Contoh Kasus Trauma Dada dan Askep Praktikum

KASUS

Tn D, 33 tahun mengalami kecelakaan, mobilnya menabrak truk yang sedang berhenti.

Saat itu ia tidak menggunakan sabuk keselamatan. Dadanya membentur stir mobil. Tn
D dibawa ambulance ke IGD RSUD Kab. Tangerang. Saat dikaji Tn. D mengeluh
sesak, nyeri saat bernafas, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam
diarea kanan, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada tidak
simetris. Pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri. Tampak fraktur iga ke
6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan. Diputuskan pemasangan Water Seal
Drainage, menggunakan sistem 3 botol. Saat pemeriksaan TTV di dapatkan hasil RR
24x/ mnt, nadi 88x/ mnt, TD 120/ 90 mmHg, Suhu 38⁰c. Aktifitas klien dibantu oleh
keluarga dan terjadi di tempat tidur. Klien mengatakan merasa bersyukur bisa selamat
dari kecelakaan.

KEYWORD

· Klien mengeluh sesak

· Nyeri saat bernafas
· Tampak laserasi dan lebam pada dada
· Lebam lebih hitam diarea kanan
· Pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada tidak simetris
· Pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri
· Tampak fraktur iga ke 6-8 dengan hematopneumothoraks kanan
· Diputuskan pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol
· RR 24x/ mnt
· Nadi 88x/ mnt
· TD 120/ 90 mmHg
· Suhu 38⁰c
· Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan terjadi di tempat tidur
· Klien mengatakan merasa bersyukur bisa selamat dari kecelakaan.

ASKEP PADA KLIEN DENGAN TRAUMA DADA

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Tn D
Umur : 33 tahun
TTL : Pemalang, 25 Desember 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
 No. Med. Rec : 13.06.17.84
Diagnosa Medis : Trauma Dada
Tanggal Masuk : 24 November 2014
Tanggal Pengkajian : 25 November 2014
Ruang Rawat : Seruni Km. 1
Golongan Darah :O
Alamat : Jl. Dr. Sitanala No.46 Neglasari Tangerang

B. Identitas Penanggung jawab

Nama : Nn U
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl. Dr. Sitanala No.46 Neglasari Tangerang
Hubungan dengan klien : Istri
2. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn D 33thn dibawa ambulance ke IGD RSUD Kab. Tangerang. Saat dikaji Tn. D
mengeluh sesak, nyeri saat bernafas, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam
lebih hitam diarea kanan, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan
dada tidak simetris. Sesak dirasa bertambah saat klien bergerak dan berkurang saat
istirahat.
c. Upaya yang dilakukan
Istirahat dan Relaksasi
2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
a. Imunisasi : Klien mengatakan terakhir imunisasi saat masih kecil
b. Alergi : Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
c. Penyakit yang pernah di derita : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
berat.
d. Riwayat masuk RS : Klien mengatakan tidak pernah masuk RS seblumnya.
e. Obat-obatan yang pernah digunakan : Klien mengatakan lupa nama obat-obatan
yang pernah digunakan
f. Riwayat Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
g. Riwayat Tindakan Operasi : Klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit keturunan yang
berat maupun menular.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Keadaan Umum Sedang, Kesadaran Umum Compos Mentis
b. Tanda-Tanda Vital
· Tekanan Darah : 120/90 mmHg
· Nadi : 88x Permenit
· Suhu : 38ºC
· RR : 24x Permenit
c. Antropometri
· Tinggi Badan : 164cm
· BB Pre OP : 50kg
· Indeks Masa
Tubuh : BB = 50 = 50 = 18,5
TB² (1,64)² 2,6896
d. Kepala
· Palpasi : Benjolan tidak ada, rambut halus.
· Inspeksi : Rambut beruban dan bersih.
e. Mata
· Inspeksi : konjungtiva anemis (kiri/kanan), reflek cahaya positif, pengihatan kabur OD:
3/5 OS:3/5.
f. Telinga
· Inspeksi : Tidak ada serumen (kirii/kanan),bentuk simetris (kiri/kanan)
· Palpasi : Tidak ada benjolan (kiri/kanan), nyeri (-/-)
g. Hidung
· Inspeksi : Tidak ada secret, pernafasan menggunakan cuping hidung
· Palpasi: benjolan tidak ada, nyeri tidak ada.
h. Mulut dan faring
· Inspeksi : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada caries, lidah agak putih, nafas
bau urea.
i. Leher
· Inspeksi: Tidak ada pembesaran vena jugularis.
· Palpasi: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
j. Thoraks
· Inspeksi: Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, pergerakan dada
kanan tertinggal dari kiri, gerakan dada tidak simetris, terdapat retraksi
intercostal, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea
kanan, tidak ada oedema dan jaringan parut, Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan
hematopneumothoraks kanan, terdapat pemasangan Water Seal Drainage
menggunakan sistem 3 botol.
· Auskultasi: Suara nafas normal, suara ucapan (vocal resonans) normal, tidak ada
suara tambahan, pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri
· Pada jantung tidak ada ictus cordis, perkusi jantung normal, bunyi jantung normal
· Pada payudara ukuran, bentuk, dan kesimetrisan payudara normal, warna aerola
coklat, puting susu tidak ada ulcus dan pembengkakan, tidak ada secret.
k. Abdomen
Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada
oedema, bising usus 10x permenit, terdapat nyeri tekan
l. Ekstremitas atas (Tangan)
· Inspeksi : Tidak ada oedema (kiri/kanan), adanya bekas luka pada tangan kanan,
kulit tampak kering (kiri/kanan), Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, kuku jari
bersih, refleks biceps dan trisep +
m. Ekstremitas bawah (Kaki)
· Inspeksi : Tidak ada oedema (kiri/kanan), kulit tampak kering (kiri/kanan), Bentuk
simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5,terdapat lesi dan jaringan parut, kuku jari bersih, tidak
ada varices, dan refleks babinski +
4. Data Biologis
1. Pola Nutrisi
· Makan
a. Frekuensi : 3x Sehari
b. Jenis : Nasi + Lauk + Sayur + Buah
c. Porsi/Jumlah : 1 Piring sedang tidak habis
d. Keluhan : tidak nafsu makan
e. Makanan yang dipantang : Tidak Ada
f. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada
g. Suplemen yang dikonsumsi : Tidak Ada
· Minum
a. Jenis : Air putih
b. Jumlah : ± 8 Gelas
2. Pola Eliminasi
· Buang Air Besar (BAB)
Klien mengatakan BAB tidak teratur
· Buang Air Kecil (BAK)
a. Input : 480cc
b. Output : 300cc
c. Balance : Input – Output = 180cc
d. Warna : Coklat
e. Keluhan : Terkadang Nyeri
3. Pola Istirahat/Tidur
a. Tidur Siang : ± 2 jam
b. Tidur Malam : ± 7 Jam
c. Keluhan Tidur : Klien mengatakan terkadang terbangun saat malam hari karena tidak
nyaman tidur
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 2x Sehari
b. Jenis Pakaian : Kaos
c. Perawatan Gigi : Tidak terlalu rutin
d. Penis Hygiene : 1x sehari
5. Data Psikologis
a. Status Perkawinan : Menikah
b. Status Emosi : Cemas
c. Pola Koping : Positif (Klien selalu menceritakan masalah yang dihadapinya)
d. Pola Komunikatif : Klien Kooperatif
e. Konsep Diri :
§ Gambaran Diri : Klien terbuka dalam semua pertanyaan
 § Peran Diri :
ü Klien mengakui dirinya sebagai kepala keluarga yang baik bagi keluarganya
ü Klien mengakui dirinya sebagai ayah yang baik bagi anaknya
§ Harga Diri :
ü Klien mengakui merasa tersisihkan
ü Klien mengakui merasa dibutuhkan
ü Klien mengakui senang menjadi seorang ayah
ü Klien mengakui senang menjadi ketua aktifis
6. Data Sosial
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga, lingkungan kerja, kuliah,
dan lingkungan sekitar dimanapun ia berada
7. Data Spiritual
Klien mengatakan selalu solat 5 waktu dan menjalankan kewajibannya sebagai
umat muslim.
8. Theraphy
· Pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol
· Pemasangan Oksigen 3 lt/ mnt
9. Data Penunjang
· Anamnesa dan pemeriksaan fisik
· Pemeriksaan foto toraks
· CT Scan
· Ekhokardiografi
· Elektrokardiografi
Analisa Data

No. Data Masalah

1. DS: Ketidakefektifan pola nafas

1. Klien mengeluh sesak
2. Klien mengatakan nyeri saat
bernafas
DO:
1. Klien tampak kesulitan
bernafas
2. RR : 24x Permenit
3. Terdapat cuping hidung
4. Terdapat retraksi
intercostal
5. Pergerakan dada kanan tertinggal
dari kiri
6. Gerakan dada tidak simetris
7. Tampak fraktur iga ke 6-8
 2. DS: Nyeri akut
1. Klien mengatakan nyeri saat Diagnos
bernafas a
2. Klien mengeluh nyeri Kepera
pada dadanya watan
DO:
1. Klien tampak menahan nyeri 1. Ketida
2. Tampak laserasi dan lebam pada kefektifa
dada n pola
3. Lebam lebih hitam diarea kanan nafas
4. Tampak fraktur iga ke 6-8 dengan berhubu
hematopneumothoraks kanan ngan
5. Pemasangan Water Seal Drainage, dengan
menggunakan sistem 3 botol kerusak
3. DS: Ansietas an
1. Klien mengeluh gelisah muskulo
dan cemas skeletal
ditandai
DO: dengan
1. Klien terlihat gelisah gerakan
2. Klien terlihat tegang dada
tidak
simetris.
2. Nyeri akut berhubungan dengan fraktur iga ditandai dengan tampak laserasi dan
lebam pada dada
3. Ansietas berhubungan dengan cemas ditandai dengan kurang pengetahuan pasien

PERENCANAAN

Diagnosa Perencanaan
No.
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Diagnosa 1 Setelah 1. Pantau status
1. Untuk
dilakukan pernapasan setiap 2 mengindentifikasi
intervensi selama jam selama fase indikasi- indikasi
3x24 jam akut, setiap 8 jam kearah kemajuan atau
diharapkan pola bila stabil penyimpangan dari
nafas klien hasil yang diharapkan
kembali normal2. Observasi fungsi
2. Distress pernapasan
dengan kriteria pernapasan, catat dan perubahan pada
hasil : frekuensi tanda vital dapat terjadi
a. Klien pernapasan, dispnea sebgai akibat stress
menyatakan tidak atau perubahan fifiologi dan nyeri atau
sesak tanda-tanda vital. dapat menunjukkan
b. Klien terjadinya syock
mengatakan tidar sehubungan dengan
terjadi nyeri saat hipoksia
bernafas 3. Posisikan sistem3. Posisi tak tepat,
c. RR dalam drainage slang untuk terlipat atau
batas normal fungsi optimal, pengumpulan
d. Tidak terdapat yakinkan slang tidak bekuan/cairan pada
cuping hidung terlipat, atau selang mengubah
e. Tidak terdapat menggantung di tekanan negative yang
retraksi bawah saluran diinginkan.
intercostal masuknya ke tempat
f. Gerakan dada drainage. Alirkan
simetris akumulasi dranase
bila perlu.
4. Pertahankan 4. Membantu klien
perilaku tenang, mengalami efek
bantu pasien untuk fisiologi hipoksia, yang
kontrol diri dnegan dapat dimanifestasikan
menggunakan sebagai
pernapasan lebih ketakutan/ansietas.
lambat dan dalam.
5. Pemberian oksigen 5. Konsentrasi oksigen
sesuai petunjuk yang tinggi
dokter mempercepat
penyerapan udara
yang terperangkap
dalam jaringan
subkutan

2. Diagnosa 2 Setelah 1. Kaji adanya

1. Membantu
dilakukan penyebab nyeri, menentukan pilihan
intervensi selama seberapa kuatnya intervensi dan
3x24 jam nyeri, minta pasien memberikan dasar
diharapkan nyeri untuk menetapkan untuk perbandingan
 klien berkurang pada skala nyeri. dan evaluasi terhadap
dengan kriteria therapy.
hasil : 2. Beri posisi yang 2. Untuk menurunkan
a. Klien nyaman dan ketegangan otot.
mengatakan menyenangkan pada
nyeri berkurang pasien
b. Klien tidak3. Pertahankan pada 3. Bebaring pada sisi
tampak menahan posisi semi fowler yang sakit membuat
nyeri atau fowler. tegangan pada sisi
c. Klien tampak 4. Pertahankan yang cidera
rileks pembatasan aktifitas 4. Pembatasan aktifitas
sesuai fisik menghemat energi
anjuran.Berikan dan mengurangi rasa
tindakan untuk tidak nyaman karena
mencegah komplikasi ketegangan otot
dari imobilisasi
5. Pemberian 5. Untuk meningkatkan
analgesik sesuai efektifitas pengobatan
indikasi
3. Diagnosa 3 Setelah 1. Kaji ulang proses1. Memberikan dasar
dilakukan penyakit, prognosis pengetahuan dimana
intervensi selama dan faktor pencetus pasien dapat membuat
2x24 jam bila diketahui pilihan informasi
diharapkan 2. Berikan informasi2. Mengetahui apa yang
pemahaman tentang : diharapkan dari
klien tentang· Sifat kondisi ( tindakan medis dapat
kondisi / proses setelah kondisinya mempermudah
penyakit, stabil) penyesuaian pasien
prognosis dan· Tujuan pengobatan dan membantu
pengobatan yang diprogramkan menurunkan ansietas
bertambah · Pemeriksaan yang berhubungan
dengan kriteria diagnostik (tujuan, dengan tindakan medis
hasil : gambaran tersebut
a. Klien pemeriksaan secara
menyatakan singkat, dan
paham tentang persiapan yang
kondisi / proses diperlukan sebelum
penyakit, pemeriksaan
prognosis dan3. Berikan kontrol nyari3. Nyeri merupakn
pengobatan yang efektif pencetus terjadinya
b. Melakukan 4. Bantu pasien untuk ansietas
perubahan mengidentifikasi 4. Mengidentifikasi rasa
perilaku yang ketakutannya/ takut yang spesifik
perlu kecemasannya. membantu
c. Berpartisipasi 5. Gunakan meminimalkan
pada program pendekatan perasaan belebihan
 pengobatan psikotherapy terhadap suatu
interpersonal, ancaman.
daripada therapy5. Interaksi di antara
penafsiran. orang-orang membantu
pasien untuk
menemukan perasaan
dari dalam diri sendiri

EVALUASI

a. Klien menyatakan tidak sesak

b. Klien mengatakan tidar terjadi nyeri saat bernafas
c. RR dalam batas normal
d. Tidak terdapat cuping hidung
e. Tidak terdapat retraksi intercostal
f. Gerakan dada simetris
g. Klien mengatakan nyeri berkurang
h. Klien tidak tampak menahan nyeri
i. Klien tampak rileks
j. Pemahaman klien tentang kondisi / proses penyakit, prognosis dan pengobatan
bertambah

DAFTAR PUSTAKA

Boedihartono, 1994, “Proses Keperawatan di Rumah Sakit” EGC : Jakarta.

Brooker, Christine. 2001, “Kamus Saku Keperawatan”, EGC : Jakarta.
Doenges, Marilyn E. 1999. “Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3”. EGC : Jakarta.
Dorland, W. A. Newman. 2002. “Kamus Kedokteran”. EGC : Jakarta.
FKUI. 1995. “Kumpulan Kuliah Ilmu bedah”. Binarupa Aksara : Jakarta
Hudak, C.M. 1999. “Keperawatan Kritis”. Jakarta : EGC.
Mowschenson, Peter M. 1990. “Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk pemula Edisi 2”.
Binarupa Aksara : Jakarta.
Nasrul Effendi, 1995. “Pengantar Proses Keperawatan”. EGC : Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. “Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8
Vol.3”. EGC : Jakarta.