ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P
DENGAN HERNIA INGUINAL DEXTRA DI RUANG MAWAR

Tgl/Jam MRS : 01 Februari 2018 / 13.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 05 Februari 2018 / 09.00 WIB
Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Aloanamnesa
Diagnosa Medis : Hernia Inguinal Dextra
No. Register : 430xxx

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Ngrambe Ngawi
Umur : 69 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki -laki
Umur : 34 th
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngrambe Ngawi
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Benjolan di lipat paha kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 6 bulan yang lalu muncul benjolan
dari lipatan paha kanannya, awalnya benjolan tersebut kecil. Jika
pasien berdiri dan mengejan benjolan tersebut keluar, namun saat
berbaring dapat masuk lagi.. Benjolan tidak pernah nyeri dan tidak
pernah merah. Nafsu makan pasien baik, berat badan tidak pernah
menurun. Pasien sering mengejan saat BAB, karena konsistensi yang
keras. BAB biasanya 2 hari sekali. Sejak 1 hari yang lalu benjolan
 tidak dapat dimasukkan lagi. Pasien merasa mual, tidak muntah, tidak
mengalami gangguan BAB (BAB seperti biasanya) dan masih bisa
kentut. Pasien datang ke poli bedah untuk memeriksakan kondisinya,
setelah di periksa pasien di sarankan untuk mondok dan akan
dilakukan tindakan operasi. Saat pengkajian di dapatkan data pasien
mengeluh terasa nyeri pada lipatan paha kanan, nyeri hilang timbul
skala 6 nyeri terasa seperti tertusuk. Pasien mengatakan merasa cemas
karena hari ini akan dilakukan tindakan operasi. Tanda vital pasien
160/90mmHg, S. 37.60C, N. 90x/menit, R. 24x/menit. Terapi yang
didapatkan inf. RL 20 tpm, inj. Pycin 750 mg/ 8 jam, inj. Ranitidine
50 mg/ 12 jam, inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah punya riwayat mondok di RS.
Pasien selama ini hanya sakit biasa seperti batuk, pilek dan hanya di
periksakan ke puskesmas. Pasien merasa tidak punya riwayat alergi
makanan ataupun obat.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menurun / penyakit menular.

Genogram :

Keterangan
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien
: meninggal
: Tinggal satu rumah
II. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
A. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan bagi dirinya itu sangat penting, jika klien
sakit biasanya membeli obat dan periksa ke dokter.
B. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
1. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
a. Antropometri
BB = 60 Kg, TB = 165 Cm
IMT = BB/TB(m)2 = 60 Kg/(1,65)2 = 60 Kg/2,72 = 22.05
(Normal)
Klarifikasi IMT =
Angka Tergolong Gizi Kategori
< 17.0 Gizi kurang Sangat kurus
17.0 – 18.5 Gizi kurang Kurus
18.5 – 25.0 Gizi baik Normal
25.0 – 27.0 Gizi lebih Gemuk
> 27.0 Gizi lebih Sangat gemuk

b. Biokimia
Leukosit : 11.36 (High)
Trombosit : 298
Hematokrit : 39.8
Eritrosit : 4.19
Hemoglobin : 12.7
c. Clinical Sign
TD: 160/90 mmHg, N: 87 x/menit, RR: 24 x/menit, S: 37,8 oC
d. Pola Diet
Diit Bubur Saring
2. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 2-3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk Bubur
Porsi 1 porsi ½ porsi
Keluhan - -

C. Pola Eliminasi
1. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1 kali sehari Blm BAB
Konsistensi Lembek -
 Warna Kuning -
Pengunaan pencahar - -
Keluhan - -

2. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6-7 kali sehari 8-10 kali sehari
Jmlh urine 1100cc 2000cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan stlh berkemih Lega Lega
Total produksi - -
Keluhan - -

3. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
Minuman 1500 cc Urin 2000 cc Intake 3100
Makanan 100 cc Fases 300 cc Output 3170
Cairan IV 1500 cc Muntah -
IWL 870 cc
Total : 3100 Total 3170 Balance -70 cc

D. Pola Aktifitas Dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 :
dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

E. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit
Jmlh tidur siang 1-2 jam 1 jam
Jmlh tidur malam 6-7 jam 5 jam
Pengunaan obat tidur - -
Perasaan waktu bangun Segar Segar
Kebiasaan sebelum tidur - -
 Gangguan tidur - -

F. Pola Kognitif – Perseptual

1. Status Mental
Klien mengatakan menerima penyakitnya dan klien menerima dirinya
dalam keadaan apapun.
2. Kemampuan Penginderaan
Pasien dapat berbicara dengan baik, lancar dan jelas, dapat melihat
dan mendengar dengan baik dan jelas, indera pengecapan dan
perabaan juga dalam kondisi normal.
3. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada bagian lipatan paha kanan
P : lipatan paha kanan
Q : tertusuk - tusuk
R : paha
S : 6 (nyeri sedang)
T : hilang timbul
G. Pola Persepsi Konsep Diri
1. Gambaran diriPasien mengatakan menerima keaadan tubuh apa
adanya dan klien sangat bersyukur dengan keadaannya sekarang.
2. Harga diri Pasien tidak malu terhadap keadaanya sekarang, karena
selalu mendapat dukungan dari keluarga

3. Peran diri
Pasien berperan sebagai kepala rumah tangga yang bertanggung
jawab atas kebutuhan istri dan anak-anaknya.
4. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai petani dan sebagai kepala rumah tangga
H. Pola Hubungan Peran
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga sangat baik, begitu juga
hubungannya dengan masyarkat sangat baik.
I. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, dan
juga tidak ada masalah dengan seksualitasnya.
 J. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan
dirinya dalam perawatan dirumah sakit.
K. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam, sholat dan mengaji. Klien juga
mengatakan percaya bahwa sakit yang diderita ini adalah ujian dari allah
SWT
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum: Lemah, Kesadaran: Compos metis.
B. Tanda- Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 160/90mmHg.
2. Nadi : - Frekuensi : 88 x/menit.
- Irama : teratur.
- Kekuatan : kuat.
3. Pernafasan : - Frekuensi : 26 x/menit.
- Irama : teratur.
4. Suhu :37,8 ºc.
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : Simetris ukuran normal.
b. Pertumbuhan rambut : Rambut hitam, pertumbuhan baik,
merata
c. Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe.
2. Muka
a. Mata
1) Kebersihan : Bersih.
2) Fungsi penglihatan : Baik.
3) Palpebra : Tidak oedema.
4) Konjungtiva : tidak anemis.
5) Sclera : Tidak icteric.
6) Pupil : Isokor.
7) Diameter ka/ki : Simetris uk ±3cm.
8) Reflek terhadap : cahaya positif ka/ki.
9) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada.
b. Hidung
1) Fungsi penghidu : Baik.
2) Secret : Tidak ada.
3) Nyeri sinus : Tidak ada.
4) Polip : Tidak ada.
5) Nafas cuping hidung : Tidak ada, terpasang oksigen 3 – 4
lt/mnt
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : Baik.
2) Keadaan bibir : Kering
3) Selaput mukosa : Bersih.
4) Warna lidah : Merah bersih.
5) Keadaan gigi : Bersih.
6) Bau nafas : Normal.
7) Dahak : Tidak ada.
d. Gigi
1) Jumlah : Tidak Lengkap.
2) Kebersihan : Bersih.
3) Masalah : Tidak ada.
e. Telinga
1) Fungsi pendengaran : Baik.
2) Bentuk : Normal.
3) Kebersihan : Bersih.
4) Serumen : Tidak ada.
5) Nyeri telingga : Tidak ada.
f. Leher
1) Bentuk : Normal.
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada.
3) Kelenjar getah bening :Tidak ada pembesaran getah bening.
4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada.
5) JVP : Tidak ada pembesaran JVP.
g. Dada
1) Paru- paru
 Inspeksi : Bentuk dada simetris.
 Palpasi : Vokal premitus getaran kanan dan kiri
sama.
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.
 Auskultasi : Vesikuler pada seluruh area paru, tidak ada.
suara nafas tambahan, inspirasi lebih pendek dari
ekspirasi.
2) Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.
 Palpasi : IC teraba di ics 5 mid clavicula.
 Perkusi :Pekak, konfigurasi jantung dlm batas
normal.
 Auskultasi : Reguler dan tidak ada bunyi tambahan.

3) Abdomen
  Inspeksi : Warna sawo matang, jaringan parut tidak
terlihat, umbilicus bersih,
 Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit.
 Perkusi : Bunyi tympani.
 Palpasi : ada nyeri tekan diperut sebelah kanan,
tidak ada nyeri lepas.
h. Genetalia : Normal tidak ada kelainan, bersih.
i. Anus dan rectum : Normal, tidak ada benjolan, bersih.
j. Ekstremitas
 Atas
Penilaian Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
  Bawah
Penilaian Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak aktif aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak Ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium
 Jenis pemeriksaan Hasil Unit Nilai
normal
HEMATOLOGI
(Darah Rutin 2)
Hemoglobin 12.7 g/dl 11.5-16.5

Eritrosit 4.19 juta/µL 4.04-6.13

Hematokrit 39.6 % 37.7-53.7

Leukosit 11.36 ribu/µL 4,5-10.2

Trombosit 298 ribu/µL 150-450

Gol darah B

KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 100 mg/dl <200

Fungsi Hati

ST (SGOT) 14 U/I <37

LT (SGPT) 10 U/I <42

Ginjal

Ureum 37.2 mg/dl 10 – 50

Creatinin 1.54 mg/dl 0.6 – 1.1

B. Pemeriksaan diagnostik
Ro. Thorax : Pulmo dan besar cor normal

V. TERAPI MEDIS
Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
 Kandungan
05/02/ Cairan IV : 20tts/menit Cairan menganti cairan
2018 RL
isotonis tubuh.dan suplai
elektrolit
Obat 750mg/8jam Antibiotik Menghambat
(Ampicillin
Parenteral : secara irreversible
Pycin dan
aktivitas enzim
sulbactam)
transpeptidase.
Ranitidine 50mg/12jam Antihistamin, Mengurangi
H2-antagonis produksi asam
lambung
Ketorolac 30mg/8 jam Anti Meredakan
inflamasi peradangan dan
nonsteroid rasa nyeri
(NSAIDs)

ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data Fokus Masalah Etiologi Ttd

/Jam
1 05-02-2018 DS : Ansietas diagnosa,
 Pasien mengatakan sakit
Jam 08.00 pengobatan,
pada lipatan paha kanan dan
 Pasien mengatakan merasa
prognosanya
cemas karena akan operasi
 Pasien mengatakan ini
operasi pertamanya
DO:
 pasien nampak gelisah,
wajah terlihat cemas dan
menahan sakit
 pasien akan dilakukan
tindakan OP
2 05-02-2018 DS: Nyeri akut Agen injury
 Pasien mengatakan nyeri
Jam 08.00 fisik
 pada lipatan paha kanan
P: lipatan paha kanan
Q:tertusuk - tusuk
R:paha kanan
S:6
T: hilang timbul
DO:
 Pasien tampak menahan
sakit saat perut di tekan
 Skala nyeri 6
 Tanda Vital
-TD : 160/90mmHg
-N : 80x/menit
-S : 37.8ºC
-RR : 20x/mnt
2 05-02-2018 DS: Risiko Infeksi Pertahanan
 Keluarga pasien
Jam 14.00 tubuh primer
mengatakan pasien sudah tidak adekuat
selesai di operasi
 Pasien mengatakan merasa
nyeri di bagian luka
operasi,
DO:
 pasien post operasi
hernioraphy
 Terdapat luka di kuadran
kanan bawah
 Al. 15.33
Hb. 16.7

RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

Hari/Tanggal No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

05-02-2018 1 NOC : NIC :

⁻ Anxiety control Anxiety Reduction
⁻ Coping (penurunan kecemasan)
Tujuan: kecemasan klien  Gunakan pendekatan yang
dapat hilang setelah menenangkan
dilakukan tindakan 1 x 24  Nyatakan dengan jelas
jam dengan: harapan terhadap pelaku
Kriteria Hasil : pasien
⁻ Klien mampu  Jelaskan semua prosedur
mengidentifikasi dan dan apa yang dirasakan
mengungkapkan gejala selama prosedur
cemas  Temani pasien untuk
⁻ Mengidentifikasi, memberikan keamanan
mengungkapkan dan dan mengurangi takut
menunjukkan tehnik  Berikan informasi faktual
untuk mengontol cemas mengenai diagnosis,
⁻ Vital sign dalam batas tindakan prognosis
normal  Dorong keluarga untuk
⁻ Postur tubuh, ekspresi menemani selama pre OP
wajah, bahasa tubuh dan  Lakukan back / neck rub
tingkat aktivitas  Dengarkan dengan penuh
menunjukkan perhatian
berkurangnya kecemasan  Identifikasi tingkat
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
05-02-2018 2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3.x24
jam pasien tidak mengalami
nyeri,dengan kriteria hasil :
NOC :
 Pain level
 Pain kontrol
 Control level
⁻ Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
management nyeri dari
skala 6 menjadi 1-2
⁻ Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi utk
mengurangi nyeri)
⁻ Tanda vital dalam batas
normal
NIC:
 Pain Management
 Kaji nyeri dengan melihat
PQRST.
P : tanyakan apa yang
memperburuk nyeri atau
ketidaknyamanan?
Q : tanyakan bagaimana
jenis nyerinya?
R: apakah nyeri menjalar
ke bagian tubuh yang
lain? Dan dimana nyeri
yang dirasakan?
S: berapa skala nyerinya?
T: berapa lama nyeri
berlangsung dan apakah
hilang timbul atau terus
menerus?
 Berikan informasi tentang
nyeri spt penyebab, berapa
lama nyeri akan berkurang
faktor penyebab nyeri
 Gunakan komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui pengalaman
dan penerimaan respon
nyeri pasien.
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Ajarkan tentang tehnik
non farmakologi : nafas
dalam, relaksasi,
distraksi,kompres

05-02-2018 3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3.x24
jam pasien tidak mengalami
infeksi, dengan
NOC
 Immune Status
 Knowledge : Infection
control
 Risk control
 Klien bebas dari
tanda dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan
proses penularan
penyakit, faktor yang
mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
 Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit
dalam batas normal
hangat/dingin
 kolaborasi dgn dokter
untuk pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri
NIC
Infection Control (Kontrol
infeksi)
 Pertahankan teknik
isolasi
 Batasi pengunjung
bila perlu
 Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
 Pertahankan
lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer
dan line central dan
dressing sesuai dengan
petunjuk umum
 Tingktkan intake
nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik bila perlu
  Menunjukkan
perilaku hidup sehat
Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor kerentangan
terhadap infeksi

 Pertahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko

 Inspeksi kondisi luka /

insisi bedah

 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup

 Ajarkan cara
menghindari infeksi

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

No Hari/tgl Tindakan Respon hasil TTD

Dx /jam
3 05-02-  Mengobservasi ku pasien DS : pasien mengatakan
2018 dan mengingatkan untuk masih puasa.
DO: pasien tampak gelisah
j. 08.00 tetap puasa utk persiapan
3
operasi. DS:
09.00
 pasien mengatakan
 mengidentifikasi tingkat
cemas karena akan
kecemasan
 melakukan operasi
 pasien mengatakan ini
operasi pertamanya
DO:
 Pasien tampak gelisah,
wajah terlihat tegang,
3  pasien nampak
J 09.15
berkeringat.
DS:
 pasien mengatakan
paham dengan semua
 memberikan informasi yg sudah di jelaskan
faktual mengenai  Pasien mengatakan
diagnosis, tindakan lebih tenang setelah

prognosis tahu tentang proses

operasinya
1,2 DO:
J 10.40  Wajah pasien tampak
,3
tenang
J.11.00  Pasien tersenyum
3
DS:-
DO: pasien kooperatif dan
lebih tenang, pasien siap
DS:
Keluarga pasien
mengatakan akan
J 14.40  mengantar pasien ke OK
menemani pasien sampai
1,2
OP selesai meskipun di
,3
luar
 Dorong keluarga untuk DO:-
menemani selama pre OP DS: -
DO:
Kesadaran CM, luka post
j. 17.45
OP di perut kuadran kanan
2,3
bawah tertutup perban
TD: 150/80 mmHg
N: 88x/ menit
R: 24 x/mnt
  Mengambil pasien post DS:
P: luka post OP
OP Q: Tertusuk – tusuk
R: perut kanan bawah
S: 6
T: hilang timbul
J. 17.50
DO:
 Pasien tampak meringis
1,2
dan memegangi perut
,3
kanannya.
 Mengkaji lokasi,  Pasien terlihat belum
karakteristik dan skala berani alih baring.
DS : Pasien mengatakan
nyeri
bersedia untuk diukur TTV
nya
J. 18.00 DO :
2,3 TD : 150/80mmHg
N : 88 x / menit
S : 37ºC
RR : 22 x / menit
DS : Pasien mengatakan

2,3 sebelumnya bila

merasakan sakit/ nyeri
J.18.30
minum obat, trus untuk
2 istirahat.
 Mengukur TTV DO:-
DS : Pasien mengatakan

j. 19.00 bersedia
DO : skin test lewat IC
2,3
lancar.
DS : Pasien mengatakan
bersedia dan mengikuti
arahan perawat
j. 19..30
DO : Pasien nampak lebih
 Menanyakan pengalaman
rileks.
2 nyeri dan bagaimana cara DS : Pasien mengatakan
mengatasinya
 bersedia diberikan injeksi
DO : Pasien tampak
nyaman diberikan injeksi
J.20.30
dan injeksi masuk dengan
 Melakukan skin test
2,3 lancar melalui iv.
pycin DS: Pasien mengatakan
bersedia dan mengikuti
arahan perawat
 Mengajarkan tehnik nafas DO: Pasien tampak duduk
06/02/20 dalam dan tehnik dg perlahan dg mengambil
18 distraksi nafas dalam
DS : pasien mengatakan
2,3 j. 07.30
bersedia untuk diukur TTV
nya
 Menyiapkan dan DO :
memasukan injeksi: , TD : 150/80mmHg
N : 84 x/ menit
2 ketorolac 30 mg iv, Pycin RR : 22 x/ menit
750 mg, ranitidine 50 mg S : 36,7ºC
DS : Pasien mengatakan
J.08.30
bersedia diberikan injeksi
DO : Pasien tampak
 Mengajarkan klien cara nyaman diberikan injeksi
ambulasi dan injeksi masuk dengan
lancar melalui iv.
DS:
j.10.30 P: luka post operasi
Q: Tertusuk – tusuk
R: perut kanan bawah
2  Mengobservasi TTV S: 5
T : hilang timbul
DO:
Pasien tampak menahan
nyeri.
Pasien terlihat belum
2 berani alih baring.
DS :
Pasien mengatakan
 bersedia mengikuti arahan
 Menyiapkan dan perawat
DO : Pasien tampak lebih
j.11.45 memasukkan injeksi :
tenang dan relaks
Ketorolac 30 mg iv, DS:Pasien mengatakan
2 Pycin 750 mg, ranitidine bersedia mengikuti arahan
50 mg perawat
DO: Pasien tampak
 Mengkaji lokasi. merubah posisi, dengan
j. 12,00 Karakteristik dan skala nafas dalam bila nyeri.
DS : pasien mengatakan
nyeri
bersedia untuk diukur
TTV nya
DO :
TD : 120/80mmHg
N : 84 x/ menit
2
RR : 22 x/ menit
j. 13.00 S : 36,2ºC

DS :P: luka post operasi

Q: Tertusuk – tusuk
R: perut kanan bawah
 Penjelasan pada pasien S: 4
ttg penyebab nyeri dan T : Hilang timbul
DO:
menganjurkan pasien  Pasien tampak lebih
2,3 untuk nafas dalam dan relaks
distraksi DS : Pasien mengatakan
bersedia diberikan injeksi
07/02/20
DO : Pasien tampak
18  Mengajarkan dan
nyaman diberikan injeksi
J. 07.30 membantu klien cara
dan injeksi masuk dengan
merubah posisi
lancar melalui iv.
DS :
 Pasien mengatakan
bersedia dilakukan

 Mengobservasi TTV medikasi

 j. 08.00  pasien mengatakan
nyeri
DO:
Luka tak ada pus,
kemerahan tak ada
perdarahan
2,3 J. 09.00 DS : pasien mengatakan
bersedia untuk diukur
 Mengkaji lokasi.
TTV nya
DO:
Karakteristik dan skala
TD :120/80mmHg
nyeri N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,2ºC
DS :
Pasien mengatakan
bersedia mengikuti arahan
2,3  Menyiapkan dan
perawat
memasukkan injeksi : DO : Pasien tampak lebih
J.10.00 Ketorolac 30 mg iv, tenang dan relaks
Pycin 750 mg, ranitidine DS:
Klien bersedia dan mau
50 mg
mengungkapkan respon
 Melakukan medikasi nyerinya
2,3
luka post op DO:-

DS:
pasien mengatakan mau di
J.11.00 ajari teknik relaksasi
 Mengobservasi TTV DO: pasien dapat
2,3 mengulangi cara teknik
relaksasi

J. 12.00
  Penjelasan pada pasien
ttg penyebab nyeri dan
menganjurkan pasien
J. 13.00 untuk nafas dalam dan
distraksi

 Menggunakan
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman dan
penerimaan respon nyeri
pasien.
 mengajarkan tentang
tehnik non farmakologi :
nafas dalam, relaksasi,
distraksi,kompres
hangat/dingin

EVALUASI

No Hari / tgl / Evaluasi TTD

Dx jam

1 05/02/3018 S: pasien mengatakan sudah merasa tenang

J. 14.00 dan siap mnghadapi operasi
O: keadaan umum baik, wajah nampak
tenang, pasien nampak berdoa dan di
 temani keluarga
A: masalah ansietas teratasi
P: Intervensi dihentikan
2 05/02/3018 S : pasien mengatakan nyeri,
P: luka post OP
j 21.00
Q: Tertusuk – tusuk
R: perut kanan bawah
S: 6
T: hilang timbul
O : pasien tampak meringis, pasien bisa
mengurangi rasa nyeri dengan teknik
distraksi
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Kaji nyeri
2. Berikan injeksi analgetik
3. Ajarkan pasien cara mengurangi
nyeri
3 05/02/2018 S:
⁻ klien mengungkapkan masih ada nyeri.
j 21.00
O:
· Tidak ada tanda peradangan.
· luka 3-5 cm tertutup kassa
A:
Risiko infeksi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat

 Tingktkan intake nutrisi

 Berikan terapi antibiotik bila perlu

2 06 /02/018 S: pasien mengatakan nyeri masih terasa,
j 14.00 P: luka post operasi
Q: Tertusuk – tusuk
R: perut kanan bawah
S: 5
 T : hilang timbul
O: pasien tampak meringis, pasien bisa
mengurangi rasa nyeri dengan teknik nafas
dalam
A: masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
1. Kaji nyeri
2. Berikan injeksi analgetik
3. Ajarkan pasien cara mengurangi
nyeri
3 06 /02/018 S:
⁻ klien mengungkapkan masih ada nyeri.
j 14.00
O:
· Tidak ada tanda peradangan.
· luka 3-5 cm tertutup kassa
. luka tidak ada pus, tidak ada perdarahan
A:
Risiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat

 Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

2 07 /02/018 S: pasien mengatakan nyeri masih terasa,
j 14.00 P: luka post operasi
Q: Tertusuk – tusuk
R: perut kanan bawah
S: 4
T : hilang timbul
O: pasien tampak relaks, pasien bisa
mengurangi rasa nyeri dengan teknik nafas
dalam
A: masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
 1. Kaji nyeri
2. Berikan injeksi analgetik
3. Ajarkan pasien cara mengurangi
nyeri
4. Discharge planing
3 07 /02/018 S:
⁻ klien mengungkapkan masih ada nyeri.
j 14.00
O:
· Tidak ada tanda peradangan.
· luka 3-5 cm tertutup kassa
. luka tidak ada pus, tidak ada perdarahan
A:
Risiko infeksi teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat

 Tingktkan intake nutrisi

 Berikan terapi antibiotik bila perlu

 Discharge Planing