Asuhan Keperawatan Pada Tn.

G Diagnosa Abdominal Paint Di Ruang Cermai

RSUD Klungkung

Oleh:
Ni kadek dwik widiastini
213213290

Program Studi Keperawatan Program Sarjana

Stikes Wira Medika Bali
Denpasar
2022
A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 3 juli 2022

Tanggal Pengkajian : 4 juli 2022

Jam Pengkajian : 15.00 WITA

1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. G
Umur : 74 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pendidikan : S2
Pekerjaan : Tidak berkerja
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Desa Bucu Paksabali
Tanggal Masuk : 3 Juli 2022
Tanggal Pengkajian : 4 Juli 2022
No. Register 001091
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronis (CKG), Diabetes melitus (DM), Gagal
Jantung (CHF), Hypertensive Heart Disease (HHG)

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : ERI WIRAWAN
Umur : -
Hub. Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan :-
Alamat : Desa. Bucu paksebali
B. Riwayat Kesehatan
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut di kuadran bawah
3. Status Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan saat merasakan nyeri sehari sebelum dibawa ke RS pasien di bawa ke Puskesmas
dan diberi obat anti nyeri, karena nyeri tidak kunjung sembuh pasien di bawa ke RSUD Klungkung
pada tanggal 03 Juni 2022 jam 10.00 Wita daan mendapatkan pertolongan pertama di IGD dengan
terapi infus RL 20 tpm, Cefataxim 1000 miligram, Ramitidin 25 miligram, Ketorolac 2 x 30 miligram,
Lanz oprazole 2x30 mg.
P :saat bergerak
Q :cekot-cekot
R :di abdomen (kuadran bawah)
S :Berat
T :Hilang timbul secara tiba-tiba
4. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit yang sekarang dirasakan. Klien juga
tidak menjalani operasi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn. G dan keluarga tn. E tidak ada mempunyai riwayat penyakit menular atau keturunan seperti
Hipertensi, DM, atau TBC.

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola persepsi dan managemen kesehatan.
Keluarga mengatakan / mengkonsepsikan bahwa sehat itu adalah nikmat yang luar biasa yang harus
di syukuri, pada saat sakit seperti ini hendaknya kita harus bersyukur. Keluarga juga tahu kalau TN.
G mengalami nyeri perut yang hebat sehingga keluarga membanyanya berobat ke RSUD
Klungkung.
2. Pola nutrisi dan metabolik.
Sebelum sakit : Klien makan 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk, sayur – sayuran, 1 porsi habis
dan klien minum ± 1500 cc/hari.
Selama sakit : Klien makan bubur dan hanya makan sedikit saja, kadang hanya habis ½ porsi

3. Pola eliminasi.
Sebelum sakit :Pasien BAB kadang – kadang 2x sehari, BAB klien tidak ada lendir maupun darah
warna kuning kecoklatan. Klien sebelumnya BAK 3 – 4 kali sehari dengan warna kuning jernih,
bau khas.
Selama sakit :Pasien selama sakit BAK selama sehari yaitu 2x sekitar ± 200 cc dengan kondisi warna
kuning dan BAB selama sehari yaitu 2x.
4. Pola aktivitas dan kebersihan diri.
Sebelum sakit : Pasiendapat menjalankan aktivitas sehari – hari seperti berjalan, memasak dan
melakukan aktivitas tersebut secara mandiri. Pada waktu senggang klien pergunakan untuk menonton
TV dan bersosialisasi diri dengan tetangga.
Selama sakit : Pasien selama di rumah sakit hanya berbaring dan duduk saja di tempat tidur.
5. Pola istrahat dan tidur.
Sebelum sakit :Pasien tidur sehari kurang lebih 8 jam dengan kriteria pada malam hari.
Selama sakit : Pasien siang hari hanya tidur sebentar sekitar 1 jam saja, sedangkan pada malam hari
bila nyeri kumat hanya bisa tidur sedikit saja kadang dari jam 00:00 sampai pagi sampai subuh.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori.
Sebelum sakit : Pasien sebelum sakit berbicara jelas, orientasi sadar, dan dapat menjawab sempurna
dengan verbal dari orang sekitar.
 Selama sakit : Klien dapat berbicara dengaan jelas (dapat dimengerti), orientasi sadar, klien ketika
ditanya dapat menjawab sempurna dengan verbal dari orang disekitarnya.
7. Pola konsep diri.
a. Gambaraan Diri : Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Ideal Diri : Pasien dan keluarga mengatakan dan berharap agar cepat sembuh agar bisa cepat
berkumpul dengan anggota keluarga yang lain.
c. Harga Diri : Hubungan pasien dengan perawat dan orang lain di sekitarnya baik.
d. Peran Diri : Pasien dirumah sebagai anak, dan di lingkungan masyarakat hanya sebagai anggota
masyarakat biasa.
e. Identitas : pasien dirumah sebagai anakyang hanya melakuakan kegiatan seperti kewajibanya dan
klien merasa puas dengan kegiatannya.
8. Pola Peran – Hubungan.
Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan perawat juga baik dengan bahasa bali
9. Pola seksual dan seksualitas.
Sebelum sakit : Pasien menarche pada usia 13 tahun. Klien belum menikah sehingga belum melakukan
seksualitas.
Selama sakit : Pasien belum pernah haid dirumah sakit dan belum melakukan hubungan seksualitas.
10. Pola mekanisme koping.
Jika klien mempunyai masalah biasanya menyelesaikan masalah di bantu oleh keluarganya dengan
cara berunding.
11. Pola nilai kepercayaan.
Sebelum sakit : Pasien beragama hindu, di rumah pasien beribadah sembahyang.
Selama sakit : Pasien selama sakit tidak menjalankan sembahyang karena kesulitan dalam bergerak
dengan nyeri perutnya. Klien juga percaya bahwa sakitnya bisa segera sembuh.
D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

a. Penampilan : Keadaan umum tampak lemah

b. Kesadaran : Composmetis

2. Tanda – tanda Vital

a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg

b. Respiratori Rate : 18 x/menit

c. Nadi : 90 x/menit

d. Temperature : 36 ºC

3. Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 36 kg

IMT : BB/TB² (m) : 36/1,5 : 16 ( Gizi kurang / sangat kurus ) normal 18,5 – 25 (
Departemen Kesehatan RI ).

4. Kepala

a. Bentuk kepala : Mesochepal

b. Finger print : < 3 detik

c. Rambut : Ketebalan sedang, keadaan kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak ada
ketombe.

d. Mulut : Keadaan mulut lembab, gusi tidak berdarah/ bengkak, keadaan gigi bersih, tidak
ada pembesaran tonsil, tidak ada karies.

e. Mata : Reaksi cahaya -/-, konjungtiva tidak anemis

f. Hidung : Bentuk hidung simetris, patensi hidung baik, tidak ada sumbatan, septum hidung
utuh.

g. Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada penumpukkan serumen, respon
pendengaran baik.

h. Leher : tidak ada pembesaran getah bening.

5. Dada

a. Paru-paru Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi intercosta

Palpasi : tidak ada gangguan

Perkusi : Bunyi Sonor

Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus Cordis teraba pada Ics ke 5

Perkusi : Pekak

Auskultasi : bunyi jantung terdengar reguler ( S1 dan S2). Tidak ada bunyi tambahan.
galop (-), mur - mur (-).

c. Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak ada benjolan pada umbilikus, tidak ada asites.
Auskultasi : Peristaltik usus 15x/ menit

Perkusi : Timpani Palpasi : Ada nyeri tekan di kuadran bawah, dinding perut lentur, tidak
ada massa.

6. Genetalia

Bersih, tidak terpasang DC, volume urine ± 200 cc.

7. Anus

Tidak ada benjolan pada anus

8. Ekstremitas

Superior : tidak ada kelainan bawaan, cacat maupun lumpuh, tidak terdapat edema
maupun varises, Klien dapat bergerak sendiri.

Inferior : klien dapat menggerakkan kakinya, tidak terdapat deformitas / kelainan bawaan
maupun cacat/lumpuh pada bagian pinggul kebawah sampai kaki, akral hangat.

9. Kuku dan Kulit

Warna kulit sawo matang, kelembaban kulit sedang, CRT < 3 menit.

E. Data penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Saran

- - -
 A. ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah TTD
DS: Agen pencedraan fisik Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri perut sampai Tampak meringis
ke pinggang dengan skala 2 dan mual Mengeluh nyeri
DO: Gelisah
keadaan pasien lemah, pasien Tekanan darah meningkat
meringis kesakitan gelisah, TD:
198/79 mmhg, RR: 18x/menit, Nadi:
72x/menit, Suhu: 360c, saturasi: 99
DS: Kurangnya aktivitas fisik Berat badan lebih
Pasien mengatakan saat sakit makan harian
berkurang 50% tidak nafsu makan, Gangguan kebiasaan makan
BB pasien melebihi ideal Penggunaan energi kurang
dari asupan
DO:
keadaan pasien lesu tidak dapat
banyak bergerak dan melakukan diet
 B. Tabel Datar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan
Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD

JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 3 juni 2022 Nyeri akut berhubungan dengan keadaan 6 juni 2022

/09.26 pasien mengeluh nyeri sampai ke pinggang
dan mual ditandai dengan keadaan yang
gelisah tekanan darah meningkat.

4 juni
2. Berat badan berlebihan lemak berlebihan atau 6 juni 2022
2022/09.26 abnormal yang tidak susai dengan usia dan
jemis kelamin.
 C. Rencana Tindakan
No Diagnosa Tujuan dan hasil Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi : a.untuk memantau
Berhubungan dengan asuhan keperawatan a. Identifikasi lokasi, rasa nyeri
agen cedra fisik selama 3x 24 jam, karakteristik, durasi,frekuensi, b. untuk meredakan
dibuktikan dari pasien maka diharapkan kualitas, intensitas nyeri. rasa nyeri.
terlihat gelisah dan tingkat nyeri menurun b. identifikasi skala nyeri. c. untuk
menahan nyeri pada dan kontrol nyeri c.identifikasi respon nyeri non mengurangi rasa
perut samapi ke meningkat dengan verbal nyeri
bagian pinggang hasil: d. identifikasi faktor yang
dengan skala 2 dan a.tidak mengeluh memperberat dan memperingan
pasien tampak nyeri abdomen nyeri
meringis dan sesak b. tidak gelisah e. identifikasi pengaruh budaya
nafas c. tekanan darah terhadap respon nyeri
membaik f. identifikasi pengaruh nyeri pada
d. melapor nyeri kualitas hidup
terkontrol g. monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan.
h. monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik:
a.berikan teknik non-farmakologis
b. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c.fasilitasi istirahat dan tidur
d. pertimbangan jenis sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi:
a.jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
b. jelaskan stratei meredakan
nyeri
c. anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
d. anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
e. anjurkan teknik non-
farmakologis untuk meredakan
nyeri.

Kolaborasi: kolaborasi pemberian

analgetik.

2 Berat badan Setelah dilakukan Observasi: a. membantu

berlebihan asuhan keperawatan a.identifikasi kemampuan pasien menurunkan berat
berhubungan dengan selama 3x24 jam dan keluarga menerima informasi badan pasien secara
diet dibuktikan dari diharapkan pasien bertahap
status gizi pasien yang memberikan makanan b. identifikasi tingkat pengetahuan b. membantu
BB 82 idealnya 59,4 sesuai kebutuhan saat ini. keluarga maupun
pasien sudah tanpa mengurangi c.identifikasi kebiasaan makn saat pasien untuk
melakukan diet GGA kerja ginjal ini dan masa lalu. menjelaskan ulang
& DM Hasil: c. identifikasi prepsesi pasien dan informasi yanf
a.agar Bb pasien keluarga tentang diet yang disampaikan.
kembali ideal diprogramkan.
d.identifikasi keterbatasan
finansial untuk menyediakan
makanan.

Terapeutik:
a.persiapkan materi media dan
alat peraga untuk disosialisasikan
kepada keluarga
b. jadwalkan waktu yang tepat
untuk memberikan pendidikan
kesehatan
c. berikan keluarga atau pasien
untuk bertanya
d. sediakan rencana makanan
tertulis

Edukasi:
a.jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
b.informasikan makanan yang
diperboleh atau dilarang
c. informasikan kemungkinan
interaksi obat dan makanan.
d.melakukan posisi semi flower
selama 30-45 menit setelah makan
e.mengganti bahan maknanan
selama melakukan diet yang
sesuai.
f. melakukan olahraga ringan
sebelum sakit atau setelah sakit.
g. ajarkan cara membaca label
makanan dan memilih makanan
yang sesuain
h. ajarkan cara merencanakan
makanan yang sesuai program
i. rekomendasikan makanan yang
sesuai dengan diet.

Kolaborasi: rujuk ke ahli gizi dan

sertakan keluarga.
 D. Implementasi Keperawatan
Tanggal/ No Tindakan keperawatan Evaluasi proses TTD
jam dx
03 juni Melakukan Anamnesa, mengukur ttv, EKG, DS:
2022/09. cek GDS stik 29 mg/dl keluarga pasien mengatakan
26 pasien sakit perut

DO:
pasien tampak lesu dan lemah

03 juni Memberikan Injeksi omeprazole 1 vial, DS:

2022/21. ondansentron 4 mg ketorilac 1 ampul keluarga mengatakan nyeri
32 pasien berkurang dan pasien
mengeluh sesak

DO:
pasien lemah, dan
menggunakan bantuan oksigen

03 juni Pemasangan ivfd nacl 8 tpm DS: keluarga mengatakan

2022/23. pasien tidur saja dan nafas
30 terasa berat

DO:
pasien tampak lesu dan lemah,
oksigen masih terpasang

04 juni Melakukan pemeriksaan gizi diet dm dan

2022
 E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl No
No Evaluasi TTD
Jam Dx
1 04 juni S: pasien mengeluh nyeri perut hingga ke punggung
2022/ O: keadaan umum lemah
06.00
TD: 168/67 mmhg
S:38,30c
N: 82x/menit
Spo2: 98%
A: nyeri akut (d.0077)
P: 1. Manajemen nyeri
2.melakukan terapi dokter
3.lapor suhu 38.3 ke dr. mod
Adus: extra pct 1000mg P.O, DCT 500mg p.o k/p

S: pasien mengeluh nyeri perut

04 juni
O: ku lemah
2022/12.
TD: 168/67 mmhg
S:36,50c
N: 76x/menit
Spo2: 98%
A: nyeri akut (d.0077)
P: 1. Manajemen nyeri
2. Melakukan terapy
04 juni S: pasien mengeluh nyeri perut dengan skala 3 (0-10)
2022/18.00 O: keadaan umum lemah, kesehatan:cm

TD: 150/80 mmhg

S: 36,50c
N: 69 x/menit
Spo2: 98%

A: Nyeri akut (d.0077)

P: 1. Manajemen nyeri.

2. Delegatif pemberian terapi

 S: pasien mengeluh lemas, nyeri perut dengan skala 3
(0-10)
05 juni
2022/06.28 O: ku lemah, kesehatan cm

TD: 150/60 mmhg

S:37,20c
N:81 x/menit
Spo2 : 91%

A: Nyeri akut (d.0077), ketidak stabilan glukosa darah

(d.0027)

P: 1. manajemen nyeri
2. delegatif pemberian terapi
3. Lapor hasil GDS ke dr. mod

S: Pasien mengeluh lemas, nyeri ulu hati dengan skala

nyeri 3 (0-10), menggigil

O: ku lemah, kesehatan cm
TD: 150/60 mmhg
5 juni S: 38,50c
2022/09.30 N: 100 x/menit
Spo2: 95%

A: 1. Nyeri akut (D.0077)

2. Ketidak stabilan kadar glukosa darah (D.0027)

P: Melapor GDS post D40 3f15 ke dr.

S: pasien mengeluh lemas nyeri ulu hati, menggigil

O: ku lemah
TD: 150/60 mmhg
S: 37,50c
5 juni 2022 N: 100 x/menit
Spo2: 96%

A: nyeri akut (D.0077)

P: 1. Manajemen nyeri
2. Melanjutkan th/dr.
 S: Pasien mengeluh lemas, nyeri dada ketika menarik
nafas

O: ku lemah kesehatan cm

TD: 153/60 mmhg

05 juni S: 36,50c
2022/18.00 RR: 20 X/menit
N: 77x/menit
Spo2: 99%

A: nyeri akut (D.0077)

P: 1. Manajemen nyeri
2. Delegatif dalam pemberian terapi

S: pasien ngeluh lemas, nyeri ulu hati

O: ku lemah, kecemasan cm
TD: 150/60 mmhg
S: 36,50c
N: 80x/menit
05 juni Spo2: 99%
2022/ A: nyeri akut (D.0077), ketidak seimbangan kadar
20.05 glukosa darah (D.0027)

P: melapor hasil lab GDS dan FL

S: pasien mengeluh lemas, nyeri ulu hati

O: ku lemas, kecemasan cm

TD: 132/60 mmhg

S: 36,20c
06 juni N: 76 x/menit
Spo2: 97%
2022/06.00
A: nyeri akut (D.0077), ketidak seimbangan kadar
gula darah (D.0027)

P: 1. Manajemen nyeri

2. Manajemen hiperglikemia

3. Delegatif pemberian terapi

 S: lemas, nyeri ulu hati

O: ku lemas, kesehatan cm

TD: 132/60 mmhg

S: 36,20c
N: 76 x/menit
06 juni Spo2: 97%

2022/ A: nyeri akut (D.0077)

12.00
P: 1. Manajemen nyeri. 2. Obs v5