BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1 Konsep Nyeri Akut

1.1.1 Pengertian
Nyeri adalah suatu keadaan yang tidak menyenangkan, akibat adanya
rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak dan di ikuti oleh
reaksi fisik, psikologis, maupun emosional (Doengoes,Marlyin E.,2009).
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international association for the study of
pain) awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi (NANDA, 2015).
Nyeri merupakan sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat
individual. Dikatakan bersifat individual karena respons individu terhadap sensasi
nyeri beragam dan tidak bisa disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut
menjadi dasar bagi perawat dalam mengatasi nyeri pada klien (Asmadi, 2008).
1.1.2 Etiologi
1. Trauma
a) Pembedahan
b) Penekanan pada daerah tertentu jaringan tubuh
2. Lingkungan
a) Panas,dingin
b) Kimiawi
c) Mekanik
d) Listrik
3. Penyakit
a) Penyakit Infeksi
4. Psikologis
a) Stres
b) Reaksi emosional
1.1.3 Fisiologis
Perjalanan rasa nyeri dalam anatomi neurologi dasarnya ada 3 neuron :
1. Neuron I : Reseptor Neuron
Berfungsi menghantarkan impuls sensori dari organ reseptor perifer ke tanduk
belakang / dorsal superior dari medula spinalis.
2. Neuron II : Internuneral Neuron
Serabut ini menerima Impuls  reseptor neuron  melalui akar belakang
(posterior root)  menyilang  pada satu segmen neuron terigeminus di
daerah medula oblongata  ke atas bergabung dengan spinothalamus berakhir
di thalamus.
3. Neuron III : Sentral Sensori Neuron
Neuron ini berada di sekitar thalamus membentuk nuders ventralis
postericenalis dan berakhir pada gyrus poit sentralis di daerah cortex parictalis.
Kesimpulan : Informasi sensori diterima organ reseptor kulit akar belakang dan
tanduk belakang medulla spinalis. Kemudian info ditemukan oleh tractus spinal
thalamucus di thallamus rasa nyeri disadari tetapi belum ditemukan lokasinya.
Pada Gyrus Post Sentralis di lobus parietalis disinilah semua ekstensi sensasi
ini secara sadar diterima.
1.1.4 Klasifikasi
Klasifikasi nyeri dapat dibagi berdasarkan waktu maupun sifatnya.
1. Waktu
a) Nyeri Akut
Nyeri Akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan
tegangan otot
b) Nyeri Kronis
Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-
perlahan,biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama,yaitu lebih dari 6
bulan.
2. Sifat
a) Nyeri tertusuk-tusuk
b) Nyeri terbakar
3. Jenis Nyeri Spesifik
a) Nyeri somatis
Nyeri somatis merupakan nyeri yang bersumber dari kulit dan jaringan
dibawah kulit( superfisial ) pada otot dan tulang,serta sifatnya tajam dan
terus menerus,nyeri yang dirasakan tidak menjalan ke tempat lain.
b) Nyeri viseral
Nyeri viseral merupakan nyeri yang bersumber dari kulit,dan jaringan
dibawah kulit ( superfisial ) pada otot dan tulang,sifat nyeri ini tajam dan
menjalar ke tempat lain.
 c) Nyeri menjalar ( Referent pain )
Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh lain, terjadi
akibat kerusakan pada cedera organ viseral.
d) Nyeri psikogenik
Nyeri psikogenik merupakan nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang
timbul akibat psikologis
e) Nyeri phantom
Nyeri phantom merupakan nyeri yang disebabkan karena salah satu
ekstremitas diamputasi.
f) Nyeri Neurologis
Nyeri neurulogis merupakan bentuk nyeri yang tajam karena adanya
spasme disepanjang jalur saraf.
1.1.5 Manifestasi Klinis
1. Dilatasi pembuluh bronkial
2. Peningkat kecepatan pernapasan
3. Peningkatan denyut jantung
4. Vasokonstriksi perifer atau peningkatan tekanan darah.
5. Diaforesis
6. Peningkatan
7. Dilatasi pupil
8. Penurunan pergerakan pencernaan.
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah
di otak
1.1.7 Penatalaksanaan
1. Mengkaji faktor penyebab nyeri
2. Memberi pasien posisi yang nyaman
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
4. Mengajarkan pasien tehnik distraksi dan napas dalam
5. Memberi obat analgesik
1.2 Konsep Hambatan Mobilitas Di Tempat Tidur
1.2.1 Pengertian
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses
penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi
menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi
kembali fungsi gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakkan kaki dan
tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam. (Mubarak, 2008)
Imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, dimana individu tidak sajak
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan
aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).
Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan
dengan bebas (Kosier, 1989 cit Ida 2009).
1.2.2 Etiologi
Faktor-faktor yang mempngaruhi mobilisasi
1. Gaya hidup
Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai yang
dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat).
2. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan
aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi
dua yaitu :
a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma
(misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medulla spinalis).
b. Ketidakmampuan sekunder yaitu terjadi akibat dampak dari
ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring).
Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap
mobilitas.
3. Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi. Dalam hal ini
cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi.
4. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan
mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas dan
mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008).
1.2.3 Fisiologi
1. Briotme manusia: siklus fungsi tubuh alami yang tidak diaktifkan oleh
perubahan lingkungan, tetapi bersifat endogen (timbul dari dalam tubuh
sendiri).
a. ADL (Activities of Daily Living) untuk setiap individu mempengaruhi
siklus suhu tubuh, denyut jantung, tekanan darah, sekresi hormon dan
elektrolit, metabolisme, ketajaman sensorik pembentukan urine,
pembelahan sel aktivitas bangun tidur dan bekerja secara keseluruhan
(irama sirkadian).
b. Imobilitas merupakan gangguan pola dan atau irama kerja, rekreasi,
istirahat dan sebagainya karena irama sirkadian tidak sesuai lagi yang
menyebabkan gangguan fungsi secara keseluruhan (aspek fisik atau sosial)
2. Kapasitas Fungsional
a. Kapasitas Fungsional: Potensial untuk memahami dampak negatif
imobilisasi
b. Potensial maksimaml fisiologis: angka metabolisme maksimal pada
individu yang sama yang mampu dicapai sesudah melakukan latihan fisik
yang terencana.
3. Kapasitas fungsi kurang dari kemampuan maksimal fisiologis
a. Jika latihan fisik terencana maka kapasitas fungsi naik hampir mendekati
potensial maksimal fisiologis dan sebaliknya.
b. Jika kapasitas fungsi dan cadangan potensial menurunkan karena penyakit
akut dan tetap melakukan aktivitas maka kapasitas fungsi dan cadangan
potensial menurun, akan tetapi bila dalam keadaan istirahat, latihan dan
terencana maka kapasitas dan cadangan potensial meningkat.
c. Kapasitas fungsi dan cadangan potensial akan menurun karena tetap rest
sehingga harus sesegera mungkin dilakukan latihan (mobilitas untuk
mencapai kapasitas fungsi dan cadangan potensial kembali).
d. Perubahan kapasitas fungsi cadangan potensial dan potensial fisiologi
tergantung pada:
1) Beratnya penyakit
2) Lamanya istirahat baring
3) Usia
4) Intensitas latihan
1.2.4 Klasifikasi
Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan
imobilitas antara lain :
1. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang
disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas intelektual : kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya
pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada
kasus kerusakan otak
3. Imobilitas emosional : kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau
kehilangan seseorang yang dicintai
4. Imobilitas sosial : kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial
yang sering terjadi akibat penyakit. (Mubarak, 2008).
Rentang Gerak dalam mobilisasi
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang gerak yaitu :
1. Rentang gerak pasif
Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan
persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya
perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.
2. Rentang gerak aktif
Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara
menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien
menggerakkan kakinya.
3. Rentang gerak fungsional
Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas
yang diperlukan.
1.2.5 Batasan Karakteristik

1. Dispnea setelah beraktivitas meningkatkan perhatian pada

2 Gangguan sikap berjalan aktivitas orang lain,
3 Gerakan lambat, Gerakan spastik mengendalikan perilaku, fokus
4 Gerakan tidak terkoordinasi pada aktivitas sebelum sakit)
5 Instabilitas postur 10 Penurunan kemampuan
6 Kesulitan membolak-balik posisi melakukan keterampilan motorik
7 Keterbatasan rentang gerak halus
8 Ketidaknyamanan 11 Penurunan kemampuan
9 Melakukan aktivitas lain sebagai melakukan keterampilan motorik
pengganti pergerakan (mis, kasar
12 Penurunan waktu reaksi 13 Tremor akibat bergerak

1.2.1 Manifestasi Klinis

1. Penurunan kemampuan untuk bergerak dengan sengaja dalam lingkungan
(misal : mobilitas di tempat tidur, berpindah)
2. Keterbatasan rentang gerak.
3. Pembatasan gerakan yang dipaksakan.
4. Enggan untuk bergerak.
5. Adanya keterbatasan aktivitas.
6. Adanya riwayat gangguan sisitemik seperti:
a. Neurologis (CSV, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial,
sklerosis multiple, polio, dan lain-lain).
b. Kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif. Penyakit jantung
kongenital)
c. Muskuloskleletal (osteoporosis, artritis, fraktur)
d. Pernafasan (PPOM, dispnea, ortopnea, pneumonia)
1.2.2 Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar –X tulang menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, dan perubahan
hubungan tulang.
2. CT scan (Computed Tomography) menunjukkan rincian bidang tertentu
tulang yang terkena dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak atau
cidera ligament atau tendon. Digunakan untuk mengidentifikasi lokasi dan
panjangnya patah tulang didaerah yang sulit dievaluasi.
3. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik pencitraan khusus,
noninvasive, yang menggunakan medan magnet, gelombang radio, dan
computer untuk memperlihatkan abnormalitas (mis: tumor atau penyempitan
jalur jaringan lunak melalui tulang. Dll.
1.2.3 Penatalaksanaan
1. Penatalaksana Umum
a. Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien, keluarga, dan
pramuwerdha.
b. Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring lama,
pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta mencegah
ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari
sendiri, semampu pasien.
 c. Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target fungsional, dan
pembuatan rencana terapi yang mencakup pula perkiraan waktu yang
diperlukan untuk mencapai target terapi.
d. Temu dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia, gangguan cairan
dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus imobilisasi, serta penyakit/
kondisi penyetara lainnya.
e. Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan yang dapat
menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus diturunkan dosisnya atau
dihentkan bila memungkinkan.
f. Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
g. Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan kondisi medis
terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur, latihan gerak sendi (pasif,
aktif, dan aktif dengan bantuan), latihan penguat otot-otot (isotonik,
isometrik, isokinetik), latihan koordinasi/ keseimbangan, dan ambulasi
terbatas.
h. Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat bantu
berdiri dan ambulasi.
i. Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod atau toilet.
2. Tatalaksana Khusus
a. Talaksana faktor risiko imobilisasi
b. Tatalaksana komplikasi akibat imobilisasi.
c. Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik kepada dokter
spesialis yang kompeten.
d. Lakukan remobilisasi segera dan bertahap pada pasien–pasien yang
mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit dan panti werdha untuk
mobilitas yang adekuat bagi usia lanjut yang mengalami disabilitas
permanen.
3. Penatalaksanaan lain yaitu:
a. Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien
Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas,
digunakan untuk meningkatkan kekuatan, ketahanan otot, dan fleksibilitas
sendi. Posisi-posisi tersebut, yaitu :
1) Posisi fowler (setengah 4) Posisi supinasi
duduk) (terlentang)
2) Posisi litotomi 5) Posisi pronasi
3) Posisi dorsal recumbent (tengkurap)
 6) Posisi lateral (miring) 8) Posisi trendelenbeg
7) Posisi sim (kepala lebih rendah dari
kaki)
b. Ambulasi dini
Cara ini adalah salah satu tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan dan
ketahanan otot serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.. Tindakan ini
bisa dilakukan dengan cara melatih posisi duduk di tempat tidur, turun dari
tempat tidur, bergerak ke kursi roda, dan lain-lain.
c. Melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri juga dilakukan untuk
melatih kekuatan, ketahanan, kemampuan sendi agar mudah bergerak,
serta meningkatkan fungsi kardiovaskular.
d. Latihan isotonik dan isometrik
Latihan ini juga dapat dilakukan untuk melatih kekuatan dan ketahanan
otot dengan cara mengangkat beban ringan, lalu beban yang berat. Latihan
isotonik (dynamic exercise) dapat dilakukan dengan rentang gerak (ROM)
secara aktif, sedangkan latihan isometrik (static exercise) dapat dilakukan
dengan meningkatkan curah jantung dan denyut nadi.
e. Latihan ROM Pasif dan Aktif
Latihan ini baik ROM aktif maupun pasif merupakan tindakan pelatihan
untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan kelemahan otot.
f. Latihan-latihan itu, yaitu :
1) Fleksi dan ekstensi 7) Fleksi dan ekstensi jari-
pergelangan tangan jari
2) Fleksi dan ekstensi siku 8) Infersi dan efersi  kaki
3) Pronasi dan supinasi 9) Fleksi dan ekstensi
lengan bawah pergelangan kaki
4) Pronasi fleksi bahu 10) Fleksi dan ekstensi lutut
5) Abduksi dan adduksi 11) Rotasi pangkal paha
6) Rotasi bahu 12) Abduksi dan adduksi
pangkal paha
g. Latihan Napas Dalam dan Batuk Efektif
Latihan ini dilakukan untuk meningkatkan fungsi respirasi sebagai dampak
terjadinya imobilitas.
h. Melakukan Postural Drainase
Postural drainase merupakan cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari
paru dengan menggunakan gaya berat (gravitasi) dari sekret itu sendiri.
Postural drainase dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam
 saluran napas tetapi juga mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak
terjadi atelektasis, sehingga dapat meningkatkan fungsi respirasi. Pada
penderita dengan produksi sputum yang banyak, postural drainase lebih
efektif bila diikuti dengan perkusi dan vibrasi dada.
i. Melakukan komunikasi terapeutik
Cara ini dilakukan untuk memperbaiki gangguan psikologis yaitu dengan
cara berbagi perasaan dengan pasien, membantu pasien untuk
mengekspresikan kecemasannya, memberikan dukungan moril, dan lain-
lain.

1.3 Konsep Gangguan Pola Tidur

1.3.1 Pengertian
Istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang
berakibat badan menjadi lebih segar (Wartonah, 2010).
Tidur adalah suatu keadaan relatif tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa
kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulang – ulang dan masing –
masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yang berbeda (Wartonah,
2010).
Gangguan pola tidur merupakan keadaan ketika individu mengalami atau
beresiko mengalami suatu perubahan dalam kuantitas atau kualitas pola
istirahatnya yang menyebabkan rasa tidak nyaman atau mengganggu gaya hidup
yang diingininya (Carpenito, 2009).
1.3.2 Etiologi
1. Berhubungan dengan sering terbangun sekunder akibat :
a. Angina h. Gangguan pernapasan
b. Arteriosklerosis perifer i. Gangguan sirkulasi
c. Diare j. Retensi
d. Konstipasi k. Disuria
e. Inkontinen l. Frekuensi
f. Hipertiroidisme m. Gangguan hepatik
g. Ulkus gastrikum
2. Tidur siang yang berlebihan
3. Ketidakadekuatan aktivitas pada siang hari
4. Nyeri
5. Gangguan gaya hidup
1.3.3 Fisiologis
 Tidur merupakan aktivitas yang melibatkan susunan saraf pusat, saraf perifer,
endokrin kardiovaskuler, respirasi dan muskuloskeletal. Tiap kejadian tersebut
dapat diidentifikasi atau direkam dengan electroencephalogram (EEG) untuk
aktivitas listrik otak, pengukuran tonus otot dengan menggunakan electromiogram
(EMG) dan electrooculogram (EOG) untuk pengaturan pergerakan mata.
Pengaturan dan kontrol tidur tergantung dari hubungan antara dua mekanisme
selebral yang secara bergantian mengaktifkan dan menekan pusat otak untuk tidur
dan bangun. Reticular activating system (RAS) di bagian batang otak atas diyakini
mempunyai sel – sel khusus dalam mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran.
RAS memberikan stimulus visual, audiotori, nyeri, dan sensori raba. Juga
menerima stimulus dari korteks serebri (emosi, proses pikir).
Pada keadaan sadar mengakibatkan neuron – neuron dalam RAS melepaskan
katekolamin, misalnya norepineprine. Saat tidur mungkin disebabkan oleh
pelepasan serum serotonin dari sel – sel spesifik di pons dan batang otak tengah
yaitu bulbar syncrhonizing regional (BSR). Bangun dan tidurnya seseorang
tergantung dari keseimbangan impuls yang diterima dari pusat otak, reseptor
sensori perifer misalnya bunyi, stimulus cahaya, dan sistem limbiks seperti emosi.
Seseorang yang mencoba untuk tidur, mereka menutup matanya dan berusaha
dalam posisi rileks. Jika ruangan gelap dan tenang aktivitas RAS menurun, pada
saat itu BSR mengeluarkan serum serotonin.
1.3.4 Klasifikasi
Normal tidur dibagi menjadi dua, yaitu :
1. NREM (Non Rapid Eye Movement)
Pada tidur NREM ini terbagi menjadi empat tahapan dan memerlukan kira –
kira 90 menit selama siklus tidur
Tahapan tidur NREM
a. NREM tahap I
b. NREM tahap II
c. NREM tahap III
d. NREM tahap IV
2. REM (Rapid Eye Movement)
Merupakan tahapan terakhir kira – kira 90 menit sebelum tidur berakhir.
1.3.5 Batasan Karakteristik
1. Kesulitan jatuh tertidur
2. Ketidakpuasan tidur
3. Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
4. Penurunan kemampuan berfungsi
5. Perubahan pola tidur normal
6. Sering tenaga tanpa jelas penyebabnya

1.3.6 Manifestasi Klinis

1. Sering menguap
2. Perubahan penampilan dan perilaku
3. Iritabilitas / letargi
4. Lingkaran hitam disekitar mata
5. Perubahan tingkat aktivitas
6. Mata merah
7. Kecemasan
8. Depresi
1.3.7 Pemeriksaan Penunjang
1. EEG (Electroencephalogram)
2. EMG (Electromyogram)
3. EOG (Electroocologram)
1.3.8 Penatalaksanaan
1. Observasi tanda – tanda vital
2. Memberikan lingkungan yang tenang
3. Memberikan posisi yang nyaman untuk tidur
4. Memberikan lingkungan yang nyaman
 BAB II
TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Asuhan Keperawatan Nyeri

2.1.1 Pengkajian
1. Anamnesa
a) Keluhan Utama
Satu keluhan yang menjadi masalah utama (aktual)
P (pemacu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri
Q (Quality), yaitu bagamana gejala dirasakan atau sejauh mana nyeri
dirasakan, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
R (Region), yaitu daerah perjalanan nyeri atau tempat nyeri
S (Severity), adalah keparahan atau intensitas nyeri, dapat diketahui dengan
bertanya kepada pasien melalui skala nyeri.
T (time) adalah lama atau waktu serangan atau frekuensi nyeri.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologi mencakup awitan atau mulai timbulnya masalah dan semua
pengobatan, gejala yang timbul saat itu yang ditulis letak, kualitas,
keparahan, waktu, situasi, faktor-faktor yang memperberat atau yang
mengurangi, menifestasi atau faktor-faktor yang berhubungan dengan
penyakitnya.
c) Riwayat Penyakit Masa Lalu
Keadaan umum kesehatan mulai dari masa anak, dewasa, khususnya yang
ada kaitannya dengan penyakit sekarang.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Buat genogram tiga generasi, riwayat keluarga, antara lain : DM, Stroke,
TBC.
e) Riwayat Psikologis dan Spritual
Psikologis menggambarkan situasi rumah dan orang terdekat termasuk
keluarga yang terkait dengan penyakitnya serta spritual menggambarkan
keyakinan beragama pandangan atau nilai dari kepercayaan.
f) Pola Aktivitas Sehari-Hari
1) Nutrisi : Menggambarkan masukan nutrisi, keseimbangan cairan dan
elektroit
 2) Eliminasi : Menggambarkan pola fungsi ekskreasi unsur dan kandung
kemih
3) Aktivitas dan latihan : Menggambarkan pola aktivitas dan latihan
4) Istirahat dan tidur : Menggambarkan pola tidur, dan istirahat
5) Seksualitas dan Reproduksi : Menggambarkan atau kepuasan atau
masalah yang aktual atau dirasakan dengan seksualitas.
g) Keadaan atau penampilan atau keadaan umum pasien Menggambarkan
gambaran secara umum, misalnya kurus, gemuk, personal hygiene, gaya
hidup, ekspresi wajah, tanda-tanda distres, keadaan umum.
h) Tanda-tanda vital
Diambil saat melakukan pengajian yang meliputi suhu tubuh, denyut nadi,
napas dan tekanan darah
2. Pemeriksaan Fisik
a) Manifestasi perilaku
1) Perasaan : tenang, menangis, gelisah, menarik diri
2) Gerakan mata : terbuka, tertutup, berorientasi terhadap ruang dan
waktu
b) Manifestasi muskuloskeletal
1) Mobalitas bagian yang nyeri : penuh, terbatas atau berhati-hati tidak
bergerak.
2) Tonus otot : nyeri tekan, fremos atau usaha untuk menghindari nyeri.
c) Manifestasi Dermatologis
1) Warna
2) Suhu
3) Kelemahan atau diaforesis
d) Manifestasi Kardiopulmonal
1) Jantung : Frekunsi,tekanan darah
2) Pernapasan : frekuensi, irama
2.1.2 Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut (1996, 2013; LOE 2.2)
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association fot the Study of Pain); awitan yang tiba
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
di antisipasi atau diprediksi.
Batasan karakteristik
 a) Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang dapat mengungkapkannya (mis, Neonatal Infant Pain Scale,
Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to
Communicate)
b) Diaforesis
c) Dilatasi pupil
d) Ekspresi wajah nyeri (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
e) Fokus menyempit (mis,persepsi waktu, proses berpikir, interaksi
denganorang dan lingkungan)
f) Fokus pada diri sendiri
g) Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala
Wong-Baker FACES, skala analog visual, skala penilaian numerik)
h) Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis, McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory)
i) Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, memberikan asuhan)
j) Mengespresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada)
k) Perilaku distraksi
l) Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi
jantung frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, dan end-tidal karbon
dioksida [CO2])
m) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
n) Perubahan selera makan
o) Putus asa
p) Sikap melindungi area nyeri
q) Sikap tubuh melindungi
Faktor-faktor yang berhubungan :
a) Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
b) Agens cedera kimiawi (mis: luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens
mustard)
c) Agens cedera fisik (mis, abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah, trauma olahraga berlebihan)
2.1.3 Rencana Asuhan Keperawatan
NOC:
1) Kontrol Nyeri ( 1605)
a) Mengenali kapan nyeri terjadi
 b) Menggambarkan faktor penyebab
c) Menggunakan jurnal harian untuk memonitor gejala dari waktu ke waktu
d) Menggunakan tindakan pencegahan
e) Menggunakan tindakan pengurangan [nyeri] tanpa algesik
f) Menggunakan analgesik yang direkomendasikan
g) Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional kesehatan
h) Melaporkan gejala yang tidak terkontrol pada profesional kesehatan
i) Menggunakan sumber daya yang tersedia
j) Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
k) Melaporkan nyeri yang terkontrol
2) Tingkat nyeri (2102)
a) Nyeri yang dilaporkan k) Mondar mandir
b) Panjangnya episode nyeri l) Fokus menyempit
c) Menggosok area yang m) Ketegangan otot
terkena dampak n) Kehilangan nafsu makan
d) Mengerang dan menangis o) Mual
e) Ekspresi nyeri wajah p) Intoleransi makanan
f) Tidak bisa beristirahat q) Frekuensi nafas
g) Agitasi r) Denyut jantung apical
h) Iritabilitas s) Denyut nadi radial
i) Mengeluarkan keringat t) Tekanan darah
j) Berkeringat berlebihan u) Berkeringat
NIC
1) Manajemen Nyeri (1400)
a) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
b) Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan
terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif
c) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri
d) Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
e) Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
f) Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
 g) Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu yang meliputi riwayat nyeri kronik
individu atau keluarga atau nyeri yang menyebabkan
disability/ketidakmampuan/kecatatan, dengan tepat
h) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainnya, mengenai efektifitas
tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya
i) Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan
j) Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian
ketidaknyamanan pasien dan mengimplementasikan rencana monitor
k) Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
l) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan, pencahayaan, suara
bising
m)Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat mencetuskanatau
meningkatkan nyeri (misalnya., ketakutan, kelelahan, keadaan monoton
dan kurang pengetahuan)
n) Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti, biofeedback, TENS,
hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi bermain,
terapi aktivitas, akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan, sebelum,
sesudah dan jika memungkinkan, ketika melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersamaan
dengan tindakan penurun rasa nyeri lainnya)
o) Gali penggunaan metode farmakologi yang dipakai pasien saat ini untuk
menurunkan nyeri
p) Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang
adekuat
q) Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum nyeri bertambah berat
r) Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai selama
pengkajian nyeri dilakukan
s) Mulai dan modifikasi tindakan pengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
t) Gunakan pendekatan multi disiplin untuk manajemen nyeri, jika sesuai
u) Libatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
v) Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval
2) Pemberian analgesik ( 2210)
a) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum
mengobati pasien
b) Cek adanya riwayat alergi obat
 c) Evaluasi kemampuan pasien untuk berperan serta dalam pemilihan
analgetik, rute dan dosis dan keerlibatan pasien, sesuai kebutuhan
d) Tentukan pilihan obat analgesik (narkotik, non narkotik, atauNSAID),
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
e) Tinggalkan narkotik dan obat-obat lain yang dibatasi, sesuai dengan
aturan rumah sakit
f) Monitor tanda vital sebelum dan setelah memberikan analgesicnarkotik
pada pemberian dosis pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda yang
tidak biasanya
g) Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu
relaksasi untuk memfasilitasi penurunan nyeri
h) Perbaiki kesalahan pengertian/mitos yang dimiliki pasien dan anggota
keluarga yang mungkin keliru tentang analgesic
i) Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi dari pasien yang menerima
opioid
j) Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek samping analgesik
(misalnya, konstipasi dan iritasi lambung)
k) Kolaborasikan dengan dokter apakah obat, dosis, rute pemberian, atau
perubahan interval dibutuhkan, buat rekomendasi khusus berdasarkan
prinsip analgesic
l) Ajarkan tentang penggunaan analgesik, strategi untuk menurunkan efek
samping, dan harapan terkait dengan keterlibatan dalam keputusan
pengurangan nyeri
3) Bantu pasien untuk mengontrol pemberian analgesik (2400)
a) Berkolaborasi dengan dokter, pasien dan anggota keluarga dalam memilih
jenis narkotik yang akan digunakan
b) Rekomendasikan pemberian aspirin dan obat-obat anti-inflamasi
nonsteroid sebagai pengganti narkotik, sesuai kebutuhan
c) Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor intensitas, kualitas dan
durasi nyeri
d) Instruksikan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana cara
menggunakan alat PCA
e) Bantu pasien dan keluarga untuk mengatur dosis tepat yang dibutuhkan
pada alat PCA
f) Konsultasikan dengan pasien, anggota keluarga dan dokter untuk
menyesuaikan interval penghentian, laju dasar dan dosis yang dibutuhkan
sesuai dengan respon pasien
 g) Monitor ketat ada tidaknya depresi pernapasan pada pasienyang berisiko
(misalnya, usia lebih ari 70 tahun; riwayat napas saat tidur; penggunaan
bersama PCA dengan agen penekan fungsi sistem saraf pusat, obesitas,
pembedahan abdomen bagian atas atau pembedahan thorak dan
pemberian Bolus PCA lebih dari I mg; riwayat kerusakan ginjal, hati paru
dan jantung)
h) Konsutasi dengan ahli nyeri di klinik bagi pasien yang mengalami
kesulitan dalam mencapai pengontrolan nyeri
4) Manajemen sedasi (2260)
a) Review riwayat kesehatan klien dan hasil pemeriksaan diagnostik untuk
mempertimbangkan apakah klien memenuhi kriteria untuk dilakukan
pembiusan parsial oleh perawat yang telah teregistrasi
b) Tanyakan klien atau keluarga mengenai pengalaman pembiusan parsial
sebelumnya
c) Periksa alergi terhadap obat
d) Pertimbangkan intake cairan dan intake terakhir makan
e) Review obat-obatan lain yang dikonsumsi klien dan verifikasi ada
tidaknya kontraindikasi terhadap pembiusan
f) Instruksikan klien dan/atau keluarga mengenai efek pembiusan
g) Dapatkan persetujuan tertulis
h) Evaluasi tingkat kesadaran klien dan reflexs protektif sebelum pembiusan
i) Dapatkan data tanda-tanda vital, saturasi oksigen, EKG, tinggi dan berat
badan
j) Berikan obat-obatan sesuai protokol yang diresepkan dokter, titrasi
dengan hati hati sesuai dengan respon klien
k) Monitor tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital klien, saturasi oksigen
dan EKG sesuai dengan panduan protocol
l) Pastikan ketersediaan dan pemberian antagonis sesuai dengan prosedur
protokol dan diresepkan dokter dengan benar
m) Dokumentasikan tindakan dan respon klien sesuai prosedur
n) Berikan instruksi kepulangan secara tertulis sesuai prosedur
o) Pulangkan atau pindahkan pasien sesuai prosedur
2.1.4 Evaluasi
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan
dalam merespon rangsangan nyeri, menurunnya intensitas nyeri, adanya respon
fisiologis yang baik, dan pasien mampu melakukan aktivitas sehari-sehari tanpa
keluhan nyeri.
2.2 Asuhan Keperawatan Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur
2.2.1 Pengkajian
1. Anamnesa
a. Keluhan Utama:
1) Nyeri
2) Kelemahan otot
3) Kelelahan:
Disertai dengan jumlah waktu istirahat
Diakiabtkan oleh jumlah waktu tidur/istirahat
b. Riwayat gangguan sistemik
1) Neurologis
CSV, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, sklerosisi
multiple (polio, buflain-barne), miatenia gravis (cidera medula spinalis,
tumor defek dari lahir).
2) Kardiovaskuler
Infark miokard, gagal ginjal kongestif, penyakit jantung kongenital.
3) Muskuloskleletal
Osteoporosis, arthritis, fraktur
4) Pernafasan
PPOM, dispnea, ortopnea, pneumonia.
b. Riwayat gejala yang berhubungan dengan mobilitas
Durasi Dicentuskan oleh apa?
Lokasi Berkurang oleh apa?
Gambarannya Bertambah oleh apa?
Frekuensi
c. Riwayat trauma masa lalu atau pembedahan
Fraktur, trauma kepala, bedah, atau trauma abdomen
d. Pemakaian obat
Sedatif, hipnotik, depresan, SSP, laksantif, dll.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Pengukuran MMT
1) Tangan yang dominan
Kanan kiri kedua tangannya masih baik
2) Fungsi motorik
Tangan kanan Kuat Lemah Tidak ada Spastis
 Tangan kiri Kuat Lemah Tidak ada Spastis
Kaki kanan Kuat Lemah Tidak ada Spastis
Kaki kiri Kuat Lemah Tidak ada Spastis
3) Mobilitas
Mampu untuk miring sendiri Ya Tidak Perlu bantuan
Mampu untuk duduk sendiri Ya Tidak Perlu bantuan
Mampu untk berdiri sendiri Ya Tidak Perlu bantuan
Mampu untuk bangun sendiri Ya Tidak Perlu bantuan
Mampu untuk berpindah sendiri Ya Tidak Perlu bantuan
Mampu untuk berjalan sendiri Ya Tidak Perlu bantuan
4) Beban berat badan (kaji pada sisi kiri dan kanan)
Penuh Dapat ditoleransi
Sebagian Tidak ada beban berat badan sama sekali
5) Gaya berjalan
Stabil Tidak stabil
6) Apakah menggunakan alat bantu
Kruk Walker
Tongkat Kursi roda
7) Apakah ditubuh pasien terpasang alat-alat restriktif. Alat-alat restriktif:
Gips atau bebar Ventilator IV
Traksi Drain Pemantau
Braces Foley Dialisis
b. Pengukuran ROM
Rentang gerak (bahu, siku, lengan, panggul, kaki)
Penuh Terbatas Tidak ada
b. Ketahanan
Nadi, tekanan darah dan pernafasan saat istirahat.
Tekanan darah, pernafasan, nadi segera setelah aktivitas.
Nadi tiap 2 menit, sampai denyutan kembali ke denyutan nadi istirahat.
Setelah aktifitas kaji adanya indikasi hipoksia (hal-hal tersebut
menunjukkan bahwa intensitas, frekuensi, atau lamanya aktivitas yang
harus diturunkan atau dilanjutkan) seperti:
Tekanan darah
Denyut sistolik tidak bisa naik Dispnea
Pernafasan Irama tidak teratur
Peningkatan secara berlebihan
Penurunan frekuensi
 Perubahan serebral
Kacau mental
Tidak terkoordinasi Kelemahan
Perubahan keseimbangan Sianosis
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan Mobilitas di Tempat Tidur ( 00091 )
Definisi
Keterbatasan pergerakan mandiri dari suatu posisi ke posisi lain di tempat
tidur
Batasan Karakteristik
a) Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk lama dan terlentang
b) Hambatan kemampuan bergerak antara posisi telungkup dan terlentang
c) Hambatan kemampuan bergerak antara posisi duduk dan telentang
d) Hambatan kemampuan bergerak untuk reposisi dirinya sendiri ditempat
tidur
e) Hambatan kemampuan bergerak untuk miring kanan dan kiri
Faktor yang berhubungan
a) Kendala lingkungan
b) Kurang pengetahuan tentang strategi mobilitas
c) Kekuatan otot tidak memaadai
d) Obesitas
e) Nyeri
f) Fisik tidak bugar
Kondisi terkait
a) Gangguan fungsi kognitif
b) Gangguan muskuloskeletal
c) Gangguan neuromuskular
d) Agens farmaseutika
2.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan
NOC :
1. Posisi tubuh : berinisiatif sendiri
a) Bergerak dari posisi berbaring ke posisi berdiri
b) Bergerak dari posisi duduk ke posisi berbaring
c) Bergerak dari posisi duduk ke posisi berdiri
d) Bergerak dari posisi berdiri ke posisi duduk
e) Bergerak dari posisi berdiri ke posisi berlutut
f) Bergerak dari posisi berlutut ke posisi berdiri
 g) Bergerak dari posisi berdiri ke posisi jongkok
h) Bergerak dari posisi jongkok ke posisi berdiri
i) Membungkuk pada pinggang sembari berdiri
j) Berpindah dari satu sisi ke sisi lain sambil berbaring
k) Bergerak dari depan ke belakang sambil berbaring
l) Bergerak dari belakang ke depan sambil berbaring
NIC :
1. Perawatan tirah baring ( 0740 )
a) Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
b) Posisikan sesuai body aligment yang tepat
c) Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksturnya kasar
d) Jaga kain linen tetap bersih, kering, dan bebas kerutan
e) Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi pasien
f) Tinggikan teralis tempat tidur dengan cara yang tepat
g) Letakan lampu panggilan dalam jangkauan ( pasien )
h) Letakan meja di samping tempat tidur berada dalam jangkauan tempat
tidur
i) Balikan pasien sesuai dengan kondisi kulit
j) Balikan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam,
sesuai dengan jadwal yang spesifik
k) Monitor kondisi kulit pasien
l) Ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat
m) Bantu menjaga kebersihan ( mis, menggunakan deodorant atau parfum )
n) Aplikasikan aktifitas sehari-hari
o) Monitor kompikasi dari tirah baring ( mis, kehilangan tonus otot, nyeri
punggung, konstipasi, peningkatan stres, depresi, kebingungan, perubahan
siklus tidur, infeksi saluran kemih, kesulitan dalam berkemih, pneumonia )
2.2.4 Evaluasi Asuhan Keperawatan
a) Dapat memperlihatkan tindakan yang meningkatkan mobilitas
b) Dapat meceritakan peningkatan kekuatan dan tahanan pada ekstremitas
c) Dapat melakukan aktifitas atau mobilisasi mandiri secara bertahap
d) Dapat menggerakan ekstremitas.
2.3 Asuhan Keperawatan Gangguan Pola Tidur
2.3.1 Pengkajian
Didalam pengkajian terdapat dua cara yaitu anamnesa dan pemeriksaan fisik.
1. Anamnesa
a. Keluhan Utama
Satu keluhan yang menjadi masalah utama ( aktual )
P: Provokatif atau Paliatif ( Provokatif apa saja yang memperberat
keluhan, paliatif apa saja yang dapat mengurangi keluhan ) apakah
yang menyebabkan gejala terjadinya nyeri.
Q: Qualitas:Bagaimana gejala dirasakan / sejauh mana anda merakan
sekarang.
R: Region / area : dimana gejala terasa? Apakah menyebar, area dimana
gejala di rasakan.
S: Skala keparahan : seberapakah keparahan yang dirasakan
T: Timing / waktu : kapan gejala mulai timbul, seberapa sering gejala
terasa apakah tiba-tiba atau bertahap, seberapa lama gejala yang di
rasakan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kronologi mencakup awitan/mulai timbulnya masalah dan semua
pengobatan, gejala yang timbul saat itu yang di tulis letak, kwalitas,
kwantitas, waktu, situasi, faktor-faktor yang memperberat atau yang
mengurangi, manifestasi/faktor pencetus yang berhubungan nyeri dalam
infeksi saluran kencing.
c. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Keadaan umum kesehatan mulai dari masa anak, dewasa khususnya yang
ada kaitannya dengan penyakit sekarang.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Buat Genogram ( 3 Generasi ), riwayat penyakit keluarga antara lain : DM,
stroke, TBC, Hipertensi.
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Psikososial menggambarkan situasi rumah dan orang terdekat termasuk
keluarga yang terkait dengan penyakitnya serta spiritual menggambarkan
keyakinan beragama pandangan / nilai dari kepercayaan.
f. Pola Aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
 Menggambarkan masukan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit.
2) Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus dan kandung kemih.
3) Aktivitas / Latihan
Menggambarkan pola latihan dan aktivitas.
4) Istirahat Tidur
Menggambarkan pola tidur, istirahat.
5) Sexualitas / Reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang aktual atau di rasakan
dengan seksualitas.

g. Keadaan / Penampilan / Keadaan Umum Pasien

Menggambarkan gambaran secara umum, misalnya kurus, gemuk,
personal hygiene, gaya hidup, ekspresi wajah, tanda-tanda distress,
keadaan umum.
h. Tanda-Tanda Vital
Diambil saat melakukan pengkajian yang meliputi suhu tubuh,
denyut nadi, tekanan darah, nafas, tinggi badan dan berat badan.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : Memperhatikan ada tidaknya lesi, warna dan distribusi rambut.
Palpasi : Untuk mengetahui adanya pembengkakan ataupun nyeri tekan.
b. Mata
Inspeksi : Bentuk kelopak mata, konjungtiva, kesimetrisan mata.
Palpasi : Untuk mengetahui adanya nyeri tekan.
c. Telinga
Inspeksi : Kesimetrisan telinga, keadaan terhadap ukuran, bentuk, warna,
lesi/adanya masa, serumen dan pendarahan
Palpasi : Untuk mengetahui adanya peradangan pada telinga
d. Hidung
Inspeksi : Kesimetrisan Lubang Hidung, bentuk / tulang hidung
Palpasi : Perhatian terhadap adanya nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Mengamati bibir, gigi dan lidah
f. Leher
Inspeksi : Bentuk leher, adanya pembengkakan
 Palpasi : Palpasi kelenjar thyroid
g. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku
Inspeksi : Warna kulit, keadaan kulit
Palpasi : Untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan benjolan
h. Pemeriksaan Payudara dan ketiak (bila di perlukan)
Inspeksi : Ukuran, bentuk, kesimetrisan payudara, adanya lesi, odema,
benjolan, adanya pembesaran kelenjar lymfe di ketiak, adanya
tanda-tanda kemerahan.
i. Pemeriksaan Thorak / Dada
Inspeksi : Postur, bentuk, kesimetrisan ekspansi, sekaligus perlu diamati
kemungkinan adanya kelainan tulang belakang seperti kyposisi,
lordosis, scoliosis, gerakan dada saat bernafas.
Palpasi : Ada nyeri tekan atau tidak.
j. Paru
Inspeksi : Pergerakan dada saat inperasi dan ekspirasi seimetris atau
tidak.
Palpasi : Untuk mengkaji keadaan dinding dada, Taktil Fremitus
simetris atau tidak.
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga plura,
misalnya adanya suara tambahan : ronchi kering / ronchi
basah.
k. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Tampak / tidak tampak ictus kordis
Palpasi : Teraba ictus kordis di daerah mana
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Irama regular atau irregular, S1=lub , S2=dub
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk / adanya ketidak simetrisan, ada jejas / tidak, adanya
bekas operasi atau tidak.
Palpasi : Untuk mengetahui adanya massa / nyeri tekan
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Diafragma stetoskope dengan tekanan ringan pada setiap
kuadran terdengar bising usus ( normal 8-12x/menit )
m. Pemeriksaan Genetalia dan anus
Inspeksi : Kebersihan.apakah ada inflamasi
n. Anus
 Inspeksi : Apakah ada lesi, hemoroid, massa dan kelainan-kelainan lain
Palpasi : Apakah ada nyeri tekan atau tidak
o. Pemeriksaan muskuloskeletal
Inspeksi : Amati persendian, kaji rentang gerak sendi masing-masing
anggota gerak (ROM), derajat kekuatan otot dengan skala 0-5
Cara penilaian :
Skala 0 : Paralisis total
Skala 1 : Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
Skala 2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan sokongan
Skala 3 : Gerakan normal penuh melawan gravitasi
Skala 4 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
penahanan
Skala 5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan penahanan
penuh
Palpasi : Ada tidaknya nyeri tekan pada persendian
p. Pemeriksaan Neurologi : Pemeriksaan GCS untuk mengetahui tingkat
kesadaran, reaksi pupil dan reflek patella
2.3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur (000198)
Definisi
Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal
Batasan Karakteristik
a) Kesulitan jatuh tertidur
b) Ketidakpuasan tidur
c) Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
d) Penurunan kemampuan berfungsi
e) Perubahan pola tidur normal
f) Sering tenaga tanpa jelas penyebabnya
Faktor yang Berhubungan
a) Halangan lingkungan (mis, bising, pajanan cahaya/gelap,
suhu,/kelembapan, lingkungan yang tidak dikenal)
b) Imobilisasi
c) Kurang privasi
d) Pola tidur tidak menyehatkan (mis., karena tanggung jawab menjadi
pengasuh, menjadi orangtua, pasangan tidur)
2.3.3 Rencana Asuhan Keperawatan
NOC :
1. Tidur (0004)
a) Jam tidur l) Hasil electroencephalogram
b) Jam tidur yang diobservasi m) Hasil Electromyograrm
c) Pola tidur n) Hasil Electro-oculogram
d) Kualitas tidur o) Kesulitan memulai tidur
e) Efisiensi tidur p) Tidur yang terputus
f) Tidur rutin q) Tidur yang tidak tepat
g) Tidur dari awal sampai habis r) Apnea saat tidur
di malam hari secara s) Ketergantungan pada bantuan
konsisten tidur
h) Perasaan segar setelah tidur t) Mimpi burulk
i) Mudah bangun pada saat u) Buang air kecil di malam hari
yang tepat v) Mengorok
j) Tempat tidur yang nyaman w) Nyeri
k) Suhu ruangan yang nyaman
NIC :
1. Peningkatan Tidur. (1850)
Aktivitas-aktivitas:
a) Pola tidur/aktivitas pa pasien di dalam perawatan
b) Perkirakan tidur/siklus bangun pasien di dalam perawatan perencanaan
c) Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama kehamilan, penyakit,
tekanan psikososial, dan lain-lain
d) Tentukan efek dari obat yang dikonsumsil pasien terhadap pola tidur
e) Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
f) Monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi fisik (misalnya, apnea tidur,
sumbatan jalan nafas, nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi buang air
kecil) dan/atau psikologis (misalnya, ketakutan atau kecemasan) keadaan
yang mengganggu tidur
g) Anjurkan pasien untuk memantau pola tidur
h) Monitor partisipasi dalam kegiatan yang melelahkan sdm terjaga untuk
mencegah penat yang berlebihan
i) Sesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya, kebisingan.suhu kasur, dan
tempat tidur) untuk meningkatkan tidur
j) Dorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur untuk memfasilitasi
perpindahan dari terjaga menuju tidur.
k) Fasilitasi untuk mempertahankan waktu tidur yang biasa, tanda-tanda
sebelum tidur/alat peraga. dan benda-benda yang lazim digunakan
(misalnya, untuk anak-anak, selimut/mainan favorit, ayunan, dot, atau
cerita dewasa, buku untuk dibaca, dan lain-Jain), yang sesuai
l) Bantu untuk menghilangkan situasi stres sebelum tidur.
m) Monitor makanan sebelum tidur dan intake minuman yang dapa
memfasilitasi/mengganggu tidur
n) Anjurkan pasien untuk menghindari makanan sebelum tidur dan minuman
yang mengganggu tidur
o) Buntu pasien untuk membatasi tidur siang dengan menyediakan aktivitass
yang meningkatkan kondisi terjaga dengan tepat
p) Anjurkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot autogeaik atau
bentuk non-farmakologi lainnya untuk memancing tidur
q) Mulai/terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat, pemberian
posisi, dan sentuhan afektif
r) Bantu meningkatkan jumlah jam tidur, jika diperlukan
s) Anjurkan untuk tidur siang di siang hari, jika di indikasikan, untuk
memenuhi kebutuhan tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi (2008). Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba
Medika
Brunner and Sudarth, 2009. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Jakarta:EGC
Carpenito, Lynda Juall. 2009. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta:EGC
Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th
Edition. Missouri: Mosby Elsevie
Herdman, T, Heather. 2015. NANDA International Inc. diagnosis keperawatan:
definisi dan klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia- Aplikasi
Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Moorhed, (et al). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier
Mubarak, Wahit Iqbal, dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta:
Salemba Medika
Timpokja Dewan Pengurus Pusat PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia. Jakarta: Mediaction
Doengoes, marlyin E (2009), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta: EGC