ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D
DENGAN HIPERTENSI
TANGGAL 16 – 18 MEI 2023
DI RUANG RAWAT INAP RS
BHAYANGKARA
DENPASAR

DISUSUN OLEH :

Kadek Dina Widyaswari, S.Kep

NIM. C2223123

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2023
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D

DENGAN HIPERTENSI
TANGGAL 16-18 Mei 2023
DI RUANG RAWAT INAP
RS BHAYANGKARA DENPASAR
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 16 Mei 2023
B. Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2023
C. Jam Pengkajian : 08.00
D. CM : 80.85.81
E. Sumber Data : Observasi, wawancara dengan pasien dan keluarga pasien.
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. D
Umur : 58 Tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Ratna no.18 Denpasar
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Hindu
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Ratna no.18 Denpasar
Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan PX : Suami
G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama nyeri kepala
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Keluhan pasien saat pengkajian yaitu nyeri kepala terutama saat berdiri, nyeri
dirasakan seperti mengikat dikepala hingga bagian leher, skala nyeri 6 (0-10),
merasa lemas, dan mengeluh tidak nyaman jika beraktivitas seperti setelah berjalan
ke toilet.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh nyeri kepala hilang timbul sejak 3 minggu belakangan, setiap nyeri
pasien minum paracetamol tablet dan amlodipin tablet. Nyeri kepala dikatakan bisanya
timbul tiba-tiba terutama setelah beraktivitas berat di rumah atau setelah berjualan
semalaman. Biasanya setelah minum obat dan istirahat nyeri kepala dirasakan
berkurang, tetapi sejak kemarin pagi (15 Mei 2023) nyeri yang dirasakan pasien tidak
berkurang, ditambah dengan rasa lemas, kelelahan dan agak sesak setelah menyapu
dirumah. Pada siang harinya suami pasien mengantarkan pasien ke rumah sakit untuk
periksa.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memang mempunya riwayat Hipertensi sejak 3 tahun belakangan,
tetapi pasien rutin mengonsumsi obat dan memeriksakan kondisi ke puskesmas
terdekat.
4. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki alergi obat ataupun makanan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama ataupun
keturunan
 6. Genogram

Keterangan Genorgam

: Laki - laki meninggal : Pasien

: Perempuan meninggal : Menikah

: Laki – laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Keturunan

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengetahui mengenai penyakitnya karena sering berobat. Pasien mengatakan
bila sakitnya kambuh maka pasien akan meminum obat yang diberikan oleh dokter di
puskesmas, jika obat habis pasien akan diantar ke puskesmas oleh suaminya. Dirumah,
pasien jarang merapkan diet yang dianjurkan dokter. Pasien dan suaminya sangat suka
makanan laut, daging merah dan makanan yang dominan digoreng dengan banyak
minyak. Pasien mengatakan jika sedang berkumpul saat anaknya pulang, maka akan
melakukan kegiatan makan makan besar dengan aneka gorengan dan daging. Pasien
hanya menerapkan diet jika sakitnya kambuh dan hanya bertahan 1 minggu saja,
setelahnya pasien akan makan sesuai seleranya kembali.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3-4 kali sehari. Makanannya dibuat sendiri. Makanan
biasanya habis 1 porsi. Dan minum air putih ± 2 liter perharinya.
Saat sakit:
Pasien mengatakan makan ½ porsi. Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena
makanan rumah sakit dikeluhkan kurang berasa
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √

0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total

1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Pasien mengatakan sudah 3 hari merasa kesulitan beraktivitas, bila banyak bergerak
pasien merasa pusing dan lemas

4. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidurnya nyenyak tidak ada gangguan. Biasanya tidur pukul 9
malam dan bangun pukul 6 pagi. Pasien mengatakan tidur siang pada saat yang
diperlukan saja tidak rutin.
Saat sakit:
Pasien mengatakan tidurnya terkadang terganggu ketika malam hari. Saar MRS pasien
merasa tidak nyaman dengan lingkungan rumah sakit. Pasien merasa nyaman bila
ruangan dengan minim cahaya. Pasien tampak lemas. Pasien mengatakan tidak bisa
tidur siang karena suasana ruangan yang panas.
5. Eliminasi
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan biasanya BAB 2 hari sekali. Warna kekuningan, baunya khas feses,
tidak ada nyeri dan mampu mengontrol BAB. Pasien mengatakan BAK tergantung
asupan cairan tiap harinya rata-rata 4 kali sehari
Saat sakit:
Pasien mengatakan selama dirawat pasien BAB 1 kali sehari, warna kekuningan, bau
khas, feses, tidak ada nyeri, tetapi agak sedikit kurang nyaman karena pasien setelah
berjalan dari kasur ke toilet pasien merasa letih.
6. Pola PersepsiDiri (Konsep Diri)
 Gambaran diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penampilan dan
postur tubuhnya
Saat sakit : pasien mengatakan tidak nyaman dengan tubuhnya yang berbau
minyak-minyak urut
 Ideal diri
Sebelum sakit : pasien mengatakan kehidupannya sudah baik. Anak nya sudah
sukses bekerja dan kini memiliki 3 cucu
Saat sakit : pasien mengatakan walaupun tidak produktif lagi namun selalu
mendapat dukungan keluarga
 Harga diri
Sebelum sakit: merasa cukup bangga sudah mampu mengantarkan anaknya ke
tangga kesusksesan
Saat sakit : pasien tidak merasa malu dengan penyakit yang dideritanya
 Identitas diri
Sebelum sakit: pasien tidak memiliki gangguan terhadap identitas diri
Saat sakit : pasien tidak memiliki gangguan terhadap identitas diri

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak masalah dengan peran ataupun hubungannya. Pasien
merupakn seorang istri dan ibu dari anak-anaknya. Dirumah pasien tinggal bnersama
 suami, tetapi ada tetangga yang tinggal masih dalam 1 lingkungan. Setiap libur, anak/
ada upacara, anak pasien akan pulang dan berkumpul bersama.
Saat sakit :
Saat sakit anak dan suami pasien bergiliran menjaga pasien. Pasien juga sering
mendapat kunjungan dari tetangga dan orang terdekatnya.
8. Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan menikah sekali dan memiliki 2 orang anak. Kedua anaknya sudah
menikah. Pasien mengatakan sering dipeluk oleh anak, menantu dan cucunya
Saat sakit :
Pasien tidak mengalami masalah terkait seksual dan reproduksi
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan ketika mengalami stress pasien akan menceritakan pada anak dan
menantunya atau pada teman-teman di sekitar lingkungannya. Pasien mengatakan stress
berkurang ketika bercerita.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah tentang manjemen koping selama sakit, hanya
saja pasien mengatakan kurang leluasa saat bercerita karena kamar pasien adalah kamar
sharing room jadi ada pasien yang lain dalam1 kamar.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan panca indra yang dimiliki.
Saat sakit :
Pasien mengatakan nyeri kepala sudah sejak 4 hari yang lalu. Nyeri seperti mengikat
dari kepala hingga ke bagian leher. Nyeri hilanng timbul. Biasanya bila berbaring dan
istirahat nyeri mulai berkurang. Skala nyeri 6/3
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan beragama hindu. Pasien mengatakan hidup adalah untuk berbuat
baik dan menebus dosa terdahulu
Saat sakit :
Pasien mengatakan selama sakit hanya bisa berdoa dari tempat tidur.
 I. PemeriksaanFisik
1. Vital Sign
TD : 150/90 mmHg
Suhu : 36,50 C
Nadi : 98 x/menit
RR :20 x/menit
2. Kesadaran : Composmentis (kualitatif)
GCS : 15
Eye 4
Motorik 6
Verbal 5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan √ Sedang Berat
Skala nyeri : 6/3 (skor nyeri saat aktivitas/skor nyeri saat istirahat)
Lokasinyeri : Kepala
b. Status gizi : √ Gemuk Normal Kurus
BB: 65kg TB:158 cm
c. Sikap : Tenang √ Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : √ Bersih Kotor
Lain-lain : Rambut tampak di pusung dan tidak disisir
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu
4. PemeriksaanFisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale

Hidrochepale
Lain-lain : Tidak ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek

Lain-lain : Tidak ada

b. Rambut
 Warna : Hitam bercampur Uban (Putih)
 Distribusi rambut : Merata
 Kelainan : Tidak ada
c. Mata
 Penglihatan : √ Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : Pasien Plus 0.5
 Sklera : Ikterik √ Tidak ikterik
 Konjungtiva : √ Anemis Tidak Anemis
 Pupil : √ Isokor Anisokor

Midriasis Katarak

 Kelainan : Tidak ada

 Data tambahan : Tidak ada
d. Hidung
 Penghidu : √ Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip : Tidak ada
 Tarikan cuping hidung : √ Ya Tidak
Lain-lain: Tidak ada
e. Telinga
 Pendarahan : √ Normal Kerusakan

Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain : Tidak ada

 Skret/ cairan/ darah : Ada √ Tidak

Bau:………………………. Warna: ……………………

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : √ Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah

 Mulut dan Tenggorokan : √ Normal Lesi Stomatitis

 Gigi : √ Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

g. Leher
  Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak

 Lesi : √ Tidak Ya, di sebelah…………

 Nadikarotis : √ Teraba Tidak

 Pembesaran limfoid : √ Ya Tidak

h. Thorax

 Jantung :1. Nadi 98 x/menit

2. Kekuatan : √ Kuat Lemah

3. Irama : √ Teratur Tidak

4. Lain-lain: -

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : √ Teratur Tidak

2. Kualitas : √ Normal Dalam Dangkal

3. Suaranafas : √ Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya √ Tidak

5. Sumbatn jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

 Retraksi dada : Ada √ Tidak

 I : Bentuk dada tampak normal, ekspansi dada normal saat inspirasi maupun
ekspirasi, warna kulit tampak normal, payudara tampak normal, tampak usaha
bernafas cukup keras dengan naik turunnya dada
 P: Tidak terdapat nyeri dada, masa, peradangan, taktik fremitus normal dan
simetris kanan kiri
 P : Suara perkusi paru sonor di setiap lobus kanan dan kiri
 A : Suara aukultasi di seluruh lobus paru vesikuler 
i. Abdomen

 Peristaltik usus : √ Ada: 20x/menit Tidak ada

Hiperperistaltic Lain-lain:……………

 Kembung : Ya Tidak

√
√

 Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...

 Ascites : Ada Tidak ada

√

 I : Tidak terdapat retraksi pada abdomen, penonjolan, ketidaksimetrisan,

pergerakan abdomen normal saat inspirasi maupun ekspirasi. Distensi abdomen
 P : Suara perkusi abdomen hipersonor
 P : Keadaan hepar normal, limpa, ginjal dan kandung kemih teraba normal, tidak
ada nyeri tekan, bentuk, ukuran, konsistensi organ dan struktur di dalam abdomen
normal. 
 A: Bising usus: 20x/menit, 

j. Genetalia
 Pimosis : Ya √ Tidak

 Alat bantu : Ya √ Tidak

 Kelainan : √ Tidak Ya, berupa………………………

k. Kulit

 Turgor : √ Elastis Kering Lain-lain………………

 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….

 Warna kulit : √ Normal(putih/sawomatang/hitam) Pucat

Sianosis Ikterik Lain-lain…………

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
  ROM : Penuh √ Terbatas
 Hemiplegic/ parese : √ Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : Hangat Dingin
√
 Capillary refill time : <3 detik >3detik
√
 Edema : √ Tidak ada Ada di daerah

 Lain-lain: -

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

-
n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
a.Tanggal 17 Mei 2023
PARAMETER HASIL NORMAL KET
Haemoglobin 15.9 13.0-18.0
Hematocrit 47.1 40.0-54.0
SGOT 18.1 11.0-27.0
SGPT 11 11.0-34.0
Sodium 152 135-153
Potasium 4.8 3.5-5.1
Chloride 102 98-109
BUN 19 8.0-23.0
Creatinin 0.64 0.50-0.90
Uric acid 6.2 2.00-5.70 Tinggi
Kalsium 8.9 8.40-9.70

 Rontgen
paru, cor dan pulmo tampak normal
Lain-lain
Tidak ada
 o. TerapiMedik
Tanggal : 17 Mei 2023
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Pantoprazole 2x40mg Mengontrol asan IV
lambung
2 Amlodipin 1x10mg Mengontrol tekanan oral
darah
Methycobal 2x500 Vitamin saraf IV
3 Paracetamol 3x500 Mengurangi nyeri Oral
mg

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. D No RM : 80.85.81
Umur /JK : 58 Tahun / Perempuan Dx Medis : Hipertensi
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1. 17 Mei DS: Hipertensi Nyeri akut

Pasien mengeluh nyeri
2023
kepala, terasa sepertimengikat
menyebar dari area kepala
Vasokontriksi
hingga bagian leher skala
nyeri6 (0-10), nyeri memberat Gangguan Sirkulasi
ketika pasien berpindah
posisi.
Nyeri kepala
DO:
Pasien tampak meringis
memegang kepala ketika
nyeri datang.

2 17 Mei DS: Hipertensi Intoleransi

Pasien mengatakan sulit aktivitas
2023
beraktivitas, bila banyak Gangguan sirkulasi
bergerak pasien merasapusing
dan lemas terutama saat
berjalan ke toilet Peningkatan Afterload
DO :
Pasien tampak dibantu oleh
anak dan suaminya dalam
Fatique
beberapa aktivitasnya ADL =
13
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tgl. Tgl
Dx DiagnosaKeperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep

1 17 Mei Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

2023 biologis dibuktikan pasien mengeluh nyeri kepala,
terasa seperti mengikat menyebar dari area kepala
hingga bagian leher skala nyeri 6 (0-10), nyeri
memberat ketika pasien berpindah posisi. Pasien
tampak meringis memegang kepala ketika nyeri
datang.
2 17 Mei Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
2023
dibuktikan dengan pasien mengatakan sulit
beraktivitas, bila banyak bergerak pasien merasa
pusing dan lemas terutama saat berjalan ke toilet.
Pasien tampak dibantu oleh anak dan suaminya
dalam beberapa aktivitasnya. ADL = 13

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. RencanaKeperawatan

Tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

Rabu/ 1 Setelah diberikan NIC label : Management NIC label : Management

17 asuhan keperawatan Nyeri Nyeri
Mei selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian 1. Pengkajian nyeri secara
diharapkan pasien nyeri secara komprehensif memberi
2023
dapat mengontrol komprehensif termasuk gambaran tingkat nyeri
nyeri. lokasi, karakteristik, yang dirasakan dan
NOC label : Efek durasi, frekuensi, menjadi landasan dalam
yang mengganggu kualitas dan faktor memberikan intervensi
Diharapkan presipitasi selanjutnya
ketidaknyamanan 2. Observasi reaksi 2. Reaksi nonverbal timbul
 skore 2 (cukup berat) nonverbal dari apabila pasien
menjadi skore 4 ketidaknyamanan merasakan
(ringan) yaitu 3. Ajarkan tentang teknik ketidaknyamanan atau
 Dapat mengontrol non farmakologi: napas
nyeri
nyeri dalam, relaksasi,
 Wajah tidak distraksi, kompres 3. Meringankan atau
meringis hangat/ dingin mengurangi nyeri sampai
 RR dalam batas 4. Kontrol lingkunganyang pada tingkat yang dapat
normal (16-20 dapat diterima pasien
x/mnt) mempengaruhi nyeri 4. Kenyamanan pasiendapat
 Nadi dalam batas seperti suhu ruangan, mengurangi nyeri yang
normal (60- pencahayaan dan
dirasakan
100x/mnt) kebisingan
 Tekanan darah 5. Kolaborasi pemberian 5. Pemberian analgetik
dalam batas analgetik untuk mengurangi nyeri
normal (110-
140/80-90
mmHg)
Rabu/ 2 Setelah diberikan NIC label :Intoleransi NIC label :Intoleransi
17 asuhan keperawatan Aktivitas Aktivitas
selama 3x24 jam 1. Observasi adanya 1. Aktivitas klien
Mei
diharapkan pasien pembatasan klien dalam disesuaikan dengan
2023 dapat bertolentansi melakukan aktivitas kemampuan
terhadap aktivitas 2. Kaji adanya faktor yang
2. Untuk mengetahui faktor
NOC label : menyebabkan kelelahan
Toleransi terhadap 3. Monitor nutrisi dan yang menyebabkan
aktivitas sumber energi yang kelelahan sehingga dapat
Diharapkan adekuat dilakukan pengaturan
kemudahan 4. Monitor pola tidur dan aktivitas
melakukan aktivitas lamanya tidur/istirahat 3. Nutrisi dan sumber
hidup harian (ADL) pasien energi yang adekuat
skore 3 (cukup 5. Bantu klien untuk
sangat penting dalam
terganggu) menjadi mengidentifikasi
skore 4 (sedikit aktivitas yang mampu pemenuhan tenaga untuk
terganggu) yaitu dilakukan aktivitas yang adekuat
 Berpartisipasi 6. Bantu untuk memilih 4. Memantau pola tidur
dalam aktivitas aktivitas konsisten yang klien agar tidak terjadi
fisik tanpa sesuai dengan kelelahan
disertai kemampuan fisik, 5. Menelaah kemampuan
peningkatan psikologi dan sosial
tekanandarah, aktivitas klien
nadi dan RR 6. Kebutuhan aktivitas
 Mampu lebih teratur,
melakukan memberikan penguatan
aktivitas sehari- dan motivasi klien agar
hari (ADLs) mampu melakukan
secara mandiri
aktivitas
 Keseimbangan
aktivitas
danistirahat
 V. IMPLEMENTASI

Hari/ No.
Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
TGL Dx

Rabu/ I 08.50 Melakukan pengukuran tanda DS : Pasien mengatakan

17 Mei vital.Melakukan pengkajian nyeri nyeri hilang timbul sejak
secara komprehensif termasuk 3 hari, terasa seperti
2023
lokasi, karakteristik, durasi, mengikat, dari kepala
frekuensi, kualitas dan faktor hingga leher skala 6 (0-
presipitasi 10) memberat ketika
Beraktivitas

DO : Pasien tampak
meringis dan agak
Gelisah
TD : 150/90mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36.5OC
Pernafasan : 20x/menit
II 09.20 Mengobservasi adanya pembatasan DS : Pasieb mengatakan
klien dalam melakukan aktivitas dan merasa kelelahan ketika
mengkaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan berpindah posisi ataupun
saat akan ke toilet

DO : Pasien tampak
kelelahan saat
beraktivitas, kebanyakan
aktivitas tampak dibantu
oleh keluarga, total nilai
ADL : 13
I 10.00 Mengajarkan tentang teknik non DS : Pasien mengatakan
farmakologi: napas dalam, sudah pernah diajarkan
relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin teknik nafas dalam, dan
kadang nyeri mau
berkurang setelah
Relaksasi
 DO : Pasien tampak
Kooperatif
II 10.30 Membantu klien untuk DS : Pasien mengatakan
mengidentifikasi aktivitas yang hanya mampu untuk
mampu dilakukan dan membantu
untuk memilih aktivitas konsisten berpindah posisi dari
yang sesuai dengan kemampuan posiis tidur ke posisi
fisik, psikologi dan social duduk, jika berjalan
akan merasa lelah, dan
ngos ngosan

DO : Pasien tampak
kooperatif, dan mengerti
ketika diminta istirrahat
disela sela latihan,
pasien mencoba berjalan
ke toilet, dan beristirahat
sebentar sebelum sampai
toilet.
II 12.00 Monitor nutrisi dan sumber DS : Pasien mengatakan
energi yang adekuat tidak terlalu banyak
menghabiskan diet yang
diberikan dirumah sakit,
tetapi pasien mau makan
buah buahan dan
sayuran yang di bawa
oleh keluarganya

DO : Makanan habis ½
porsi tetapi pasien mau
makan makanan
pendamping dari rumah
sakit dan mampu
 menhabiskannya
I 13.30 Kolaborasi pemberian analgetik DS : Pasien mengatakan
(paracetamol) nyeri berkurang setelah
minum obat dan merasa
lebih ringan

DO : Pasien tampak
lebih tenang dan mau
minum obat.
Kamis/ II 08.00 Memonitor pola tidur dan lamanya DS : Pasien mengatakan
tidur/istirahat pasien
18 Mei semalam bisa tidur
2023 nyenyak, pasien juga
mengatakan selama di rs
bisa tidur siang sehingga
mulai merasa ada tenaga

DO : Pasien tampak
lebih segar
I 08.50 Melakukan pengukuran tanda DS : Pasien mengatakan
vital.Melakukan pengkajian nyeri nyeri sudah mulai
secara komprehensif termasuk berkurang, skala 4 (0-
lokasi, karakteristik, durasi, 10) memberat ketika
frekuensi, kualitas dan faktor beraktivitas
Presipitasi
DO : Pasien tampak
sedikit lebih tenang tapi
kadang agak gelisah
TD : 135/88 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36.6OC
Pernafasan : 20x/menit
II 09.20 Mengobservasi adanya pembatasan DS : Pasien mengatakan
klien dalam melakukan aktivita dan sudah lebih mampu
mengkaji adanya faktor yang
untuk melakukan
menyebabkan kelelahan
aktivitas ringan seperti
mobilisasi di tempat
 tidur dan makan minum
secara mandiri, selain itu
masih belum bisa

DO : Beberapa aktivitas
tampak dibantu oleh
keluarga, total nilai
ADL : 10
I 10.00 Mengajarkan tentang teknik non DS : Pasien mengatakan
farmakologi: napas dalam, nyeri mulai berkurang
relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin terutama setelah
Relaksasi

DO : Pasien tampak
Kooperatif
II 10.30 Membantu klien untuk DS : Pasien mengatakan
mengidentifikasi aktivitas yang hanya mengatakan
mampu dilakukan dan membantu
untuk memilih aktivitas konsisten sudah bisa melakukan
yang sesuai dengan kemampuan aktivitas ringan dan
fisik, psikologi dan social pasien masih ingin
berlatih untuk bisa
bergerak dan melakukan
aktivitas lain secara
mandiri.

DO : Pasien tampak
kooperatif, dan mengerti
ketika diminta istirrahat
disela sela latihan.
II 12.00 Monitor nutrisi dan sumber DS : Pasien mengatakan
energi yang adekuat tidak terlalu banyak
menghabiskan diet yang
diberikan dirumah sakit,
 tetapi pasien mau makan
buah buahan dan
sayuran yang di bawa
oleh keluarganya

DO : Makanan habis ½
porsi tetapi pasien mau
makan makanan
pendamping dari rumah
sakit dan mampu
menhabiskannya
I 13.30 Kolaborasi pemberian analgetik DS : Pasien mengatakan
(paracetamol) nyeri berkurang setelah
minum obat dan merasa
lebih ringan

DO : Pasien tampak
lebih tenang dan mau
minum obat.
Jumat/ II 08.00 Monitor pola tidur dan lamanya DS : Pasien mengatakan
tidur/istirahat pasien
19 Mei semalam bisa tidur
2023 nyenyak, pasien juga
mengatakan selama di rs
bisa tidur siang sehingga
mulai merasa ada tenaga

I 08.50 Melakukan pengukuran tanda
vital.Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
DO : Pasien tampak
lebih segar
DS : Pasien mengatakan
nyeri kepala sudah mulai
berkurang dan sudah
tidak terlalu
mengganggu, skala nyeri
2 (0-10)
 DO : Pasien tampak
lebih tenang
TD : 130/85mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36.3OC
Pernafasan : 20x/menit
II 09.20 Mengobservasi adanya pembatasan DS : Pasien mengatakan
klien dalam melakukan aktivitas dan sudah muali bisa
mengkaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan beraktivitas ringan
seperti makan dan
berpakaian serta
mobilisasi di tempat
tidur. Pasien
mengatakan masih
memerlukan bantuan
untuk aktivitas toileting.

DO : Pasien tampak mau

beraktivitas ringan
secara mandiri, tetapi
keluarga tetap
membantu ketika
toileting ADL : 6
I 10.00 Mengajarkan tentang teknik non DS : Pasien mengatakan
farmakologi: napas dalam, nyaman setelah relaksasi
relaksasi, distraksi, kompres hangat/
Dingin
DO : Pasien tampak
kooperatif
II 10.30 Membantu klien untuk DS : Pasien mengatakan
mengidentifikasi aktivitas yang sudah mampu
mampu dilakukan dan membantu
beraktivitas secara
untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan mandiri, dan masih ingin
fisik, psikologi dan social berlatih agar bisa
melakukan aktivitas
yang lain secara
 mandiri.

DO : Pasien tampak
kooperatif, dan mengerti
ketika diminta istirrahat
disela sela latihan.
II 12.00 Monitor nutrisi dan sumber DS : Pasien mengatakan
energi yang adekuat tidak terlalu banyak
menghabiskan diet yang
diberikan dirumah sakit,
tetapi pasien mau makan
buah buahan dan
sayuran yang di bawa
oleh keluarganya

DO : Makanan habis ½
porsi tetapi pasien mau
makan makanan
pendamping dari rumah
sakit dan mampu
menhabiskannya
I 13.30 Kolaborasi pemberian analgetik DS : Pasien mengatakan
(paracetamol) nyeri berkurang setelah
minum obat dan merasa
lebih ringan

DO : Pasien tampak
lebih tenang dan mau
minum obat
 VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal

1 Jumat/ 1 09.00 S : Pasien mengatakan lebih relaks dan nyeri sudah

berkurang berkurang skala nyeri 2 (0-10)
19 Mei
2023 O : Wajah tampak tenang
Tekanan darah : 130/85 mmHg
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36.3 C
A : Tujuan Tercapai

P:
 Anjurkan pasien umtuk melakukan teknik
nonfarmakologis (relaksasi) jika nyeri muncul.
 Anjurkan pasien untuk mengonsumsi obat yang
diberikan secara rutin
 Anjurkan pasien tidak terlalu banyak beraktivitas
berat dan istirahat yang cukup setelah keluar dari
rumah sakit

2 Jumat/ 2 09.00 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas

ringan seperti berpakaian, mobilasasi di tempat tidur
19 Mei serta makan dan minum, tetpai untuk aktivitas yang
2023 lain pasien mengatakan belum bisa secara mandiri.

O : Pasie tampak mulai beraktivitas secara mandiri, tidak

tampak keleahan setelah beraktivitas ringan, keluarga
pasien mau mebantu pasien ketika beraktivitas
ADL : 6

A : Tujuan belu m tercapai

P : Lanjutkan intervensi terapi aktivitas

 Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitas
 Monitor nutrisidan sumber energi yang adekuat
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial