LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. Z DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI)
RUANG NAKULA I RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Belajar Klinik Keperawatan Dasar Profesi

Disusun oleh:
BUSTAMAN
P1337420917009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017/2018

1
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Z
DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN (NYERI)
DI RUANG NAKULA I RSUD KRMT WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : BUSTAMAN (P1337420917009)

Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2017

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama : Ny. Z
2. Umur : 66 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Agama : Islam
5. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Tgl Masuk RS : 08 Oktober 2017 Pukul 10.00 WIB
9. No Rekam Medis : 41-21-30
10. Diagnosa Medis : Fraktur Femur Dextra
11. Ruang : Nakula I

B. DATA PENANGGUNGJAWAB KLIEN

1. Nama : Tn. S
2. Umur : 67 tahun
3. Agama : Islam
4. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Semarang
8. Hub. dengan pasien : Suami

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka setelah operasi pada paha kanan
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 9 Oktober 2017, pasien mengatakan
dibawa ke IGD RSUD Kota Semarang oleh keluarga pada tanggal 8 Oktober 2017
karena pasien mengeluh nyeri pada bagian paha kanan.

3. Riwayat Keperawatan Dahulu

2
 Pasien mengatakan saat 7 bulan yang lalu pernah jatuh dari pohon sawo
setinggi 4 meter dan mengalami cidera pada paha kanan yang kemudian di bawa
kesangkal putung dan selama 7 bulan rutin dipijit di sangkal putung.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit serupa dengan pasien.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik seperti Diabetes
Melitus, jantung, asma, hipertensi, Hepatitis,HIV

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki- laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal satu rumah

D. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola persepsi dan managemen kesehatan
Pasien dan keluarga sudah mengerti tentang penyakit yang diderita pasien.
Kesehatan bagi keluarga sangatlah penting. Jika ada anggota keluarga yang sakit
biasanya diobati dengan cara membeli obat di warung atau apotek, lalu ketika sakit
tidak kunjung sembuh baru dibawa ke dokter atau klinik terdekat
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit:
BB: 69 kg TB: 150 cm
3
 Di rumah, pasien suka mengonsumsi sayur dan lauk pauk seperti tahu, tempe,
daging, ikan. Makan 3x sehari dan habis dalam1 porsi.
Pasien minum air putih 7 gelas/hari
Selama sakit:
BB: 69 kg TB: 150 cm
Pasien selama pasca operasi makan 3x sehari dengan bentuk makanan padat dan
habis dalam 1 porsi.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit:
Pasien BAB 1x sehari dengan konsistensi padat
BAK 8x sehari dengan karakteristik urin: warna kuning jernih, bau khas.
Selama sakit:
Saat pengkajian pasien belum BAB
BAK selama 1 hari menggunakan kateter dengan pengeluaran urin 500 mL.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit:
Aktivitas sehari-hari pasien adalah ibu rumah tangga dan pasien jarang melakukan
aktivitas olahraga.
Selama sakit:
Pasien lebih banyak istirahat di tempat tidur karena kondisi yang masih lemah dan
nyeri pada luka post operasi
5. Pola sensori dan kognitif
Sensori penglihatan, pendengaran, peraba, tidak mengalami gangguan. Pasien
mengetahui sekarang dirawat di rumah sakit, mampu mengingat peristiwa di masa
lalu, tidak mengalami disorientasi. Tetapi, pasien mengeluh merasakan nyeri:
P : nyeri luka post oprasi
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : paha kanan
S : skala 6 (sedang)
T : kadang-kadang
6. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit:
Pasien tidur 9 jam (jam 20.00-05.00) pada malam hari dan 2 jam (13.00-15.00)
pada siang hari.
Selama sakit:
Pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak selama dirawat karena nyeri. Pasien tidur
selama 5 jam pada malam hari dan 1 jam pada siang hari.
7. Pola persepsi dan konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien optimis dan memahami kondisinya saat ini dan menerima apa yang
harus dilakukan untuk pemulihannya.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan menerima diri dengan kondisinya sekarang
c. Harga diri

4
 Pasien tetap merasa percaya diri meskipun kondisinya sakit seperti saat ini.
Dan pasien yakin akan segera sembuh keluarga yang mendukung akan
kesembuhannya
d. Peran
Pasien hidup sebagai istri bagi suaminya dan ibu dari kedua anak laki-lakinya
e. Indentitas
Pasien seorang perempuan berusia 66 tahun, seorang istri dan ibu rumah
tangga, dan memiliki 2 orang anak laki-laki

8. Pola hubungan sosial

Sebelum sakit:
Pasien biasa bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumahnya dan sering
mengikuti kegiatan kemasyarakatan di lingkungan rumah
Selama sakit:
Hubungan pasien dengan pasien lain yang dirawat satu ruangan dengannya terbatas
karena pasien mengalami nyeri dan merasa lemah.
9. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan dan tidak ada masalah pada organ
reproduksinya.
10. Pola koping dan managemen stress
Jika ada masalah pasien akan bercerita dengan keluarga atau orang terdekatnya
11. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien yakin akan segera sembuh dan pulih sehingga bisa berkumpul lagi bersama
keluarga di rumah. Pasien beragama Islam dan selama sakit pasien terganggu untuk
melakukan ibadah sholat

E. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien sedang, berat badan: 69 kg, tinggi badan 150 cm,
TTV
Tekanan darah : 120/80mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
Kepala
Bentuk kepala mesocephal, bersih, distribusi rambut rata, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan.
Mata: bentuk simetris kanan kiri, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, mata cekung
Hidung: tidak ada polip, bersih tidak ada sumbatan
Mulut: bersih, kering, lidah bersih
Telinga: letak simetris kanan kiri, jumlah serumen dalam batas normal, tidak ada
infeksi, tidak ada gangguan pendengaran.
Leher
5
 Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan deviasi trakea
Thorax
Jantung
I : ictus cordis tampak pada ruang inter costa 4-5
Pe : redup pada batas jantung
Pa : ictus cordis teraba pada ruang intercota 5-6
A : bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada murmur
Paru
I : bentuk paru simetris, tidak ada lesi
Pe : sonor pada kedua lapang paru
Pa : kontraksi dada simetris
A : suara nafas vesikuler
Abdomen
I : datar, tidak ada distensi kulit abdomen, terdapat luka post operasi pada perut
kanan bawah
A : peristaltik 8x/menit
Pe : timpani pada kuadran II&III, pekak pada kuadran I&IV
Pa : tidak teraba massa
Ekstremitas
Atas : tidak ada lesi, terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri, tidak ada
keterbatasan gerak, tidak ada edema.
Bawah : terdapat luka post operasi pada femur dextra.
Kulit
Turgor: kembali <2 detik setelah dicubit, capillary refill < 2 detik, tidak sianosis,
tidak ikterik, suhu: 36,50C.
Genital
Terpasang kateter dan genetalia tampak bersih.

F. Data Psikologi
1. Status psikologi
Pasien dalam kondisi emosi yang stabil dan kooperatif terhadap tindakan
keperawatan yang dilakukan
2. Gaya komunikasi
Komunikasi dengan verbal
3. Interaksi sosial
Interaksi dengan keluarga di RS baik, menunjukkan keharmonisan dalan interaksi
keluarga
4. Orientasi
Orientasi waktu, tempat dan orang baik

G. Program Terapi
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi :
a. Cefotaxime : 3 x 1 gr
b. Metronidazole : 3 x 500 gr
c. Gentamicin : 3 x 80 mg
d. Ketorolac : 3 x 10 mg
6
 H. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin
Tanggal 09 Oktober 2017

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,9 11,7 - 15,5 g/dl

Leukosit 12.50 3,6-11,00 Ribu

Hematokrit 36,5 35-47 %

Trombosit 316 150 400 Ribu

KIMIA KLINIK

Glukosa Sewaktu 113 70-115 Mg/dL

Ureum 17,5 17 43 Mg/dL

Kreatinin 0,8 0,5 0,8 Mg/dL

SGOT 20 0-35 U/L

SGPT 10 0-35 U/L

Natrium 136,5 135 - 147 Nmo1/L

Kalium 3,80 3,50 5,0 Nmo1/L

IMUNOLOGI

HBsAg Negatif Negatif

I. DAFTAR MASALAH
No Tgl/Jam Data Fokus Masalah Ttd
Keperawatan
1 09 DS: Nyeri akut b.d
Oktober - Pasien mengatakan nyeri pada paha kanan terputusnya
P : post operasi fraktur femur dextra
2017 jaringan disekitar
Q : seperti ditusuk-tusuk
13.00 R : paha kanan luka operasi
S : skala 6
T : kadang-kadang
DO :

7
 - Ekspresi wajah pasien meringis kesakitan
- Terdapat luka operasi di paha kanan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d terputusnya jaringan disekitar luka operasi

F. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl / No Diagnose Tujuan Intervensi Ttd
jam
09 I Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
2. Atur posisi senyaman
Oktober terputusnya tindakan selama 3x 24
mungkin
2017 jaringan disekitar jam gangguan rasa nyeri
3. Lakukan teknik relaksasi
13.00 luka operasi teratasi dengan kriteria
distraksi
hasil : 4. Mengajarkan klien
1. Skala nyeri melakukan teknik nafas
berkurang dalam saat terasa nyeri
2. Ekspresi wajah rileks 5. Menganjurkan klien untuk
3. Tidak terlihat
banyak beristirahat
menahan nyeri 6. Kolaborasi dalam
4. TTV dalam rentang
pemberian analgesik
normal :
ketorolac 3 x 10 mg IV
TD : 110/70 mmHg
120/80 mmHg
N : 60 100 x/mnt
RR : 16 - 20x/menit

G. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl /
Dx Implementasi Respon Pasien TTD
jam
09 I 1. Memonitor TTV 1. TD : 120/80 mmHg
2. Mengatur posisi senyaman ND : 80 x /menit
Oktober
RR : 20 x /menit
mungkin yaitu posisi semi
2017 Suhu : 36 0C
fowler dan membantu alih 2. Pasien merasa nyaman dengan
13.30 baring posisi semi fowler
3. Mengajarkan pasien 3. Pasien mampu
13.45
melakukan teknik relaksasi mempraktekkan teknik tarik

8
 nafas dalam nafas dalam selama nyeri
4. Menganjurkan klien untuk
13.50 timbul
beristirahat 4. Klien mengatakan akan
beristirahat
14.00
10 1. TD : 110/80 mmHg
1. Mengkaji TTV pasien
ND : 86 x /menit
Oktober
RR : 22 x /menit
2017 Suhu : 36,5 0C
2. Pasien terlihat relaks
2. Mengatur posisi senyaman
09.00 3. Pasien mampu melakukan
mungkin untuk pasien
teknik relaksasi nafas dalam
3. Menganjurkan pasien
4. Pasien mengatakan sulit
relaksasi nafas dalam
untuk tidur
09.15 4. Menganjurkan pasien
5. Injeksi melalui IV masuk
beristirahat
09.30 berupa :
5. Memberikan injeksi
Cefotaxime : 1 gr
melalui IV
14.00 Metronidazole : 500 gr
Gentamicin : 80 mg
08.00 Ketorolac : 10 mg
1. Mengkaji TTV pasien
1. TD : 120/70 mmHg
ND : 84 x /menit
RR : 24 x /menit
Suhu : 36 0C
2. Mengatur posisi senyaman
2. Pasien terlihat relaks
11 mungkin untuk pasien 3. Pasien mengatakan lebih
3. Membantu tirah baring
Oktober nyaman
4. Menganjurkan pasien
4. Pasien mampu melakukan
2017
relaksasi nafas dalam
teknik relaksasi nafas dalam
5. Menganjurkan pasien
09.00 5. Pasien mengatakan akan
beristirahat
beristirahat
6. Memberikan injeksi
09.15 6. Injeksi melalui IV masuk
melalui IV
berupa :
09.30
Cefotaxime : 1 gr
10.00 Metronidazole : 500 gr
Gentamicin : 80 mg
Ketorolac : 10 mg
14.30

08.00

9
 H. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd
1 11 Oktober Nyeri akut b.d S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
2017 terputusnya jaringan
P : post operasi fraktur femur dextra
14.00 disekitar luka Q : seperti ditusuk-tusuk
operasi R : pada paha kanan
S : skala 3
T : kadang-kadang
O :

Expresi kesakitan berkurang

Klien tampak tenang
TD : 120/80 mmHg
N: 82 x/menit
S: 36,3C
RR: 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi :

Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam

Atur posisi yang nyaman

Bantu tirah baring

Kolaborasi dalam pemberian obat

analgetik

10