Asuhan Keperawatan Modul 1

Kasus
Laki laki 23 tahun seorang pekerja bangunan terjatuh dari lantai 3 dengan posisi terlantang.
Pasien dibawa ke IGD. Hasil pengkajian didapatkan nilai GCS E3M5V5, TD 110/70 mmHg,
Nadi 97x/menit, Pernafasan 27x/menit dan Suhu 370C, pernafasan paradoksal. Hasil
pemeriksaan thoraks X-Ray dengan hasil hematopneumathoraks, patah tulang iga ke 3
hingga 6 dextra, serta emfisema subcutis.

BIODATA PASIEN
Nama : Tn. T
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Semanding, Gombong
Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2020
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan : Ibu kandung
Alamat : Semanding, Gombong
PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama : Pasien datang ke RS dengan kecelakaan jatuh dari lantai 3 saat bekerja,
pasien mengalami penurunan kesadaran dan terdapat pernafasan paradoksal
Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien datang ke IGD PKU Muhammadiyah Gombong
tanggal 17 Agustus pada pukul 09.00 WIB dating dengan rekan kerja karena kecelakaan
jatuh dari lantai 3. Keadaan pasien mengalami penurunan kesadaran, terdapat pernafasan
paradoksal. Hasil pemeriksaan GCS E3M5V5, TD 110/70 mmHg, Nadi 97x/menit,
Pernafasan 27x/menit dan Suhu 370C, Hasil pemeriksaan thoraks X-Ray dengan hasil
hematopneumathoraks, patah tulang iga ke 3 hingga 6 dextra, serta emfisema subcutis.
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu : Rekan kerja mengatakan pasien sudah beberapa bulan
bekerja tetapi belum pernah mengalami kecelakaan sperti ini, dan tidak memiliki Riwayat
penyakit.
3. Riwayar Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit
keturunan
5. Pengkajian nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri di dada sangat berat
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditekan sakit sekali
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian dada khususnya sebelah kanan
S : Skala nyeri 8
T : Pasien mengatakan nyeri terus menerus

PENGKAJIAN POLA VIRGINIA HENDERSON

a. Pola Bernafas
Sebelum sakit :Klien mengatakan bernafas dengan normal.
Saat dikaji :Klien mengatakan tidak dapat bernafas normal dan membutuhkan alat bantu
pernafasan dan terdapat pernafasan paradoksal dengan RR : 27 x/menit
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit :Klien mengatakan makan 3x sehari menggunakan nasi,sayur,lauk dalam
porsi habis, minum 8 gelas/hari air putih.
Saat dikaji :Klien mengatakan makana 2x sehari dengan porsi tidak habis, dan minum 4
gelas sehari.Klien juga mengatakan hanya makan - makanan yang disediakan dirumah sakit
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :Klien mengatakan BAB sehari 1 kali dengan konsistensi padat,
berwarna kuning.BAK 5 kali dalam sehari, berwarna jernih.
Saat dikaji :Klien mengatakan belum BAB selama dirawat di RS , dan BAK 3x sehari
dengan mengggunakan pispot.
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat beraktivitas normal tanpa terganggu.
Saat dikaji :Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya dikarenakan
masih sesak, dan nyeri di bagian dada kanan, hanya berbaring ditempat tidur.
e. Pola Istirahat
Sebelum sakit :Klien mengatakan tidur selama 8 jam perhari dengan nyaman tanpa
gangguan
 Saat dikaji :Klien mengatakan tidur malam dampang terbangun jam dan tidak nyenyak
karena sesak nafas dan batuk serta nyeri dada
f. Pola Berpakaian
Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji :Klien mengatakan tidak dapat berpakaian sendiri dan membutuhkan
bantuan orang lain.
g. Pola Mempertahankan Suhu Tubuh
Sebelum sakit :Klien mengatakan jika tidur jarang memakai selimut
Saat dikaji :Klien mengatakan mepertahankan suhu tubuhnya jika panas menggunakan
kaos
h. Pola Kebersihan Tubuh
Sebelum sakit :Klien mengatakan mampu membersihkan tubuhnya sendiri dengan
mandi 2 kali sehari, keramas 3 hari sekali, menggosok gigi 2 kali sehari.
Saat dikaji :Klien mengatakan tidak mampu membersihkan tubuhnya sendiri, dan perlu
bantuan keluarga dengan cara diseka.

i. Pola Menghindari Bahaya

Sebelum sakit :Klien mengatakan kemana-mana selalu sendiri tanpa ditemani
keluarganya
Saat dikaji :Klien mengatakan harus ada yang menemani saat dirawat.
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar.
Saat dikaji :Klien cenderung lebih diam karena merasakan sakit dan sesaknya
k. Pola Beribadah
Sebelum sakit :Klien mengatakan mampu beribadah sholat 5 waktu dalam sehari
dengan berdiri, dan wudhu tanpa dibantu.
Saat dikaji :Klien mengatakan masih bisa beribadah sholat 5 waktu di tempat tidur dan
wudhu dengan tayamum.
l. Pola Rekreasi
Sebelum sakit :Klien mengatakan untuk mengisi waktu luang selalu berkumpul dengan
keluarganya.
Saat dikaji :Klien hanya tiduran dan berbincang-bincang dengan keluarganya.
m. Pola Bekerja
 Sebelum sakit :Klien mengatakan dapat melakukan pekerjaan dengan baik tanpa
bantuan.
Saat dikaji :Klien mengatakan tidak dapat bekerja.
n. Pola Rasa Ingin Tau
Sebelum sakit :Klien mengatakan mencari tentang penyakitnya dari daerah sekitar.
Saat dikaji :Klien mencari tentang penyakit yang dideritanya melalui dokter dan
perawat yang ada di Rumah Sakit

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Penurunan kesadaran dan Sesak
2. Kesadaran : Sopor
a. Tekanan Darah 110/70 mmHg
b. Nadi 97x permenit
c. Respirasi 27x permenit
d. Suhu 37oC
3. Kepala : mesosepal
1. Rambut: Rambut kaku berwarna hitam
2. Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik
3. Hidung: Normal
a. Inspeksi : Tidak ada sekret
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di daerah sinus.
4. Telinga: Normal
a. Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
a. Inspeksi : Lidah bersih, gigi tidak ada caries, mukosa bibir tidak ada stomatitis
4. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada benjolan
b. Palpasi : Tidak ada nyeri
5. Dada
1. Paru – paru
a. Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan dinding
tidak simetris, terdapat pernafasan paradoksal
b. Palpasi : Terdapat nyeri tekan, dan pemengkakan
 c. Perkusi : Mendekur
d. Auskultasi : terdengar bunyi tambahan ronki, frekuensi nafas 27x/menit
2. Jantung
a. Inspeksi : Tampak ictuscordis
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Terdengar bunyi sonor
d. Auskultasi : Terdengar suara jantung Reguler
6. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada benjolan
b. Palpasi : Tidak ada nyeri, turgor kulit elastis
c. Perkusi : berbunyi tympani
d. Auskultasi : 3 – 15 peristaltik usus
7. Genetalia :Keadaan bersih, tidak terpasang kateter
8. Ekstremitas
Ekstermitas atas : tangan kanan terpasang infus asering 7tpm
Ekstermitas bawah : terdapat edema
 ANALISA DATA

N H Data Pr E Diagno
o. ari/tan Fokus oblem tiologi sa
ggal Keperawatan
1 S DS: Ny A Nyeri
. abtu, 15 -P:Klien eri Akut gen akut
Agustus mengeluh nyeri cedera berhubungan
2020 pada dada fisik dengan agen
pukul sebelah kanan (jatuh cedera fisik
09:30 karena terdapat dari (jatuh dari
WIB fraktur costa 3-6 lantai 3) lantai 3)
dextra
-Q: Nyeri
seperti tertimpa
benda berat
-R: Nyeri
di dada sebelah
kanan dan tidak
menyebar
-S: Skala
nyeri 8
-T:Nyeri
berlangsung
terus menerus
DO:
-Terdapat
perdarahan di
dada sebelah
kanan
-Wajah
klien tampak
tegang dan pucat
-Klien
 tampak
kesakitan
menahan nyeri
- RR
27x/menit
- TD :
110/70 mmHg
- Suhu :
37ºC
- Nadi :
97x/menit
-Hasil
Rontgen : fraktur
costa ke 3 hingga
ke 6 dextra
dan
hematopneumot
horaks
2 S DS : Ket H Ganggu
. abtu, 15 - idakefektif ipervent an pola nafas
Agustus Penolong an Pola ilasi berhubungan
2020 mengatakan Nafas dengan
pukul pasien jatuh dari hiperventilasi
09:30 lantai 3
WIB -
Penolong
mengatakan
pasien bernafas
cepat (sesak)
DO :
-Pasien
bernafas dengan
terengah-engah
-Tampak
 ada otot-otot
bantu
pernapasan
- RR
27x/menit
- TD :
110/70 mmHg
- Suhu :
37ºC
- Nadi :
97x/menit
- Hasil
rontgen : fraktur
costa ke 3 hingga
ke 6 dextra
Dan
hematopneumot
horaks
3 S DS: Ker T Kerusak
. abtu, 15 - usakan rauma an integritas
Agustus Penolong Integritas mekani kulit
2020 mengatakan Kulit k berhubungan
pukul pasien jatuh dari (fraktur dengan trauma
09:30 lantai 3 dan costa 3- mekanik
WIB terdapat 6 (fraktur costa
perdarahan pada dextra) 3-6 dextra)
dada sebelah
kanan
DO :
- Klien
tampak meringis
menahan sakit
- Klien
tampak pucat
 dan gelisah
- Tampak
perdarahan di
dada sebelah
kanan
- Hasil
rontgen : fraktur
costa ke 3 hingga
ke 6 dextra
Dan
hematopneumot
horaks

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (jatuh dari lantai 3)

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik (fraktur costa 3-6 dextra)

2 Ketidakefektifan Setelah NIC : Monitor

. pola nafas berhubungan dilakukan tindakan pernafasan (3350)
hiperventilasi keperawatan selama - Catat pergerakan
1x24 jam diharapakan dada, catat
Gangguan pola nafas ketidaksimetrisan,
berhubungan dengan penggunaan otot-otot
hiperventilasi dapat bantu nafas
berkurang dengan - Monitor pola
kriteria hasil: nafas (hiperventilasi)
NOC : Status -Auskultasi suara
pernafasan :Ventilasi nafas, catat area
(0403) penurunan/tidak adanya
In A T ventilasi dan suara
dikator tambahan
P 2 5
- Monitor suara
enggunaa
 n otot nafas tambahan
bantu - Monitor TTV
nafas setiap 2 kali sehari pagi
(040309) dan sore
S 2 5
uara
nafas
tambahan
(040310)
P 2 5
engemba
ngan
dinding
dada
tidak
simetris
Keterangan :
1: Sangat
berat
2: Berat
3: Cukup
4: Ringan
5: Tidak ada

3 Kerusakan Setelah NIC : Perawatan

. integritas jaringan dilakukan tindakan Luka (3660)
berhubungan trauma keperawatan selama - Monitor
mekanik (fraktur costa 1x24 jam diharapakan karakteristik luka,
ke 3 hingga ke 6 dextra) Kerusakan integritas termasuk drainase, warna,
jaringan berhubungan ukura, dan bau
trauma mekanik - Berikan balutan
(fraktur costa ke 3 yang sesuai dengan jenis
hingga ke 6 dextra) luka
dapat berkurang - Pertahankan
dengan kriteria hasil: teknik balitan steril ketika
 NOC : Integritas melakukan perawatan
jaringan : kulit dan luka dengan tepat
membran mukosa - Ganti balutan
(1101) sesuai dengan jumlah
In A T eksudat dan drainase
dikator - Posisikan untuk
In 2 5
mengindari menempatkan
tegritas
ketegangan pada luka
kulit
dengan tepat
(110113)
- Anjurkan pasien
P 1 4
atau anggota keluarga
engelupa
pada prosedur perawatan
san kulit
luka , mengenal tanda dan
(110115)
W 2 5 gejala infeksi
ajah
pucat
(10122)
Keterangan :
1: Sangat
terganggu / berat
2 : Banyak
terganggu / cukup
berat
3: Cukup
terganggu / Sedang
4: Sedikit
terganggu / Ringan
5: Tidak
terganggu / Tidak ada

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

T N Implementasi Evaluasi P
anggal o.dx araf
J 1 -Memonitor S:
 umat, secara komprehensif -P:Klien
15 tentang nyeri masih mengeluh
Agustus -Mengobservasi nyeri pada dada
2020 keadaan umum pasien sebelah kanan karena
pukul (tingkat nyeri) terdapat fraktur costa
17:00 -Memonitor 3-6 dextra
WIB TTV setiap 2 kali -Q: Nyeri
sehari pagi dan sore seperti disayat-sayat
-Memposisikan -R: Nyeri di
senyaman mungkin dada sebelah kanan
-Mengajarkan dan tidak menyebar
teknik distraksi -S: Skala
relaksasi nyeri 6
-Kolaborasikan -T:Nyeri
dengan dokter untuk berlangsung setiap 5
pemberian analgetik menit sekali
O:
-Klien tampak
tegang dan pucat
-Klien tampak
kesakitan menahan
nyeri
- RR
25x/menit
- TD : 110/60
mmHg
- Suhu :
36,5ºC
- Nadi :
90x/menit
P : Masalah
keperawatan nyeri
akut belum teratasi
P : Lanjutkan
 intervensi
J 2 - Mencatat S:
umat, pergerakan dada, catat - Pasien
mengatakan masih
15 ketidaksimetrisan,
merasa sesak nafas
Agustus penggunaan otot-otot O:
2020 bantu nafas - Pasien
masih menggunakan
pukul - Memonitor
otot bantu
17:00 pola nafas pernapasan
WIB (hiperventilasi) - RR :
25x/menit
-
- TD : 110/60
Mengauskultasi suara
mmHg
nafas, catat area
- Suhu :
penurunan/tidak adanya
36,5ºC
ventilasi dan suara
- Nadi :
tambahan
90x/menit
- Memonitor
A : Masalah
suara nafas tambahan
Keperawatan
- Memonitor
ketidakefektifan pola
TTV setiap 2 kali
nafas belum teratasi
sehari pagi dan sore
P: Lanjutkan
intervensi

J 3 - Memonitor S:
umat, karakteristik luka, - Pasien
15 termasuk drainase, mengatakan masih
Agustus warna, ukura, dan bau merasakan nyeri
2020 - Memberikan akibat fraktur di costa
pukul balutan yang sesuai 3-6 dextra
17:00 dengan jenis luka P:
WIB - -Pasien
Memertahankan teknik tampak menahan
balitan steril ketika nyeri
melakukan perawatan -Pasien
luka dengan tepat tampak masih cemas
 - Mengganti A: Masalah
balutan sesuai dengan Keperawatan
jumlah eksudat dan Kerusakan integritas
drainase jaringan belum
- Memposisikan teratasi
untuk mengindari P : Lanjutlkan
menempatkan intervensi
ketegangan pada luka
dengan tepat
- Menganjurkan
pasien atau anggota
keluarga pada prosedur
perawatan luka ,
mengenal tanda dan
gejala infeksi