By :

Luci Fransisca Situmorang

 Kerangka Kerja
1. Proses Keperawatan sbg kerangka
kerja dokumentasi keperawatan

2. Kerangka waktu dalam dokumentasi

keperawatan
 Proses Keperawatan
sebagai kerangka kerja
dokumentasi keperawatan
 Tujuannya : untuk meningkatkan asuhan keperawatan
yang diberikan

 Dalam pendokumentasian, informasi penting harus

dicatat secara berkesinambungan dan di evaluasi secara
periodik untuk mengetahui dan menilai perkembangan
masalah klien

 Hal yg perlu didokumentasikan : data hasil pengkajian

sampai dengan evaluasi keperawatan
 Tahap Proses Keperawatan
1. Tahap Pengkajian
 Yang berkaitan dengan KDM, status kesehatan,
patofisiologi, sistem keluarga, kultur, lingkungan,
komunikasi, pemeriksaan fisik

2. Tahap Diagnosis
 Yang berkaitan dengan penyebab, tanda & gejala,
merumuskan karakteristik diagnosis kprwt,
membedakan hasil data obyektif, kesimpulan prwt thd
masalah & kebutuhan pasien, mengetahui hubungan
sebab akibat dari komponen diagnosis
3. Tahap Perencanaan
 Yg berkaitan dgn wawasan & ruang lingkup praktik kprwt,
kemampuan & pengetahuan pasien, tanggapan tim kshtan yg
terlibat dlm prwtan pasien, memprioritaskan masalah,
pengambilan keputusan, perumusan tujuan & rencana
intervensi
4. Tahap Pelaksanaan
 Yg berkaitan dgn pemenuhan KDM, teknik aseptik &
antiseptik, observasi sistematis, keterampilan psikomotor,
kolaborasi, penyuluhan & pend. Ksht pd pasien dgn
menerapkan etika & memperhatikan norma
5. Tahap Evaluasi
 Yg berkaitan dgn perbandingan data awal dgn data yg
didapat saat evaluasi perkembangan pasien, evaluasi
tindakan, modifikasi rencana & tujuan
Pentingnya mendokumentasikan
Proses Keperawatan
 Proses Keperawatan menggambarkan aplikasi metode
ilmiah dlm pemecahan masalah
 Proses keperawatan berkaitan dengan praktik
profesional keperawatan
 Proses keperawatan meliputi kegiatan2 praktik kprwt yg
terpisah, namun saling berkaitan
 Setiap langkah proses kprwt dikatakan lengkap bila
didokumentasikan
 Pencatatan tiap langkah proses kprwtan dgn akurat
merupakan bukti bahwa perawat dapat bertanggung
jawab & profesional
PENGKAJIAN
 Dokumentasi pengkajian diajukan pada
data klinik dimana perawat dpt
mengumpulkan & mengorganisir dalam
catatan kesehatan

 Format pengkajian meliputi : data dasar,

flow sheet & catatan perkembangan lainnya
Petunjuk Penulisan Pengkajian
1. Gunakan format yg sistematis utk mencatat
pengkajian, meliputi :
a. Riwayat pasien masuk RS
b. Respon pasien yg b.d. Persepsi kesehatannya
c. Riwayat pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang & keuangan
2. Gunakan format yg telah tersusun
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model
pendekatan yg digunakan
4. Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan),
menilai, memasukkan pendapat pribadi
Lanjutan..Petunjuk Penulisan Pengkajian
5. Sertakan pernyataan pendukung yg menyertakan
interpretasi data obyektif

6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis,

termasuk definisi karakteristiknya

7. Ikuti aturan atau prosedur yg dipakai dan disepakati

di instansinya

8. Tuliskan secara jelas dan ringkas

Format Pengkajian
 GENERAL SURVEY
Menentukan keadaan klien secara umum : mengkaji
status mental klien, perkembangan tubuh, aktivitas,
status nutrisi, jenis kelamin & ras, usia, postur tubuh &
bicara klien
 POLA FUNGSI
Menentukan respon individu : fisik, psikososial,
spiritual & budaya. Mengkaji status klien pada :
persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi,
eliminasi, aktivitas, istirahat tidur, kognitif, nilai /
kepercayaan
Lanjutan......Format Pengkajian
 ROS (Review of Body System)

Menentukan status fungsi sistem tubuh.

Mengkaji sistem tubuh secara berurutan,
biasanya head to toe, integumen, respirasi,
cardiovascular, gastrointestinal,
genitourinary, ginekologi, dll
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pemakaian PES (Problem, Etiology, Sign / symtom) utk
format diagnosa aktual
a. Yakinkan masalah penyebab utama dlm diagnosa sejalan dgn
etiologi.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etilogi menunjukkan
spesifik dan hasil berbeda
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem &
dokumentasi yg tdk dikenal etiologinya, maka diagnosa
keperawatan boleh dituliskan pernyataan komunikasi verbal utk
pasien yg tidak diketahui etiologinya
Lanjutan.... Diagnosa keperawatan

2. Catat diagnosa potensial dlm sebuah problem/format

etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dgn diagnosa kprw dr NANDA
4. Merujuk pada daftar yg dapat diterima
5. Awali pernyataan diagnosa dgn mengubah redaksinya ke
dlm suatu keadaan diagnosa kprwt
6. Pastikan data mayor & penunjang data minor, karakteristik,
pendefinisian, diperoleha melalui pengkajian utk
menegakkan diagnosa kprwt
7. Hubungkan tiap-tiap diagnosa keperawatan bila ada
rujukan/sekunder
8. Gunakan diagnosa Kprwt sbg pedoman utk pengkajian,
tindakan & evaluasi
RENCANA TINDAKAN KPRWT
 Fokusnya : menyusun “blueprint” rencana tindakan
dgn pendekatan penyelesaian masalah
 Perawat membuat prioritas masalah yg memerlukan
intervensi kprwt, menyusun hasil-hasil yg diharapkan
& mengelola kondisi klien yg perlu segera intervensi
kprwt
 Sebelum menuliskan renpra, kaji ulang semua data yg
ada pd sumber data
 Berikan prioritas utama pd masalah aktual yg
mengancam jiwa
Lanjutan....Renpra
 Tulis dengan jelas, khusus, terukur : kriteria hasil yg
diharapkan untuk tiap masalah
 Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana
tindakan, hal penting krn seorang perawat
profesional akan bertanggung jawab dan tanggung
gugat utk melaksanakan rencana tindakan yg
tertulis
 Mulai rencana tindakan dgn menggunakan “action
verb” contoh : Catat vital sign, Timbang Berat badan
setiap hari
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. AKTIVITAS
a. Melanjutkan pengkajian &
mengumpulkan data
b. Melaksanakan intervensi kprwt
c. Dokumentasi
d. Memberikan catatan secara verbal
e. Mempertahankan NCP (nursing care
plan)
Lanjutan....Implementasi kprwt
2. CWIPAT
C = Cheek the order & equipment
W = Wash your hand
I = Identify The patiens
P = Provide for safety and privacy
A = Assess the problem
T = Tell the person or teach the person about you’re going
to do
3. Pengumpulan data secara terus menerus
4. Mencatat respon verbal
5. Dokumentasi
EVALUASI
 Gunakan data yg mendukung penilaian perawat dlm evaluasi
 pernyataan evaluasi formatif yg menjelaskan respon cepat
klien thd implementasi kprwt atau prosedur
 Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien
dipindahkan ke fasilitas lain atau dipulangkan
 Catatan evaluasi sumatif utk setiap hasil yg diharapkan
diidentifikasikan pd perencanaan kprwt
 Menulis pernyataan evaluasi yg merefleksikan keadaan
perkembangan klien thd tujuan
 Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi,
mengawali & mendokumentasikan respon perawat utk
mengubah kondisi klien
 Kerangka Waktu
dalam dokumentasi
keperawatan
Kerangka waktu
 Dokumentasi dpt dilakukan pd setiap
waktu atau situasi yg dibutuhkan
 Bervariasi dari menit ke menit sampai
pendo-kumentasian bulanan utk
fasilitas yankes yg lebih luas
 Dpt dibuat dlm bentuk ringkasan dan
dokumentasi harian
Mengapa ringkasan perlu ditulis ?
 Memberi informasi penting pd perawat dan
anggota tim kesehatan lain
 Mengorganisir data ttg status kesehatan
pasien dan rencana keperawatan
 Menjamin keperawatan berkelanjutan dgn
memberi asuhan keperawatan secara terus
menerus
 Menjamin keperawatan yg berkualitas
Kapan menulis ringkasan ?
Penulisan ringkasan pasien masuk
RS
Penulisan ringkasan pasien pindah
Penulisan ringkasan pasien pulang
Penulisan ringkasan pasien
meninggal