1. Pengkajian
1.1 Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. SK
Umur : 70 Th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Bali
Alamat : Lingk. Tengah Sempidi
Tanggal Pengkajian : 13 -08-2020
3. Pola Eliminasi
a. BAB
1) Sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB 1x sehari setiap pagi dengan konsistensi lembek bau khas
faeces
2) Saat sakit:
tidak ada perubahan pola BAB
b. BAK
1) Sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAK 6-8 kali sehari
2) Saat sakit:
tidak ada perubahan pola BAK
a. Aktivitas
Tabel 3.1
Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri 0
Makan dan minum 0
Mandi 0
Toileting 0
Berpakaian 0
Berpindah 0
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4:
Tergantung total.
b. Latihan
1) Sebelum sakit :
pasien mengatakan sehari- hari ia berjualan dipasar mulai pk 03. 00- pk. 10.00
wita pasien jarang berolah raga
2) Saat sakit ;
Pasien mengatakan tidak ada perubahan pola aktifitas, pasien masih bisa berjualan dan
melakukan kegiatan lainnya secara mandiri
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama Hindu dan rajin menghaturkan sesajen setiap hari
serta sembahyang pada hari-hari raya Hindu seperti Purnama dan hari raya Hindu
lainnya.
b. Saat sakit
Pasien mengatakan tidak ada perubahan kebiasaan untuk menghaturkan sesajen
maupun sembahyang dalam kondisi saat ini.
4.1 Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : keadaan umum baik
Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS E= 4 , V= 5 , M= 6
2. Tanda-tanda Vital : TD = 150/90 mmHg, Frekuensi Nadi = 98 x/menit , Frekuensi
Napas = 20 x/menit, Suhu = 36,6 °C
3. Keadaan fisik
B. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : paru perkusi sonor , jantung pekak
Auskultasi : Suara paru vesikuler, suara jantung S1S2 tunggal regular
C. Payudara dan ketiak
Inspeksi : Payudara simetris tidak tampak benjolan pada payudara , putting susu menonjol.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
Ketiak
Inspeksi : Ketiak simetris tidak tampak ada benjolan, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
D. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar , tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Perkusi abdomen timpani pada keempat kudran
Auskultasi : Bising usus normal 25 x/ menit.
E. Genetalia
Genetalia bersih
F. Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang tidak ada jejas dan tidak ada lesi pada kulit
Palpasi : Turgor kulit elastis
G. Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Tangan kanan dan kiri simetris tidak ada lesi tidak ada clubbing finger.
Palpasi : Akral hangat, CRT < 2 detik.
Bawah
Inspeksi : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi tidak ada oedema pada tungkai
bawah, tidak ada clubbing finger
Palpasi ; Kekuatan otot baik
H. Neurologis
* Pengkajian saraf kranial : kesadaran compos mentis GCS E4V5M6
*Pemeriksaan reflex : refleks patella positif
* Status mental dan emosi : tidak dikaji
b.Riwayat pengobatan
Pasien mengatakan sudah berobat ke
dokter spesialis dan mendapatkan 2 macam obat yang yaitu
-Ramipril 5 mg yang di minum 1x sehari dipagi hari dan
-Amlodipine 10mg 1x sehari yang di minum malam hari sebelum tidur
c. titik- titik nyeri pasien saat pengkajian
Pada saat pengkajian pasien mengeluhkan nyeri di kepala di lokasi yintang,
pada tengkuk di GB 20 kanan dan kiri , GB 21 kanan dan kiri serta di TW 15
2. Analisa Masalah Keperawatan
Tabel 2.1
Masalah Keperawatan
DS: Cemas/stress
pasien mengatakan susah Gangguan Pola
tidur di malam hari sering Gangguan frekuensi tidur Tidur Hemi
terjaga dan susah untuk
melanjutkan tidur lagi Frekuensi tidur menurun
DO:
Sulit tidur Ketidakpuasan tidur
Tidur kurang dari 6 jam
Tampak lingkaran hitam di Gangguan pola tidur
sekitar mata,pasien tampak
mengantuk
3. Diagnosa Keperawatan
Tabel 3.1
Diagnosa Keperawatan
NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd
JAM TERATAS
DITEMUKAN I
1 13- 08- 2020 Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan 16-08- 20
16.00wita tekanan vaskuler serebral dan iskemia Hemi
ditandai dengan pasien mengeluh sakit
kepala bagian depan dan belakang, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala
nyeri 4 dari (0-10), nyeri dirasakan hilang
timbul, pasien tampak meringis, kadang-
kadang leher terasa kaku, , TD: 150/ 90
mmHg, N: 98 x/menit.
Tabel 4.1
Rencana Keperawatan
Terapeutik
1.Ciptakan lingkungan yang tenang 1.Lingkungan yang
tenang memberi
rasa nyaman
2.Beri informasi mengenai penyakit 2.Informasi tentang
yang di derita penyakit bisa
membantu pasien
lebih tenang dan
belajar menerima
keadaannya
Kamis 3 Observasi
13/08/20 Setelah diberikan asuhan 1.Identifikasi pola aktifitas dan tidur 1.Mengetahui pola
keperawatan selama 3x aktifitas dan tidur
kunjungan diharapkan pola pasien
tidur pasien normal dengan Hemi
kriteria hasil 2.Identifikasi faktor pengganggu 2.Mengetahui
1.Pasien tidak susah untuk tidur faktor-faktor yang
memulai tidur mengganggu tidur
2.Pasien tidur 6-8 jam sehari pasien
dan tidak sering terjaga di
malam hari 3.Identifikasi makanan/minuman 3.Mengetahui
yang mengganggu tidur makanan/minuman
yang di konsumsi
pasien yang
mungkin
menyebabkan
gangguan tidur
seperti kopi, the dll
Terapeutik 1.Memberi
1.Modifikasi lingkungan lingkungan yang
nyaman untuk tidur
pasien
2Terapkan jadwal tidur rutin 2.Membiasakan
pasien tidur
terjadwal sesuai
kebutuhannya
3.Fasilitasi menghilangkan stress 3.Membantu pasien
sebelum tidur tidur lebih tenang
Edukasi
1.Jelaskan pentingnya tidur selama 1.Memotifasi
sakit pasien untuk tidur
sesuai kebutuhan
Tabel 5.1
Implementasi Keperawatan
No Tgl / Jam No. Implementasi Respon Klien
Diagnosa
17.30 wita 2 1.Mendengarkan keluhan pasien dan DS: pasien mengatakan cemas H
mengkaji perasaan pasien dengan penyakitnya, tidak tahu
tentang penyakit yang
dideritanya
DO: Pasien tampak gelisah dan
tidak tenang
18x/mnt S:36,5oc
Skala nyeri NRS 2-3
DS: Pasien memahami
Menjelaskan kepada pasien tentang
15.30 1,2,3 pentingnya istirahat dan tidur
pentingnya istirahat dan tidur untuk
untuk kesehatan dan
kesehatan dan pengaruhnya terhadap
pengaruhnya untuk tekanan darah
tekanan darah.