni

2020 dibantu oleh bidan desa. Kondisi pasien saat di IGD, dalam keadaan syok

hemoragik akibat perdarahan yang dialami oleh pasien, dimana terjadi

 penurunan tekanan darah hingga 80/50 mmHg, takikardi, takipneu, dan akral

pasien yang teraba dingin, sehingga pada tahap awal dilakukan resusitasi cairan

menggunakan cairan kristaloid RL 500 cc, diguyur. Kemudian dilakukan

pemantauan dalam 30 menit kemudian terjadi perbaikan dari keadaan pasien,

tekanan darah pasien naik menjadi 100/ 70 mmHg. Kemudian pasien

dipindahkan ke ruang F1 untuk dilakukan perawatan selanjutnya.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan badan terasa letih, Klien mengatakan kepala terasa pusing,

Klien mengatakan tidak tidak mampu menjangkau kamar mandi, Klien

mengatakan cemas dengan penyakit yang dideritanya.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Klien mengatakan tidak menderita penyakit yang sama sebelumnya atau

penyakit lain dan tidak pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami perdarahan post

partum, kesulitan dalam persalinan. Dan juga klien mengatakan keluarga tidak

ada yang menderita penyakit keturunan seperti Diabetes, Asma, Hipertensi, dll.

6. Diagnosa Medis : Late HPP ec susp sisa plasenta + anemia sedang

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : 15 tahun Siklus : teratur
 Banyaknya : 50 cc Lamanya : 7 hari
Keluhan : tidak ada
 HPHT : 14 September 2019
  TP : 21 Juni 2019

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
kehamilan
1 2018 38 Tidak Nor Bidan Tidak Tindak Tidak Tidak ada L 3,0 50
minggu ada mal desa ada an ada kg cm
episiot
omi
2 2020 38 Tidak Nor Bidan Tidak Tindak Tidak 10 hari P 3,1 50
minggu ada mal desa ada an ada paska kg cm
kurang episiot persalinan
1 hari omi

Genogram

Keterangan :
: Perempuan Meninggal : Tinggal dalam satu rumah
: Perempuan : Pasien
: Laki-Laki

Riwayat Persalinan Dan Post Partum Sekarang

Keluhan his
Pengeluaran pervaginan
Kala persalinan
Kala 1 : 10 jam 10 menit
 Kala 2 : 1 jam 40 menit
Kala 3 : 20 menit
Kala 4 : 2 jam

DATA BAYI
Bayi lahir tanggal/ jam : 20 Juni 2020/13.00
Jenis kelamin : perempuan
Nilai APGAR : 7/8
BB/PB/Lingkar kepala bayi : 3100 gram / 50 cm / 35 cm
Kelainan Kepala : tidak ada
Suhu : 36,80C
Anus: berlubang
Perawatan tali pusat : tali pusat puput pada hari ke 4
Perawatan mata : tidak ada lipatan kulit halus pada bagian sudut mata

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

Melaksanakan KB : tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : tidak
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak
Masalah yang terjadi : tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN :
Penyakit yang pernah dialami ibu : klien mengatakan hanya flu dan demam
biasa
Pengobatan yang didapat : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(-) Penyakit hipertensi
(-) Penyakit lainnya
RIWAYAT LINGKUNGAN :

- Kebersihan : Lingkungan rumah klien bersih

- Bahaya : Tidak terdapat bahaya di lingkungan tempat tinggal

- Lainnya : Tidak ada

ASPEK PSIKOSOSIAL :

Persepsi ibu tentang persalinan saat ini: Klien adalah seorang ibu sehingga klien

harus segera sehat agar bisa mengurus bayinya dengan baik

Harapan yang ibu inginkan : klien dapat sehat kembali dan mengurus keluarganya

dengan baik

Ibu tinggal dengan siapa : suami dan 2 anaknya

Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : suami dan anak-anaknya

Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : mendukung dan membantu

klien merawat bayinya

Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( √ ) ya

KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (Di rumah dan di rs) :

Pola Nutrisi

Keterangan makan Sehat Sakit

Makan :

Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari (5

Jenis makanan Nasi, lauk pauk dan sendok makan)

Sayur Nasi, lauk pauk dan

 Makanan tambahan Sayur

Nafsu makan Tidak ada Tidak ada

Makanan pantangan Nafsu makan baik Menurun

Minum : Tidak ada Tidak ada

Frekuensi

Jenis minuman 7-8 gelas /hari 5-6 gelas/hari

Minuman tambahan Air putih Air putih

Air teh dan susu Susu untuk ibu

untuk ibu menyusui menyusui

Pola eliminasi :

BAK

Frekwensi : 5-6 .kali

Warna : kuning cerah

Keluhan saat BAK : tidak ada

BAB

- Frekwensi : 1 kali

- Warna : coklat

- Bau : khas

Konsistensi : lembek

Keluhan : tidak ada

Pola personal hygiene

Mandi

Frekwensi : 2 .x /hari
 Sabun : ya

Oral hygiene

Frekwensi : 3 x /hari

Waktu : ya

Cuci rambut

Frekwensi : 1x /2hari

Shampo : ya

Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 6-7 jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : berdoa

Keluhan : Klien mengatakan bangun tengah

malam untuk memberi ASI anaknya.

Posisi tidur yang tidak nyaman karena

luka pada perineum

Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :

Waktu bekerja : Klien seorang Ibu Rumah Tangga dan tidak bekerja

Olah raga : ya

Jenisnya : peregangan

Frekwensi : : 1 x sehari saat pagi

Kegiatan waktu luang : menonton TV

Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : Klien tidak merokok

Minuman keras : Klien tidak minum minuman keras

Ketergantungan obat : Klien tidak mengkonsumsi narkoba

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 100/70 Nadi :96 x/menit

Respirasi : 22 x/menit Suhu : 37 0 C

Berat badan : 54 kg Tinggi badan : 155 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan

Kepala : Bentuk : normal

Mata :

 Kelopak mata : tidak ada kelainan

 Gerakan mata : seirama

 Konjungtiva : anemis

 Sklera : tidak ikterik

 Pupil : isokor

 Akomodasi : emetropia

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Hidung :

 Reaksi alergi : tidak ada

 Sinus : normal, tidak ada pembengkakan

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : terdapat karies

 Kesulitan menelan : tidak ada

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak

 Areolla mammae : tidak terdapat perubahan

 Papila mammae : menonjol

 Colostrum : ada saat putting di pencet

Pernafasan

 Jalan nafas : tidak ada sumbatan jalan nafas

 Suara nafas . : vesikuler

 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apical : 96 x/menit

 Irama : reguler

 Kelainan bunyi jantung : tidak ada

 Sakit dada : tidak ada

 Lainnya sebutkan : tidak ada

Abdomen

 Tinggi fundus uterus: 1 jari di bawah pusat Kontraksi: ya

 Inspeksi : Tampak perut sedikit membuncit

 Palpasi : Fundus uteri teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus

 kurang baik, nyeri tekan (√), nyeri lepas (-), defans muskular (-)

 Perkusi : timpani

 Bising usus : 10x/menit

Perineum dan Genital

 Integritas Vagina : kemerahan

 Perineum : tampak luka jahit ± 2-3 cm

 Tanda REEDA

R:Rednes : ya

E:Edema : ya

E: Echimosis : ya

D: Discharge : ya

A: Approximate : baik

 Lokia : rubra jumlah : 200 cc warna: merah kehitaman

 Hemorrhoid : tidak ada

Inspeksi : - Tampak darah berwarna merah kehitaman bergumpal dari vagina

Inspekulo: Vagina: tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) darah warna merah

kehitaman menumpuk di fornix posterior

Portio: multípara, sebesar jempol kaki, tumor (-), laserasi (-), fluksus (+)

mengalir aktif dari kanalis servikalis, Ostium Uteri Eksternum terbuka 3-4 cm.

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

 Turgor kulit : menurun

 Warna kulit : pucat

 Edema : tidak ada

  Kontraktur pada persendian ekstrimitas : klien tidak mengalami

kekakuan

 Tanda Homan : -

 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada

 Lainnya sebutkan : pasien mengeluh lemas saat bergerak

Kesiapan dalam perawatan bayi:

Senam hamil

Rencana tempat melahirkan

Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu

Kesiapan mental ibu dan keluarga

Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan

proses persalinan

Data Penunjang

1) Laboratorium :

Normal

Hemoglobin : 8,0 g/dL 10 – 14 g/dL

Leukosit : 4.0 10^3/uL 5.0 – 10.0 10^/3uL

Hematokrit : 35% 37 % - 47 %

2) USG :

Saat dilakukan USG pada tanggal 29 Juni 2020 tampak sisa plasenta masih

ada dalam uterus, yang menunjukkan bahwa sumber perdarahan yang terjadi
 berasal dari sisa plasenta tersebut.

3) Rontgen : tidak ada

4) Terapi yang didapat:

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

29 Juni 2020 Cefotaxim 2 x 1 gr Injeksi IV obat antibiotik yang
digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri

Metergin 3 x0,2 mg/mL Injeksi IV Methergine adalah obat

untuk mencegah serta
mengatasi perdarahan
pascapersalinan
(postpartum)

Vitamin C 3 x 250 mg Oral Ascorbic acid atau vitamin

C adalah nutrisi pembentuk
kolagen, yaitu zat yang
dibutuhkan untuk
memperbaiki kulit, tulang,
dan gigi

SF 2 x 250 mg Oral Ferrous Sulfate adalah obat

yang merupakan suplemen
zat besi yang digunakan
untuk mengobati atau
mencegah kadar zat besi
rendah dalam darah

Asam mefenamat 3x 500 mg Oral Asmef menghambat enzim

yang memproduksi
prostaglandin, yaitu
senyawa penyebab rasa
sakit dan peradangan.

Infus Ringer Laktat 600cc/24jam Injeksi IV Ccairan kristaloid diberikan

Transfusi PRC 4 kepada pasien yang
bag mengalami dehidrasi atau
 kehilangan cairan tubuh
saat mengalami cedera

Data Tambahan

Pasien direncanakan tindakan kuretase

Surabaya, 29 Juni 2020

Pemeriksa

Lina Arsita, S.Kep

 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. M Ruangan / kamar : F1/2

Umur : 28 tahun No. Register : XYZ001

No Data Penyebab Masalah

1. Ds: Kehilangan cairan aktif : Hipovolemia
Klien mengatakan merasa perdarahan
lemah dan haus

Do : klien tampak pucat,

Membran mukosa nampak
kering
Nadi : 96x/menit
RR : 22 x / menit
TD : 110/ 80 mmHg
. Suhu : 37,2 0 C

2 Ds : Faktor risiko : Risiko infeksi

Do : Hb 8,0 g/dl (N=10 – 14 Ketidakadekuatan
g/dL) pertahanan tubuh
Leukopenia sekunder : penurunan
Leukosit : 4 10^3/uL (N=5.0 – hemoglobin
10.0 10^/3uL)

3 Ds : klien mengeluh nyeri Agen pencedera Nyeri Akut

pada bagian perut bawah fisiologis
P : klien mengatakan nyeri
pada perut bawah
Q: Klien mengatakan seperti
ditusuk-tusuk
R: perut bagian bawah
S: skala 4 dari 1-10
T: nyeri saat ditekan
Do :
Klien tampak meringis dan
memegang perut bagian
bawah
Nadi : 96 x/menit
RR : 24x/menit
4 Ds : Kelemahan Defisit perawatan
a. Klien mengatakan diri : mandi
tidak mampu menjangkau spesifik bagian
kamar mandi genitalia)
Do :
a.Rambut klien tampak
berminyak
b.Kulit klien tampak kusam
c.Tampak ada bekas darah
kering dibagian
genitalia klien dan
sekelilingnya
5 Klien mengatakan Ancaman terhadap Ansietas
cemas dengan penyakit yang kematian
diderita sekarang
Do :
a. Klien tampak cemas
dan gelisah
b. Klien tampak pusing
c. Klien tampak
sangat khawatir
RR meningkat
Nadi td meningkat
 PRIORITAS MASALAH

Nama Klien : Ny. M Ruangan / kamar : F1/2

Umur : 28 tahun No. Register : XYZ001

TANGGAL Nama
No Diagnosa keperawatan
ditemukan Teratasi perawat
1. Hipovolemia berhubungan 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
dengan Kehilangan cairan
aktif ditandai dengan
Pendarahan
2. Resiko infeksi ditandain 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
dengan Faktor risiko :
Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder :
penurunan hemoglobin
3. Nyeri akut berhubunan 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
dengan Agen pencedera
fisiologis
4. Ansietas berhubungan 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
dengan Ancaman terhadap
kematian
5. Defisit perawatan diri 29 Juni 2020 02 Juli 2020 Avita
berhubungan dengan
Kelemahan (mandi)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. M No Rekam Medis : XYZ001 Hari Rawat Ke : 1

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Intervensi Rasional

1. Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia, SIKI : 1. Memantau tanda-tanda vital
D.0023 Tindakan keperawatan I.03116 pasien
Kategori : Fisiologis selama 3x24 jam 1. Periksa tanda dan gejala 2. Memantau berapa banyak cairan
status cairan membaik hipovolemia (nadi, tekanan darah, yang keluar dan diserap dalam
Subkategori : Nutrsi
Dengan kriteria hasil turgor kulit, mukosa bibir) tubuh pasien
dan Cairan riteria hasil: 2. Monitor intake dan output cairan 3. Mengetahui jumlah cairan yang
SDKI,hal: 64 SLKI, L.03028 3. Hitung kebutuhan cairan masuk dalam tubuh pasien
1. Keluhan haus 4. Berikan asupan cairan oral 4. Mengimbangi cairan yang
menurun 5. Anjurkan memperbanyak asupan dikeluarkan beserta pendarahan
2. Perasaan lemah cairan oral 5. Membantu menstabilkan cairan
menurun 6. Kolaborasi pemberian cairan IV dalam tubuh pasien
3. Kadar Hb isotonis (RL) 6. Sebagai asupan nutrisi melalui
membaik 7. Kolaborasi pemberian transfusi pembuluh darah
darah 7. Sebagai pengganti darah yang
dikeluarkan dalam pendarahan
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi. SIKI : I.14939 1. Mengenali sejak dini tanda dan
D.0142 Tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi gejala infeksi pada pasien
Kategori : Lingkungan selama 3x24 jam lokal maupun sistemik 2. Menjaga agar area genetalia tidak
tingkat nfeksi 2. Berikan perawatan kulit pada area menjadikan (port de entry) kuman
Subkategori :
menurun (genetalia) yang menyebabkan infeksi
Keamanan dan Dengan kriteria hasil 3. Pertahankan tekhnik aseptik pada 3. Menjaga agar pasien tidak
Proteksi riteria hasil: pasien beresiko tinggi terkontaminasi infeksi
SDKI,hal. 304 SLKI, L.14137 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi berkelanjutan
1. Demam menurun 5. Ajarkan cara mencuci tangan 4. Membantu mengenali infeksi
2. Nyeri menurun dnegan benar 5. Sebagai proteksi dini menjaga
 3. Leukosit 6. Anjurkan meningkatkan asupan dari kuman
meningkat nutrisi 6. Membantu meningkatkan tenaga
dan energi dalam tubuh pasien
3. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri: SIKI 1.08238 1. Mengetahui tingkat nyeri dan
D.0077 Tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, kenyamanan pasien.
Kategori : psikologis selama 3x24 jam durasi, frekuensi, kualitas dan 2. Mengetahui tingkat nyeri dan
subkategori : nyeri tingkat nyeri menurun intensitas nyeri. kenyamanan pasien.
dan kenyamanan Dengan kriteria hasil 2. Identifikasi skala nyeri. 3. Untuk menentukan tindakan
SDKI,hal.172 riteria hasil: 3. Identifikasi faktor yang mengurangi nyeri.
SLKI, L.08066 memperberat dan memperingan 4. Untuk mengurangi rasa nyeri.
1. Keluhan nyeri nyeri. 5. Untuk memberikan rasa nyaman.
menurun 4. Berikan Teknik nonfarmakologis 6. Untuk mengetahui penyebab
2. Meringis menurun 5. untuk mengurangi rasa nyeri (mis: nyeri.
3. Gelisah menurun 6. hipnotis, terapi musik, Teknik 7. Untuk mengurangi rasa nyeri.
7. relaksasi napas dalam, 8. Untuk mengurangi rasa nyeri
aromaterapi).
8. Fasilitasi istirahat dan tidur.
9. Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri.
10. Ajarkan Teknik nonfarmakologos
untuk mengurangi rasa nyeri.
11. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas, SIKI : I.09314 1. Kenali penyebab ansietas
D.0080 Tindakan keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas 2. kenali tanda ansietas
Kategori : Psikologis selama 3x24 jam berubah 3. Memberikan suasana nyaman
diharapkan tingkat 2. Monitor tanda-tanda ansietas untuk mengurangi ansietas
Subkategori :
Ansietas menurun 3. Ciptakan suasana terapeutik untuk 4. Agar pasien tidak merasakan
Integritas Ego Dengan kriteria hasil : menumbuhkan kepercayaan kesepian
SDKI,hal.180 SLKI, L.09093 4. Temani pasien untuk mengurangi 5. Mempermudah mengontrol
1. Perilaku gelisah kecemasan ansietas pada pasien
 menurun 5. Motivasi mengidentifikasi situasi 6. Berikan kegiatan agar pasien lupa
2. Perilaku tegang yang memicu kecemasan dengan kecemasan yang
menurun 6. Diskusikan perencanaan realistis dirasakan
3. Keluhan pusing tentang peristiwa yang akan datang 7. Agar pasien mampu mengontrol
menurun 7. Jelaskan prosedur, termasuk diri terhadap kecemasan
sensasi yang mungkin dialami 8. Berikan dukungan untuk
8. Anjurkan keluarga untuk tetap meredakan ansietas
bersama pasien 9. Mempermudah pasien
9. Anjurkan mengungkapkan menyampaikan perasaan yang
perasaan dan persepsi dirasa
10. Latih kegiatan pengalihan untuk 10. Agar pasien teralihkan dari
mengurangi ketegangan ansietas
11. Latih tekhnik relaksasi dan 11.Membantu pasien dalam
distraksi meredakan kecemasan
5. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri : Mandi : 1. Fasilitasi hal yang dibutuhkan
D.0109 Tindakan keperawatan SIKI.11352 pasien
Kategori : Perilaku selama 3x24 jam 1. Identifikasi jenis bantuan yang 2. Menjaga kebersihan kulit pasien
kemampuan dibutuhkan 3. Menjaga kenyamanan dan privasi
Subkategori :
perawatan diri 2. Monitor kebersihan kulit pasien
Kebersihan Diri meningkat 3. Sediakan lingkungan yang aman 4. Mempermudah melatih
SDKI,hal. 240 Dengan kriteria hasil: dan nyaman kemandirian pasien untuk mandi
SLKI, L.08066 4. Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan 5. Membantu mengembalikan
1. Kemampuan 5. Pertahankan kebiasaan kebersihan kemampuan pasien terhadap
mandi meningkat diri menjaga kebersihan diri
2. Kemampuan ke 6. Berikan bantuan sesuai dengan 6. Agar pasien tetap dalam pantauan
toilet (BAK/BAB) tingkat kemampuan dan menghindari resiko jatuh
meningkat
3. Mempertahankan
kebersihan diri
meningkat
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. M Ruangan / kamar : F1/2

Umur : 28 tahun No. Register : XYZ001

No Tgl Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT

Dx Jam Perawat Jam Perawat
29 1. Mengobservasi Tanda tanda vital Dx 1 :
1. Juni TD : 100/60 mmHg S : pasien mengatakan masih lemas, dan terasa
2020 S : 37,80C kering di mulut
N : 94 x/menit O : Turgor kulit : Pucat
16.0 RR : 20 x/menit Mukosa bibir : kering
0 Spo2 : 99% TD : 100/60 mmHg
2. Mengobservasi turgor kulit dan S : 37,80C
mukosa bibir N : 94 x/menit
Turgor kulit : Pucat RR : 20 x/menit
Mukosa bibir : kering Spo2 : 99%
3. Memonitor intake dan output A : masalah belum teratasi
cairan P : lanjut intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
4. Menghitung kebutuhan cairan
1.000+500+680 = 2.180 ml atau
2,2 liter per hari
5. Memberikan asupan cairan oral
6. Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
7. Mengkolaborasi pemberian cairan
IV isotonis (RL) 600cc/24 jam
8. Mengkolaborasi pemberian
transfusi PCR 4 bag
2. 1. Memonitor tanda dan gejala Dx. 2 :
infeksi lokal maupun sistemik S : pasien mengatakan menggigil di malam hari
seperti demam, mengigil, mual O : terdapat tanda REEDA, kemerahan, bengkak,
muntah, discharge, panas, nyeri, terdapat bercak darah, dan terdapat nanah
nanah, kemerahan A : masalah belum teratasi
2. Memberikan perawatan kulit pada P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 5, 6, 7
area (genetalia)
3. Mempertahankan tekhnik aseptik
pada pasien beresiko tinggi
4. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
5. Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
6. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
7. Mengkolaborasi pemberian
Cefotaxim 2x1gr IV
3. 1. Mengidetifikasi lokasi, Dx 3 :
karakteristik, durasi, frekuensi, S : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian
kualitas dan intensitas nyeri. bawah tidak hilang
2. Mengidetifikasi skala nyeri. P : klien mengatakan nyeri pada perut bawah
3. Mengidetifikasi faktor yang Q: Klien mengatakan seperti ditusuk-tusuk
memperberat dan memperingan R: perut bagian bawah
nyeri.
S: skala 4 dari 1-10
4. Memberikan Teknik
nonfarmakologis T: nyeri saat ditekan
untuk mengurangi rasa nyeri terapi
musik O : klien tampang meringis, dan memegang perut
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur. bagian bawah
 6. Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri. A : masalah belum teratasi
7. Mengajarkan Teknik P : lanjut intervensi 1, 2, 3, 5, 8
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
relaksasi nafas dalam
8. Mengkolaborasi pemberian
analgetik Asama Mefenamat
4. 1. Mengidentifikasi saat tingkat Dx 4 :
ansietas berubah S : pasien mengatakan sering gelisah, susah
2. Memonitor tanda-tanda ansietas tidur,pusing dan cemas
3. Menciptakan suasana terapeutik O : pasien tampak cemas dan khawatir
untuk menumbuhkan kepercayaan A : masalah belum teratasi
4. Menemani pasien untuk P : lanjutkan intervensi 3, 4, 6, 8, 10, 11
mengurangi kecemasan
5. Memotivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
6. Mendiskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa yang
akan datang
7. Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
8. Menganjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
9. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
10. Melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
11. Melatih tekhnik relaksasi dan
distraksi
5. 1. Mengidentifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
2. Memonitor kebersihan kulit
3. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
4. Memfasilitasi mandi sesuai
kebutuhan
5. Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
6. Memberikan bantuan sesuai
dengan tingkat kemampuan
Dx 4 :
S : pasien mengatakan belum bisa pergi ke kamar
mandi karena nyeri yang di rasakan tidak
berkurang
O : rambut pasien berminyak, bau mulut pasien
tidak sedap, kulit pasien lembab, genetalia tidak
terdapat bercak darah
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5