ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN HIV/AIDS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien :
a. Nama : Ny. N
b. Alamat : Kp. Cikedokan Sukabumi
c. Tempat/tanggal lahir : Sukabumi 25 Juli 1995
d. Umur : 27 Tahun
e. Jenis kelamin : Perempuan
f. Status kawin : Menikah
g. Agama : Islam
h. Pendidikan terakhir : S1
i. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
j. No RM : 76567
k. Tanggal masuk : 18 Agustus 2022
l. Diagnosa Medis :-
2. Identifikasi Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. B
b. Alamat : Kp. Cikedokan Sukabumi
c. Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
d. Hubungan : Orang yang bekerja dirumah
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke poliklinik HIV pada tanggal 18 agustus 2022 dengan
keluhan sesak nafas dan berkeringat di malam hari, terdapat sariawan
diseluruh rongga mulut, pasien mengeluh badan terasa lemas, demam
disertai dengan mual dan muntah, pusing, serta batuk berdahak
bewarna putih kadang bercampur dengan darah sejak kurang lebih 1
minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan kehilangan berat badan secara
signifikan dalam waktu 1 minggu.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengaku sudah mengidap HIV sejak 6 tahun yang lalu, suami
pasien meninggal karna AIDS. Pernah dirawat beberapa bulan yang lalu,
 pasien mendapat terapi ARV namun dihentikan karena pasien mengeluh
mual saat makan obat tersebut. Pasien merupakan seorang ibu rumah
tangga. Pasien mengatakan tidak minum alkohol, merokok, ataupun
narkoba.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarga yang memiliki
penyakit HIV AIDS. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit keturunan seperti Hipertensi, DM, Jantung serta
penyakit TBC.
4. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)
a. Pola Nutrisi
1. Sehat
Pasien mengatakan makan 2 kali sehari pasien mengkonsumsi nasi
ditambah dengan lauk pauk, sayur dan kadang kadang juga
mengkonsumsi buah dan makanan tambahan seperti snack. Pasien
mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan. Pasien minum air
putih 6-7 gelas/hari. Pasien mengatakan berat badan sebelum sakit (1
bulan yang lalu) yaitu 45 kg dan berat badan sekarang 32 kg.
2. Sakit
Porsi makan pasien sebelum dirawat di rumah sakit 3-5 sendok dalam 1
kali makan. Pasien mengatakan sudah mengalami penurunan nafsu
makan sejak lebih kurang 1 bulan yang lalu, saat di rawat di rumah
pasien lebih sering mengkonsumsi bubur dan susu. Pasien sulit untuk
makan karena sariawan dan bibir kering serta ada mual dan muntah.
Saat dirawat dirumah pasien minum 5-6 gelas dan minum susu 3 x 200
ml. Pasien mengatakan saat dirawat di rumah sakit hanya
menghabiskan 2-4 sendok dari porsi makanan yang disediakan di
rumah sakit Pasien mendapatkan diet ML rendah serat + ekstra ikan
gabus tiga kali sehari. Saat sakit pasien minum air putih 2 sampai 3
gelas ±600 cc perhari.
b. Pola Eliminasi
1. Sehat
 BAB : pada saat sehat pasien BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
lunak bewarna kecoklatan. BAK : pada saat sehat pasien BAK lebih
kurang 5 kali sehari, pasien BAK dengan lancar

2. Sakit
BAB : pasien mengatakan diare sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit frekuensi hilang timbul, jika diare 3-4 kali dalam sehari, bewarna
kuning, konsistensi cair.
c. Pola Tidur dan Istirahat
1. Sehat
Saat sehat pasien tidur 7 sampai 8 jam pada malam hari dan tidur siang
1-2 jam.
2. Sakit
Selama sakit jam tidur pasien meningkat, waktu pasien lebih banyak
digunakan untuk tidur dan istirahat. Masalah yang ditemukan pasien
saat tidur yaitu pada malam hari terbangun karena BAB, demam serta
berkeringat pada malam hari.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Sehat
Saat sehat pasien mampu melakukan aktifitas sehari hari secara
mandiri.
2. Sakit
Saat sakit aktivitas pasien lebih banyak di tempat tidur dan bergerak di
dalam kamar. Aktivitas pasien sering dibantu orang tua untuk aktivitas
makan dan minum, mandi serta toileting.
e. Pola bekerja
1. Sehat
Pada saat sehat pasien mengerjakan pekerjaan raumah setiap hari dalam
seminggu
2. Sakit
Pada saat sakit pasien tidak melakukan pekerjaan rumah karena tubuh
terasa lemah dan letih dan pusing.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 1. Kesadaran : Composmentis Cooperatif
2. Tekanan darah : 110/80 mmHg
3. Nadi : 76x/menit
4. Pernafasan : 24x/menit
5. Suhu : 36,0 C
6. Tinggi badan : 157 cm
7. Berat badan : 32 kg
8. IMT : 12,91 ( Berat badan kurang )
9. Lingkar lengan : 20 cm
b. Wajah
Simetris kiri dan kanan, tampak pucat, tidak ada lesi dan tidak terdapat
oedem
c. Kepala
Kepala simetris, tidak ada pembengkakan pada kepala dan tidak terdapat
lesi
d. Rambut
Rambut bewarna hitam, distribusi rambut tidak merata, rambut mudah
rontok, tidak berketombe
e. Mata
Mata simetris kiri dan kanan, tidak terdapat kantung mata, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikhterik, reflek cahaya positif kiri dan kanan, reflek
pupil isokor, ukuran pupil 2mm/2mm
f. Hidung
Hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan
g. Mulut
Bibir tampak kering dan pecah-pecah, terdapat condidiasis oral, terdapat
sariawan, terdapat gigi yang berlubang, terdapat ginggivitis
h. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat pembengkakan di area telinga, terdapat
serumen di kedua telinga
i. Leher
Leher simetris, tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, dan tidak
terdapat bendungan vena jugularis
 j. Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraks
dinding dada
Palpasi : Premitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdapat bunyi Ronchi (+)
k. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler
l. Abdomen
Inspeksi : terdapat distensi abdomen, tidak terdapat udema dan juga lesi
Palpasi : hepar teraba dan terdapat nyeri tekan
Ausklutasi : bising usus 20 x/m
Perkusi : saat dilakukan perkusi hepar didapatkan suara pekak
m. Kulit
Kulit terlihat kering, tidak terdapat tanda-tanda lesi (sarkoma kaposi)
terdapat sarkoma kaposi, turgor kulit jelek
n. Genitalia
Pasien mengatakan tidak ada keluhan di area kemaluan
o. Ekstremitas
Atas : akral teraba dingin, tidak ada udema, CRT > 3 detik, tonus
otot melemah
Bawah : tidak terdapat oedema, akral teraba dingin, CRT > 3 detik,
tonus otot melemah
6. Data Psikologis
a. Status Emosional
Pasien mampu untuk mengontrol emosi, pasien tampak murung dan lesu.
Pasien mengatakan badan terasa lemah dan letih.
b. Kecemasan
Pasien mengatakan cemas karena merasa kondisinya semakin memburuk
dan belum merasakan perubahan dari kesehatannya.
c. Pola Koping
 Pola koping pasien baik namun pasien tampak kurang bersemangat dalam
menjalani pengobatannya, dan merasa pasrah terhadap penyakit yang di
deritanya

d. Gaya Komunikasi
Pasien mampu diajak berkomunikasi. Saat pengkajian pasien lebih banyak
merunduk, saat bicara pasien sesekali menatap ke lawan bicara.
e. Konsep diri diurai untuk komponen gambaran diri, harga diri, peran,
identitas, dan ideal diri.
Pasien merupakan seorang perempuan yang berusia 27 tahun, sudah
menikah dan merupakan ibu rumah tangga. Pasien mengatakan merasa
malu dengan kondisinya saat ini, pasien tidak percaya diri dengan
tubuhnya saat ini dan malu jika bertemu dengan orang lain. Pasien
mengatakan pasrah dengan penyakit yang di deritanya saat ini.
7. Data Spiritual
Klien mengatakan berdoa untuk kesembuhannya. Saat sehat pasien rajin
melaksanakan shalat namun saat sakit klien tidak tampak melaksanakan shalat.
8. Data Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 10,7 14-18 g/dl
Hematokrit 32% 40-48%
Hematologi
Leukosit 9130 5.000-10.000/mm3
GDS 104 < 200 mg/dl
 Foto Rontgen : Positif (+) Tb paru
9. Program dan Rencana Pengobatan
Program pengobatan pasien mulai dari tanggal 18 agustus 2022 sampai dengan
seterusnya adalah sebagai berikut :
1. IVFD NaCl 0,9% 8J/kolf
2. Caeftazidime 2 x 1 g (IV)
3. Paracetamol 3 x 500 g (PO)
4. Nacetilsistein 3 x 200 g (PO)
5. Flukonazole 1 x 150 g (PO)
 6. Cotrimoxazole 1 x 960 g (PO)
7. Ciprofloxacin 2 x 120 (IV)
8. Tranfusi albumin 20% 100 cc (IV)
9. KCL 400 mg (IV)
10. WIDA KN-2 1 kolf
B. Analisa Data Keperawatan

Data Masalah Penyebab

DS : Ketidakefektifan Sesak nafas
1. Pasien batuk disertai bersihan jalan nafas
dengan dahak
DO ;
1. Terdapat ronchi
2. Perubahan frekuensi nafas,
respirasi : 24x/menit
3. Ritme nafas klien tidak
terlalu cepat dan tidak
terlalu dangkal

DS : Ketidakefektifan pola Disebabkan oleh bakteri

1. Pasien tampak sesak nafas
DO :
1. Ritme nafas klien pendek
(dispnea)
2. Nafas cepat (takipnea)
3. Pola nafas abnormal,
respirasi : 24x/menit
DS : Diare Proses infeksi
1. Pasien mengatakan diare
hilang timbul sejak 1
minnggu sebelum masuk
poliklinik
2. Pasien mengtakan
konsentrasi BAB cair
3. Pasien mengatakan
frekuensi diare 2 sampai 3
kali ssehari
DO :
1. Pasien tampak lemah
2. Bising usus 20 x/i
3. TD : 110/80 mmHg
4. N : 76x/i
DS : Kekurangan volume Kehilangan cairan aktif
1. Pasien mengatakan badan cairan
terasa lemah
2. Pasien mengatakan BAB
cair
3. Frekuensi BAB 3-4 kali
sehari
4. Pasien merasakan sering
haus
5. Pasien mengatakan jika
suhu tubuh naik, keringat
sering banyak
DO :
1. Pasien tampak lemah
2. Bibir klien tampak kering
3. Turgor kulit Jelek
4. CRT > 3 detik
5. Kulit tampak kering
6. TD = 110/800 mmHg
7. N = 76 x/i
8. Pasien mendapatkan terapi
IVFD Wida KN-2
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penyakit paru
obstruksi kronis
2. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kerusakan neurologis,
ansietas, nyeri, keletihan
3. Diare yang berhubungan dengan infeksi
4. Kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
D. Rencana Asuhan Keperawatan

Intervensi
Diagnosa
No
Keperawatan
NOC NIC
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway suction
bersihan jalan keperawatan diharapkan - Pastikan kebutuhan
nafas status pernafsan tida oral/ tracheal
Definisi : terganggu terganggu suctioning
Ketidakmampuan dengan kriteria hasil : - Auskultasi suara
untuk membersihkan Respiratory status : nafas sebelum dan
sekresi atau Ventilation sesudah suction
obstruksi dari - Respiratory status : - Informasikan pada
saluran nafas untuk Airway patency klien dan keluarga
mempertahankan - Aspiration Control tentang suction
bersihan jalan nafas Kriteria Hasil : - Minta klien nafas
- Mendemonstrasikan dalam sebelum
batuk efektif dan suction dilakukan
suara nafas yang - Berikan O2 dengan
bersih, tidak ada menggunakan
sianosis dan dyspneu nasal untuk
(mampu memfasilitasi
 mengeluarkan suction nasotrakeal
sputum, mampu - Gunakan alat yang
bernafas dengan steril sitiap
mudah, tidak ada melakukan
pursed lips) tindakan
- Menunjukkan jalan - Monitor status
nafas yang paten oksigen pasien
(klien tidak merasa - Ajarkan keluarga
tercekik, irama nafas, bagaimana cara
frekuensi pernafasan melakukan suction
dalam rentang - Hentikan suction
normal, tidak ada dan berikan
suara nafas abnormal) oksigen apabila
- Mampu pasien
mengidentifikasikan menunjukkan
dan mencegah faktor bradikardi,
yang dapat peningkatan
menghambat jalan saturasi O2, dll
nafas
Fisioterapi dada :
- Ajarkan psien
melakukan
relaksasi nafas
dalam
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan
pola nafas yang keperawatan diharapkan nafas :
berhubungan dengan status pernafsan tida - Menghisapan
kerusakan terganggu terganggu lendir pada jalan
neurologis, ansietas, dengan nafas
nyeri, keletihan kriteria hasil : - Penggurangan
- Frekuensi pernafasan kecemasan
normal - Managemen Jalan
- Tidak ada retraksi Nafas Buatan
 dinding dada
- Tidak ada pernafasan Monitoring
cuping hidung Pernafasan :
- Tidak terdengar suara - Bantuan ventilasi
nafas tambahan - Monitoring tanda-
tanda vital
- Stabilisasi dan
Membuka Jalan
Nafas
- Fisioterapi dada
3 Diare yang Setelah dilakukan tindakan Menajemen saluran
berhubungan dengan keperawatan diharapkan cerna
infeksi eliminasi usus tidak - Monitor buang air
terganggu dengan kriteria besar termasuk
hasil : frekuensi,
- Pola eliminasi tidak konsistensi,
terganggu bentuk, volume
- Suara bising usus tidak dan warna dengan
terganggu cara yang tepat
- Diare tidak ada - Monitor bising
Setelah dilakukan tindakan usus
keperawatan diharapka
tidak terjadi keparahan Menajemen diare
infeksi, dengan kriteria - Tentukan riwat
hasil : diare
- Melaise tidak ada - Ambil tinja untuk
- Nyeri tidak ada pemeriksaan kultur
- Depresi jumlah sel dan sensitifitas bila
darah putih tidak ada diare berlanjut
- Instruksikan pasien
atau anggota
keluarga untuk
mencatat warna,
volume, frekuensi,
 dan konsistensi
tinja
- Identifikasi faktor
yang bisa
menyebabkan diare
(misalnya
medikasi, bakteri,
dan pemberian
makan lewat
selang)
- Amati turgor kulit
secara berkala

Monitor Elektrolit
- Monitor serum
elektrolit
- Memonitor serum
albumin dan kadar
protein total, sesuai
dengan indikasi
- Memonitor ketidak
seimbangan asam
basa
- Identifikasi ketidak
seimbangan
elektrolit
- Monitor ketidak
seimbangan asam
basa
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab ketidak
seimbangan
 elektrolit
- Monitor adanya
mual, muntah dan
diare
4 Kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan Menajemen cairan :
cairan yang keperawatan diharapkan - Jaga intake/ asupan
berhubungan dengan keseimbangan cairan tidak yang akurat dan
kehilangan cairan terganggu dengan kriteria catat ouput pasien
aktif hasil : - Monitor status
- Tekanan darah tidak hidrasi (misalnya
terganggu membran mukosa
- Denyut nadi radial lembab, denyut
tidak terganggu nadi adekuat, dan
- Keseimbangan intake tekanan darah
dan output dalam 24 ortostatik)
jam tidak terganggu - Monitor tanda
- Berat badan stabil tanda vital
- Turgor kulit tidak - Beri terapi IV,
terganggu seperti yang
Setelah dilakukan ditentukan
tindakan keperawatan - Distribusi cairan
diharapkan hidrasi tidak selama 24 jam
terganggu dengan
kriteria hasil : Monitor cairan :
- Turgor kulit tidak - Tentukan jumlah
terganggu dan jenis
- Membran mukosa intake/asupan
lemba tidak terganggu cairan serta
- Intake cairan tidak kebiasaan
terganggu eliminasi
- Output cairan tidak - Tentukan faktor
terganggu faktor yang
- Perfusi jaringan tidak menyebabkan
ketidak
 terganggu seimbangan cairan
- Tidak ada nadi cepat - Periksa isi ulang
dan lemah kapiler
- Tidak ada kehilangan - Periksa turgor kulit
berat badan - Monitor berat
badan
- Monitor kadar
serum albumin dan
protein total
- Monitor membran
mukosa, turgor
kulit dan respon
haus

E. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tindakan keperawatan

1 Ketidakefektifan bersihan jalan 1. memposisikan pasien untuk
nafas yang berhubungan dengan memaksimalkan ventilasi
penyakit paru obstruksi kronis 2. Menginstruksikan cara
melakukan batuk efektif
3. Mengauskultasi suara nafas
4. Memonitor dan catat warna
jumlah dan konsistensi secret
5. Mencatat pergerakan dada
6. Catat ketidaksimetrisan
7. Penggunaan otot bantu
pernafasan
8. Memonitor pola nafas
9. Memberikan bantuan terapi
nafas nebulizer.
2 Ketidakefektifan pola nafas yang 1. Memposisikan pasien semi
berhubungan dengan kerusakan fowler
neurologis, ansietas, nyeri, 2. Mengobservasi suara nafas
 keletihan dan kedalaman
3. Mengobservasi intake dan
output cairan
4. Memonitor respirasi dan O2
5. Mengobservasi adanya
hipoventilasi
6. Mempertahankan jalan nafas
yang paten
7. Memonitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
8. Memonitor vital sign
Memonitor pola nafas
3 Diare yang berhubungan dengan 1. Momonitor buang air besar
infeksi termasuk frekuensi,
konsistensi, bentuk, volume
dan warna
2. Memonitor bising usus
3. Mengkaji riwayat diare
4. Menginstruksikan pasien atau
anggota keluarga untuk
mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi
tinja
5. Menilai turgor kulit
6. Monitor ketidak seimbangan
asam basa
7. Monitor adanya mual muntah
8. Mengidentifikasi ketidak
seimbangan elektrolit
9. Monitor adanya mual muntah
dan diare
10. Berikan terapi IV
 11. Monitor kecepatan aliran IV
12. Monitor tanda- tanda vital
4 Kekurangan volume cairan yang 1. Mencatat Intake dan Output
berhubungan dengan kehilangan pasien Menilai status hidarasi
cairan aktif dari mukosa bibir, denyut
nadi, dan tekanan darah
2. Mengukur TTV (tekanan
darah, nadi, pernafasan, dan
suhu tubuh
3. Memberikan terapi IV 14.
Menentukan faktor – faktor
yang menyebabkan ketidak
seimbangan cairan
4. Memerika CRT
5. Memeriksa turgor kulit
6. Memonitor kadar albumin
7. Memonitor memonitor
mokosa, turgor kulit, dan
respon haus

F. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap kelima atau terakhir dari proses keperawatan. Pada
tahap ini perawat membandingkan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan kriteria
hasil yang sudah ditetapkan serta menilai apakah masalah yang terjadi sudah teratasi
seluruhnya, hanya sebagian atau bahkan belum teratasi semuanya.