FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU Lansia

Seorang lansia bernama Ny.S berusia 68 tahun. Beliau bekerja sebagai seorang buruh tani semenjak
ditinggal suaminya yg meninggal 3 bulan lalu. Beliau memiliki seorang anak namun meninggal saat
anaknya berusia 3 bulan. Ny.S tinggal dirumahnya hanya seorang diri. Setelah sepeninggalan
suaminya Ny.S tampak sering murung, cemas dan sedih. Saat dikaji, Ny.S bercerita bahwa dia
sering kesulitan dalam memenuhi kebutuhan hidupnya seperti makan. Pendapatan yg diterimanya
dari hasil buruh tani terkadang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Selain itu,
Ny. S juga mengeluh bahwa dirinya sering kesulitan tidur. TD : 100/70, N : 95, R : 15, S : 36,6

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 68 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Status perkawinan : Janda
Alamat : Desa D
Orang terdekat yang dihubungi :-

B. RIWAYAT KELUARGA
1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Nama :-
Umur :-
Pekerjaan :-
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : 15 Agustus 2021
Penyebab kematian : Serangan Jantung
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat :
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal : 02 Mei 2001
Penyebab kematian : Demam Berdarah

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : Serabutan
2. Pekerjaan sebelumnya : Ibu Rumah Tangga
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Pekerja Serabutan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : Pedesaan
2. Jumlah kamar :1
3. Jumlah tingkat :-
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : Satu Orang
5. Derajat privasi : baik
6. Tetangga terdekat : Ny. A
RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : Berkebun
2. Keanggotaan kelompok :-
 3. Liburan/perjalanan :-
SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
1. Dokter :-
2. Rumah sakit :-
3. Klinik :-
4. Pelayanan kesehatan di rumah : -

E. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari satu): -
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari satu) : -
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir
- Sakit saat berjalan
b. Keluhan saat ini
- Nyeri uluh hati
- Sakit saat berjalan
F. POLA KEBIASAAN SETIAN HARI
1. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )
a. Frekuensi makan : Sedikit
b. Nafsu makan : Nafsu makan berkurang
c. Jenis makanan : Nasi tahu dan tempe
d. Kebiasaan sebelum makan : Minum teh
e. Makanan yang tidak disukai :-
f. Alergi terhadap makanan :-
g. Pantangan makanan :-
h. Keluhan yang berhubungan dengan makan :-
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 8x sehari
 Kebiasaan BAK pada malam hari : 1x
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK :-
b. BAB
 Frekuensi dan waktu : 1x sehari
 Konsistensi : lembek
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB :-
 Pengalaman memakai Laxantif/pencahar : -
 3. Personal hygiene
a. Mandi
 Frekuesi dan waktu mandi : 2x pagi dan sore
 Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : ya
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan gosok gigi : 2x sehari
 Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
 Frekuensi : 3x seminggu
d. Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : ya
e. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : 1x seminggu
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : ya
4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam : 5jam
 Tidur Siang :-
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur : insomnia
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga :-
b. Nonton TV :-
c. Berkebun/memasak : Berkebun
6. Kebiasaan mempengaruhi kesehatan
a. Merokok (ya/tidak) : tidak
b. Minuman keras (ya/tidak) : tidak
c. ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : ya

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. Memasak 30 menit
2. Bersih-bersih rumah 1jam
3. Cuci baju 1jam
4. Cuci piring 30menit
5. Tidur siang -

I. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :-
b. Gejala yang dirasakan :-
c. Factor pencetus :-
d. Timbul keluhan : ( ) mandadak ( ) bartahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan :-
f. Upaya mengatasi :-
  Pergi ke RS/klinik pengobatan :-
 Pergi kebidan atau perawat :-
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri :-
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional :-
 Lain-lain :-

J. RIWAYAT KELUARGA
1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara
kandung, pasangan, anak-anak)
-
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Klien mengatakan suaminya mengalami penyakit jantung dan anaknya pernah
mengalami demam berdarah.
K. TINJAUAN SISTEM
1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis (G 4 C 5 S 5)
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90
Nadi : 95
Suhu : 36,6
RR : 19
3. Penilaian umum Kelelahan
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( Ya )
Perubahan nafsu makan : ( Ya)
Demam : ( Tidak)
Keringat malam : ( Tidak)
Kesulitan tidur :
(Ya)
Sering pilek, infeksi : ( Tidak)
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( T i d a k )
Kemampuan melakukan ADL : ( ya)
4. Integumen
Lesi/luka : ( Tidak)
Pruritus : ( Tidak)
Perubahan pigmentasi : ( Tidak)
 Perubahan tekstur : ( Ya)
Perubahan rambut : ( Ya)
Perubahan kuku : ( Ya)
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( Tidak)
Pembengkakan kelenjar limfe : ( Tidak)
Anemia : ( Tidak)
Riwayat transfusi darah : ( Tidak)
6. Kepala
Sakit kepala : ( Tidak)
Trauma : ( Tidak)
Pusing : ( Ya)
Gatal pada kulit kepala : ( Tidak)
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( Tidak)
Kacamata/lensa kontak : ( Tidak)
Nyeri : ( Tidak)
Pandangan kabur : ( Ya)
Fotofobia : ( Tidak)
Skotomata : ( Tidak)
Riwayat infeksi : ( Tidak)
Tanggal pemeriksaan paling akhir : 21 September 2021
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : 21 September 2021
Dampak pada penampilan ADL : -
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( Tidak )
Vertigo : ( Tidak )
Sensitivitas pendengaran : (Tidak )
Riwayat infeksi : (Tidak )
Tanggal pemeriksaan paling akhir : 21 September 2021
Kebiasaan perawatan telinga : dibersihkan setiap hari
Dampak pada penampilan ADL : -
9. Hidung dan sinus
Nyeri pada sinus : ( Tidak )
Alergi : (Tidak )
Riwayat infeksi : ( Tidak )
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori :
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( Tidak)
Lesi/ulkus : ( Tidak)
Kesulitan menelan : ( Tidak)
Perdarahan gusi : ( Tidak)
Karies : ( Tidak)
Riwayat infeksi : ( Tidak)
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : 21 September 2021
 Pola menggosok gigi :2x sehari
Pola flossing :-
Masalah dan kebiasaan membersihkan : -
Gigi palsu : (Tidak )
11. Leher
Kekakuan : ( Tidak )
Nyeri/nyeri tekan : ( Tidak )
Benjolan/ massa : ( Tidak )
Keterbatasan gerak : ( Tidak )
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( Tidak )
Nyeri/nyeri tekan : ( Tidak )
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : 21 September 2021
13. Pernafasan
Batuk : ( Tidak)
Sesak nafas : ( Tidak )
Sputum : (Tidak )
Asma/alergi pernafasan : ( Tidak )
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : 21 September 2021
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( Tidak)
Sesak nafas : ( Tidak)
Dispnea nocturnal paroksimal : ( Tidak)
Murmur : ( Tidak)
Edema : ( Tidak)
Varises : ( Tidak)
Gastrointestinal
15.15.
Mual/muntah : ( Tidak)
Perubahan nafsu makan : ( Ya)
Intoleransi makanan : ( Tidak)
Nyeri : ( Tidak)
Benjolan/massa : ( Tidak)
Perubahan kebiasaan defekasi : ( Tidak)
Diare : ( Tidak)
Konstipasi : ( Tidak)
Hemoroid : ( Tidak)
Perdarahan rektum : ( Tidak)
Pola defekasi biasanya : baik
16. Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) pada usia 50 thn
17. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( Ya)
Kekakuan : ( Tidak)
Pembengkakan sendi : ( Tidak)
Deformitas : ( Tidak)
Spasme : ( Tidak)
 Kelemahan otot : ( Ya)
Masalah cara berjalan : ( Ya)
Nyeri punggung : ( Ya)
Kekuatan otot : 5 dapat bergerak normal

TES KOORDINASI/KESEIMBANGAN

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal Melakukan aktifitas 4
dengan lengkap
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata sedikit bantuan (untuk 3
tertutup) keseimbangan)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan : 2
dengan
bantua
n
sedang
–
maksi
mal
Kiri :
dengan
bantua
n
sedang
–
maksi
mal
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi sedikit bantuan (untuk 3
netral keseimbangan)
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk melakukan aktifitas dg 4
lengkap
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan melakukan aktifitas dg 4
jari kaki yang lain lengkap
7 Berjalan sepanjang garis lurus sedikit bantuan (untuk 3
keseimbangan)
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai sedikit bantuan (untuk 3
keseimbangan)
9 Berjalan mundur melakukan aktifitas dg 4
lengkap
10 Berjalan mengikuti lingkaran sedikit bantuan (untuk 3
keseimbangan)
11 Berjalan dengan tumit dengan bantuan sedang 2
– maksimal
12 Berjalan dengan ujung kaki dengan bantuan sedang 2
– maksimal
JUMLAH Sedikit bantuan 37
(untuk
keseimbangan)

Kriteria penilaian
4 : melakukan aktifitas dg lengkap
3 : sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 : dengan bantuan sedang – maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktivitas

Keterangan :
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas

L. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Cemas : ( ) ya . ( ) tidak
2. Stabilitas emosi
c
a. Labil (b). Stabil c. Iritable d. Datar

Jelaskan: klien mudah marah dan sensitif

 3. Permasalahan Emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami susah tidur (ya)
b. Apakah klien merasa gelisah (ya)
c. Apakah klien murung menangis sendiri (ya)
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir (ya)
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan. (1 bulan terakhir)
b. Ada masalah atau banyak pikiran (ya, karena baru ditinggal suami meninggal)
c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain (tidak)
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter (tidak)
e. Cenderung mengurung diri ? (ya)
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional

4. Insomnia : ( Ya)
5. Gugup : ( Ya)
6. Takut : ( Ya)
7. Stres : ( Ya)
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : berdiskusi dengan suami
9. Pola respon seksual : -

M. STATUS
FUNGSIONAL INDEK
BARTHEL

No Jenis aktivitas Nilai Penilaian

Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 95

Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan
penuh/total 21 – 61 : Ketergantungan berat
 62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

N. STATUS KOGNITIF
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTSIONNAIRE (SPMSQ)

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Di mana alamat Anda?
5 Kapan Anda lahir?
6 Berapa umur Anda?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9 Siapa nama ibu Anda?
10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah Jumlah Jumlah

Keterangan :
a. Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10: kerusakan intelektual berat
MINI MENTAL STATUS EXAM (MMSE)

ITEM TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
5
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit),
5
(lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan 3
benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata 5
“DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalaahn; misalnya “aiund”=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, 2
buku)
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan 3
tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata 1
Anda”
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1
TOTAL 30

Keterangan :
a. Nilai 24-30 = normal
b. Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
c. Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat
O. ANALISA DATA

Tgl Data Masalah Etiologi

21/09/21 Kepedihan kronis kehilangan tempat
DS : Ny. S tampak sedih
b.d kehilangan bersandar
DO : Ny. S mengatakan bahwa dia hanya tempat bersandar (kematian orang
hidup sebatangkara semenjak ditinggal (kematian orang terdekat)
suaminya 3 bulan yang lalu terdekat)

Ketidakefektifan gangguan pola

DS : Ny. S mengatakan kesulitan untuk
koping b.d gangguan melepaskan
tidur
pola melepaskan ketegangan
DO : Ny. S tampak cemas ketegangan ditandai
TD = 100/70 mmHg dengan perubahan
pola tidur

Q. SKORING MASALAH (Untuk Lansia yg ada di keluarga)

1. Skala Prioritas masalah keperawatan
No. Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran
Sifat masalah 5
a. Aktual (Tidak/kurang 3
1. sehat) 1
b. Ancaman Kesehatan 2
c. Keadaan Sejahtera 1
Kemungkinan masalah
dapat diubah dengan
2. a. Mudah 2
b. Sebagian 1 2
c. Tidak dapat 0
Potensi masalah untuk
Dicegah
3. a. Tinggi 3 1
b. Cukup 2
c. Rendah 1
. Menonjolnya masalah
 a. Masalah berat dan 2
harus segera ditangani
b. Ada masalah tapi 1
tidak perlu segera 1
ditangani
c. Masalah tidak 0
dirasakan

R. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Kepedihan kronis b.d kehilangan tempat bersandar (kematian orang terdekat)
2. Ketidakefektifan koping b.d gangguan pola melepaskan ketegangan ditandai dengan perubahan
pola tidur
S. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

GERONTIK Nama Klien : ........................

Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Implementasi
No
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl / Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

Keperawatan Tangan