LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN ( NYERI)
DI DUSUN LENDANG DAMAI , DESA MAREJE TIMUR
PADA TANGGAL 3-8 AGUSTUS 2020

Disusun Untuk Memenuhi Praktek Klinik Keperawatan Dasar Profesi (KDP).

Dosen Pembimbing : Muhammad Hasbi, MKep. Sp. Kom

YULIATI ROKMAH

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIDKAN PROFESI NERS
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny. ADengan Diagnosa Gangguan Rasa Aman Dan
Nyaman ( Nyeri),Di Dusun Lendang Damai , Desa Mareje Timur,Pada Tanggal 3-8
Agustus 2020

Hari / Tanggal :

Tempat : Dusun Lendang Damai, Desa Mareja Timur.

Mataram, Oktober 2020

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( ) ( Muhammad Hasbi, MKep. Sp. Kom)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN ( NYERI)

DI DUSUN LENDANG DAMAI , DESA MAREJE TIMUR

PADA TANGGAL 3-8 AGUSTUS 2020

NAMA MAHASISWA : YULIATI ROKMAH

NIM :

TEMPAT : Dusun Lendang Damai, Desa Mareje Timur.

TANGGAL PENGKAJIAN : Tanggal 03 Oktober 2020

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN.
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny “A”
Umur : 50 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Status Maretal : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Tidak Sekolah
Bahasa Yang Di Gunakan : Sasak
Alamat : Dusun Lendang Damai, Desa Mareja
Timur
Kiriman Dari :-
Cara Masuk :-
 Diagnosa Medis :-
Alasan Dirawat :-

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :Tn”D”
Umur : 60 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Sasak/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Bahasa Yang Digunakan : Sasak
Alamat : Dusun Lendang Damai, Desa Mareje
Timur
Hubungan Dengan Klien : Istri

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kedua lutut
2. Keluhan Saat di Kaji
Klien mengatakan ,nyeri pada kedua lutut, tidak bisa di tekuk,kaku dan
terasa sakit sekali jari-jari tangan terasa kesemutan, nyeri pada tengkuk,
pusing, badan terasa lemas.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit.
4. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sudah mengalami nyeri lutut sudah bertahun,-tahun
lamanya, untuk mengatasinya nyeri pasien berobat ke perawat yang ada
dilingkungan tempat tinggalnya kadang-kadang pergi ke tukang urut,
sampai 5 bulan terakhir ini pasien mengatakan kedua lututnya bertambah
 nyeri sampai pasien tidak bisa jalan jauh, kedua lututnya bengkak, jika
ingin kekamar mandi pasien menggunakan lata bantu tongkat, pasien
tidak bisa lama-lama berdiri atau berjalan karena bisa memeperberat
nyeri yang dirasakan, pasien pernah di bawa ke rumah sakit oleh
kelurganya untuk memeriksakan kedua lututunya , dan di lakukan
rontgen, di sarankan oleh dokter untuk operasi, akan tetapi klien menolak
untuk dioperasi dengan alasan takut, klien memlilih untuk berobat ke
perawat2 praktik yang dada di sekitar tempat tinggal, dikasi obat utk
mengurangi rasa nyerinya, dan untuk saat ini, pasien tidak lagi
mengkonsumsi obat-obatan, pasien memilih terapi ke pak ustad.
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada dari orangtua maupun anggota kelurga lain
yangbmenderita penyakit seperti klien.
Genogram.

Keterangan
Laki-laki meninggal

Permbuan meninggal
 Pasien

----- Garis Tinggal Serumah

Garis keturunann

6. Riwayat kesehatan lingkungan

Tempat tinggal kalien di atas pegunungan, klien tinggal berdua dgn
suaminya, di sekitaran rumah klien terdapat pohon-pohon, dan kandang
sapi.

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat.
Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit selalu berusaha
menjaga kesehatannya, dan berusaha untuk hidup
sehat.
Saat sakit : klien mengatakan saat ini nyeri pada kedua lututnya
sangat berpengaruh terhadap kesehatannya,klien
mengatakan karena sudah tidak mampu beraktivitas
seperti biasa, bahkan untuk posisi solat klien
melksanakannya dengan duduk, dan untuk kekamar
mandi klien menggunakan alat bantu tongkat
2. Pola nutrisi dan metabolism.
Sebelum sakit : klien mengatakn sebelum sakit, makan dengan lahap dan
porsi yang banyak, nasi putih dan sayur-sayuran yang
adi ambil di pekarangan, lauk tahu tempe kadang-
kadang ikan jika ada penjual sayur keliling, minum air
putih yang sudah di masak 3-4 gelas, minum kopi hitam
setiap pagi, siang dan malam, Sebelum sakit nafsu
makan klien meningkat karena klien sempat
 mengkonsumsi ramuan jamu sehingga klien terus
menerus merasakan lapar.
Saat sakit : klien mengatakan sejak sakit sekitar beberapa bulan
terakhir ini, nafsu makanya menurun, makan 3 x sehari
akan tetapi tidak dengan porsi biasanya, 4- 5 sendok,
minum air putih yang sudah di masak 3-4 gelas sehari,
dan sudah tidak mengkonsumsi kopi lagi,klien jugaa
sangat menjaga makanan yang di konsumsi, seperti
menghindari kacang-kacangan, ikan laut, karena takut
kedua lututnya bertambah nyeri dan tekanan darahnya
naik.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan untuk
pencernaanya , klien mengatakan BAB 1 x sehari,
bisanya pada pagi hari, BAK 2-4 x sehari, tergantung
banyak air putih yang diminum ,jika minum air putih
banyak maka BAK juga sering.
Saat sakit : Klien mengatakan tidak ada gangguan pada
pencernaannya, klien mengatakan BAB 1x sehari,
biasanya pada pagi hari, BAK 3-4x sehari, tergantung
berapa banyak dia minum air, jika mengkonsumsi
banyak air putih maka BAK juga sering.
4. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur pada malam hari sejak pukul
21.00 dan bangun pada pukul 05.00 untuk mandi dan
bersiap-siap untuk melaksanakan solat subuh, dan
mengerjakan kerjaan rumah , seperti menyiapkan
sarapan, membersihkan halaman tempat tinggal, pada
siang hari klien jarang tidur, karena klien beraktivitas di
 luar rumah, pergi ke lading mencari pakan ternak,jika
musim hujan klien bercocok tanam.
Saat sakit : klien mengatakan tidur di malam hari pada pukul 21.00,
tetapi klien suka tiba-tiba terbangun di tengah malam,
karena nyeri lututnya kambuh yang menyebabkan
pasien tidak dapat tidur, akan tetapi setelah
mendapatkan posisi yang yaman dan nyeri berkurang
pasien dapat tidur kembali, dan bangun pada pukul
05.00 untuk solat subuh, menyiapkan sarapan untuk
suaminya, walaupun dengan keadaanya klien selalu
berusaha memenuhi tugasnya sebagai istri sebisa
mungkin dan samampunya.
5. Pola aktivitas dan latihan.
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada hambatan dalam beraktivitas,
sejak pagi sudah memulai aktivitasnya ,di mulai dari
aktivitas di dapur , di lanjutkan klien bekerja di lading,
mengambil rumput untuk ternak, membantu suaminya
bercocok tanam, dan pulang kerumah pada sore hari.
Saat sakit : klien mengatakan klien hanya bisa beraktivitas di di
rumah saja,seperti memasak, memberikan makanan
ternak peliharaan, akan tetapi tetap menggunakan alat
bantu tongkat ,karena semakin lama klien berdiri maka
akan kedua lututnya bertambah nyeri.
6. Pola hubungan dan peran.
Sebelum sakit :Klien mengatakan selalu berinteraksi
dengan tetangga di lingkungan tempat tinggal, klien
sesekali berkunung kerumah tetangganya, dan selalu
menghadiri undangan dan membantu-bantu
mempersiapkan acara yang sering di gelar di lingkungan
tempat tinggalnya .
 Saat sakit : Klien mengatakan selalu berinteraksi dengan tetangga
sekitar tempat tinggal, tetanggatetangga di sekitar
tempat tinggal sering berkunjung ke rumah klien ,untuk
menjenguknya, atau sekedar datang untuk
menyapa,klien sudah tidak bisa lagi ke acar2 yg di
adakan di masyarakat untuk membantu di karenakan
kondisinya saat ini, jika jala atau berdiri terlalu lama
maka, akan menimbulkan nyeri pada lututnya.
7. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak aada nyeri.
.
Saat sakit : Klien mengatakan ,nyeri pada kedua lutut, tidak bisa di
tekuk,kaku dan terasa sakit sekali,bengkak.
P ; Penyakit ostiatritis
Q : Seperti di tusuk-tusuk,terasa kaku dan tidak dapat
ditekuk
R ; Kedua lutut.
S : Skala nyeri 6 dari skala nyeri 0-10
T : Nyeri di rasakan hilang timbul, 20-30 menit, nyeri
akan bertambah jika berjalan dan berdiri terlalu
lama
8. Poila persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada maslah pada pola persepsi,
klien selalu percaya diri, dalam keadaan apapun.
Saat sakit : klien mengatakan tidak ada maslah pada pola persepsi,
Klien mengatakan meski dalam keadaan sakit dan untuk
beraktivitas sehari-hari menggunakan alat bantu
(tongkat) klien selalu percaya diri, dalam keadaan
apapun.
9. Pola seksual dan reproduksi.
 Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada masalah pada organ
Reproduksinya, kebutuhan seksual normal
Saat sakit : klien mengatakan tidak ada masalah pada organ
reproduksinya, kebutuhan seksual normal.
10. Pola mekanisme/penyalahgunaan stress dan koping
Sebelum sakit : klien mengatakan untuk menghindari stress, pasien
menghindari perasaan yang tidak-tidak, menghindarai
terlalu banyak berpikir yang bukan-bukan.
Saat sakit : klien mengatakan selalu kepikiran tentang sakit yang di
derita saat ini, akan tetapi klien berusaha menerima
keadaanya , karena semakin dipikirkan akan membuat
dirinya stress.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : klien mengatakan selalu menunaikan kewajibannya,
melaksanakan ibadah solat 5 waktu, dan mengikuti
acara-acara keagamaan yang di adakan di lingkungan
tempat tinggal.
Saat sakit : klien mengatakan selalu menunaikan kewajibannya
sebagai umat islam, melaksanakan solat 5 waktu, meski
dengan cara duduk, klien mengatakan sakit lututnya
tidak bisa di jadikan alasan untuk tidak solat, karena
solat meruppakan kewajiban, klien sudah tidak bisa
mengkuti acara-acara keagamaan yang di diadakan di
lingkungan temapt tinggalnya seperti sebelum sakit
,karena kondinya saat ini.

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
GCS : 15
Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 160/90 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36.7’ C
RR :20X/mnt
3. Pemeriksaan fisik (head to toes)
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : bentuk kepala bulat simetris, penyebaran rambut merata,
warna rambut putih dan sebagian kecil hitam.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

b. Wajah
Inspeksi : Bentuk simetris, wajah tampak bengkak, pipi kiri dan pipi
kanan tampak mengembang, klien mengatakan karena
sebelum sakit sering mengkonsumsi jamu untuk
menggemukan, tidak ada lesi

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tampak odema di sekitar wajah.

c. Mata
Inspeksi : mata kiri dan kanan simetris, mata tampak berair, tidak ada
secret.
d. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : bentuk bibir simetris, tidak ada sariawan, tidak terjadi
pembengkakan gigi, mulut tampak merah karena klien
sehari-hari mengkonsumsi sirih.
f. Telinga
 Inspeksi : bentuk simetris,tidak terdapat lesi dan tidak terdapat
serumen
Palpas : tidak terdapat nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi : warna kulit normal, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
bendungan vena jugularis.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

h. Thorax
Jantung
Inspeksi : tidak tampak iktus cordis,tidak ada lesi
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : Terdengar pekak dan batas jantung tidak melebar
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1”lub” tuggal dan suara jantung
2”dub” tunggal.
Paru-paru
Inspeksi : pengembangan paru kiri dan kanan simetris.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan,tidak terdapat benjolan
Perkusi : Terdengar bunyi resonan
Auskultasi: Terdengar suara vaskuler.
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat
Lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
Perkusi : terdengar suara timpani.
Auskultasi : bising usus normal.
j. Genetalia
Inspeksi : tampak bersih
Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih.
k. Ekstermitas
 Atas
Inspeksi : tangan kiri dan tangan kanan tidak terdapat lesi dan
Benjolan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, CRT ≤ detik

Bawah
Inspeksi : Kedua lutut tampak membengkak, kulit kedua kaki tampak
mengelupas, dan bekas gatal2.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny”A’
Umur : 50 Th

a. Analisa Data

No Data Penunjang (Symtom) Etiologi Problem

1 Ds : Suku Nyeri
Klien mengatakan ,nyeri pada kedua
lutut, tidak bisa di tekuk,kaku dan Perbedaan pola hidup
terasa sakit sekali jari-jari tangan
terasa kesemutan, nyeri pada Osteoarthritis
tengkuk, pusing, badan terasa lemas.
Do : Inflamasi sendi
1. Pengkajian PQRST
P : Penyakit ostiatritis
Pelepasan mediator nyeri
Q : Seperti di tusuk-tusuk,terasa
kaku dan tidak dapat
Menyentuh ujung saraf
ditekuk nyeri
R ; Kedua lutut.
S : Skala nyeri 6 dari skala nyeri 0- Nyeri
10
T : Nyeri di rasakan hilang timbul,
 20-30 menit, nyeri akan
bertambah jika berjalan dan
berdiri terlalu lama
2. Kedua lutut tampak bengkak.
3. Tanda-tanda vital
TD : 140/90 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36.7’C
RR : 20X/mnt

b. Rumusan Diagnosa
1. Nyeri berhubungan dengan osteoarthritis ditandai dengan Klien
mengatakan ,nyeri pada kedua lutut, tidak bisa di tekuk,kaku dan terasa
sakit sekali jari-jari tangan terasa kesemutan, nyeri pada tengkuk, pusing,
badan terasa lemas, P : Penyakit ostiatritis, Q: Seperti di tusuk-
tusuk,terasa kaku dan tidak dapat ditekuk, R : Kedua lutut, S : Skala
nyeri 6 dari skala nyeri 0- 10, T : Nyeri di rasakan hilang timbul, 20-30
menit, nyeri akan bertambah jika berjalan dan berdiri terlalu lama.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN.
Nama : Ny”A”
Umur : 50 Th

No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, Nyeri Setelah 1. kaji tanda-tanda 1. Untuk
dilakukan
05 berhubunga vital mengetahui
tindakan
Oktober n dengan keperawatan keadaan umum
selama 3x24
2020 osteoartritis pasien
jam,diharapaka
n nyeri 2. kaji tingkat nyeri, 2. Untuk
berkurang meliputi : lokasi,
mengetahui
dengan kriteria: karakterristik dan
Kontrol Nyeri durasi. tindakan
a. Mengenal
selanjutnya.
faktor
penyebab 3. Ajarkan tehnik 3. Nafas dalam
b. Mengenal relaksasi nafas
dapat
reaksi dalam
serangan merilekskan
nyeri
pasien dan
c. Mengenali
gejala nyeri mengurangi
d. Melaporkan
nyeri
nyeri
terkontrol 4. Lakukan 4. Air hangat
(hidroterapi kaki)
Tingkat Nyeri memiliki
rendam kaki air
a. Frekuensi hangat selama 20- dampak
nyeri 30mmenit
fisiologis bagi
Ekspresi akibat
tubuh seperti
nyeri
mengurangi
beban sendi-
sendipenopang
berat badan.
5. Efek pemberian
5. Lakukan kompres
air hangat selama 15 terapi panas
menit
terhadap tubuh
 antara lain
meningkatkan
aliran darah
kebagian tubuh
yang
mengalami
cedera
,meningkatkan
relaksasi otot
dan mengurangi
nyeri akibat
spasme atau
kekakuan.

4. IMPELEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : NY”A”
Umur : 50 Th

Hari/Tgl Diagnosa Waktu Impelementasi Respon Hasil Para

Keperawatan f
Senin, 05 Nyeri (15.55 1. Mengukur 1. Tanda-tanda vital
Oktober berhubun Wita) tanda-tanda TD : 110/80
2020 gan vital mmHG
dengan N : 80x/mnt
osteoartri S : 36.5’c
tis RR : 20x/mnt
(16.05 2. Mengkaji 2. PQRST
Wita) tingkat nyeri P : Osteoartritis
klien. Q : Nyeri
dirasakan seperti
ditusuk-rusuk,
terasa kaku dan
tidak dapat di
gerakkan
R : Kedua lutut
S: Skala nyeri 6
dari skla nyeri (0-
10
T : Nyeri dirasakan
terus menerus,
nyeri akan
bertambah berat
jika berdiri terlalu
lama dan berjalan.
Waktu timbul nyeri
dirasakan 20-30
 mnt
(16.20 3. Mengajarkan 3. Klien dapat
wita) tehnik relaksasi mempraktikan
nafas dalam tehnik relaksasi
nafas dalam
dengan benar.
Selasa, Nyeri (10.00 1. Mengukur 1. Tanda-tanda vital
06 berhubu Wita) tanda-tanda TD: 140/80 mmHg
Oktober ngan vital N : 80x/mnt
2020 dengan S : 36.6’C
osteoart RR : 20x/mnt
ritis (10.20 2. Mengajarkan 2. Klien melakukan
Wita) dan melakukan (hidroterapi kaki),
(hidroterapi rendam kaki air
kaki), rendam hangat selama 30
kaki air hangat. menit sesuai yang
di ajarkan
Rabu, 07 Nyeri 1. Mengukur 1. Tanda-tanda vital
Oktober berhubu tanda-tanda TD :110/80 mmHg
2020 ngan vital N: 800x/mnt
dengan S: 36.7’C
osteoart RR: 20x/mnt
ritis 2. Mengajarkan 2. Klien melakukan
dan kompres hangat
memberikan pada daerah
kompres hangat nyerinya selama 15
pada daerah menit, sebelum di
nyeri klien ajarkan kompres
hangat ,klien juga
sering
 melakukannya.

3. Menyarankan 3. Klien hanya duduk

kepa klien agar di teras rumah, dan
tidak terlalu akan
lama berdiri dan melaksanakan
mengurangi aktivitas jika ada
aktivitas yang yang di butuhkan,
dapat seperti ke kamar
memperberat mandi, kedapur,
nyeri tetapi tetap
menggunakan alat
bantu tongkat yang
terbuat dari kayu.

5. EVALUASI
Nama : Ny”A”
Umur : 50 Th

Hari/Tgl Waktu Diagnosa Catatan perkembangan (SOAP) Paraf

Senin, Nyeri S : Klien mengatakan kedua lutu masih
05 berhubun terasa nyeri, terasa kaku dan tidak bisa
Oktober gan di tekuk.
2020 dengan O
osteoartri 1. Skala nyeri klien 6 (0-10)
tis 2. Klien tampak masih kesakitan, sesekali
klien tampak memegang daerah nyeri.
3. Kedua lutut tampak bengkak
4. Kedua lutut masih tidak bisa di tekuk
dan masih kaku.
5. TTV
 TD : 140/80 mmHg
N : 80x/m
S : 36.7’C
RR : 20x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilajutkan
Menganjurkan klien untuk tetap
melakukan relaksasi nafas dalam
Selasa, Nyeri S : Klien mengatakn nyeri pada kedua lutut
06 berhubun berkurang, tidak seperti biasanya, klien
Oktober gan mengatakan kedua lutut masih terasa
2020 dengan kaku,keras dan tidak bisa di tekuk
osteoartri O:
tis 1. Klien tampak rilek dan tampak lebih
tenang
2. Skla nyeri 5 dari skala nyeri (0-10)
3. Kedua lutut masih tampak bengkak
4. Kedua lutut masih tidak bisa di tekuk
5. TTV
TD : 110/80 mmHG
N : 80x/mnt
S : 36.6’c
RR : 20x/mnt.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Menganjurkan klien untuk rutin
melakukan (Hidroterapi air hangat)
rendam kaki air hangat selama 30 menit.
Rabu,07 Nyeri S : Klien mengatakan kedua lutut masih
Oktober berhubun terasa nyeri, tetapi tidak seperti sebelu,-
2020 gan sebelumnya, masih terasa kaku,dan
dengan tidak bisa ditekuk, dan masih bengkak,
osteoartri klien mengatakan hanya duduk saja di
tis teras rumah, kalien mengatakan
beraktivitas, seperti ke kamr mandi,
menggunakan alat bantu tongkat.
O:
1. Wajah klien tampak lebih rileks.
2. Skla nyeri nyeri klien 5 dari sekala
nyeri (0-10)
3. Kedua lutut tampak bengkak.
4. Kedua lutut tidak bisa di tekuk.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
Menganjurkan klien untuk terus
melakukan komres hangat selama 15
menit.