KASUS

Tn. K berumur 48 tahun mengeluh nyeri saat buang air kecil dan urin sulit untuk
dikeluarkan kurang lebih setengah minggu yang lalu. Tn. K sendiri bekerja sebagai
seorang petani. Sebelum penyakit itu datang, Tn.K menceritakan tentang dirinya bahwa
beberapa hari yang lalu dia pernah jatuh dari traktor dan bagian kemaluan terkena besi
pembajakan. Setelah kejadian yang dialaminya itu, Tn. K berhenti bekerja dan hanya
beraktivitas di rumah saja.

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Alamat : Desa Selokerto Rt/Rw 01/03 Gombong
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 3 Oktober 2017 Pukul: 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 4 Oktober 2017 Pukul: 11.00 WIB
Diagnosa Medis : Post Op. BPH
No. Rekam Medis : 52314

B. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. D
Alamat : Desa Selokerto Rt/Rw 01/03 Gombong
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri
No HP : 087737326543

C. Keluhan Utama
Nyeri dibawah perut
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien bernama Tn K (48 tahun) datang ke RS PKU Muhammadiyah Gombong
dengan keluhan nyeri saat akan BAK dan susah untuk BAK. Selama di Rumah Sakit,
klien telah menjalani operasi tanggal 4 Oktober 2017 pukul 07.00 WIB.. Klien
mengatakan nyeri pada area perut bagian bawah atau pada area luka oprasi
prostatektomi. Klien tampak terbaring di tempat tidur, terpasang infuse NaCl 20 tpm
pada ekstermitas kiri, dan kateter urin. Ada keterbatasan mobilitas karena post
operasi BPH. Klien mengatakan tidak ada keluhan lain kecuali pada luka operasi
tersebut. Hasil TTV : TD : 130/90 mmHg, RR : 21x/menit, N : 90x/menit, T: 36,7 0 C.
Klien diberikan terapi obat berupa Keterolac 3x200 mg, dan Amphicilin 3x100 mg.
Pengkajian nyeri:
P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri di area post op
S : skala 4
T : nyeri timbul 5 menit sekali

E. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak menderita penyakit lain selain penyakit sekarang yang
diderita.
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit kronis atau
menahun, seperti penyakit jantung, paru-paru, dan DM.

G. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Oksigenasi
Sebelum saki : Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal.
Setelah dikaji : Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Sebelum sakit klien minum air putih 4-5 gelas per hari, kadang
minum kopi, nafsu makan tidak ada penurunan selalu habis 1 porsi dan makan 3x
sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan mampu makan secara normal, menghabiskan
1 porsi makan dan minum air putih 4 gelas per hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x setiap hari, warna kuning,
konsistensi padat (normal) dan BAK 4-6 x sehari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan BAB setiap 2 hari 1x warna kecoklatan
(tidak normal) dan BAK 2-3 xsehari disertai rasa nyeri.
4. Pola Bergerak dan Aktivitas
Sebelum sakit : Klien dapat beraktifitas sehari-hari seperti biasa tanpa
gangguan.
saat dikaji : Klien mengatakan tidak dapat beraktifitas seperti
biasanya karena saat bergerak rasa nyerinya timbul.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam tidurnya
dan merasa nyaman
Saat dikaji : Pasien mengatakan sedikit terganggu dalam tidurnya
karena merasakan nyeri
6. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat memilih, mengambil dan
memakai pakaian secara mandiri tanpa gangguan atau tanpa bantuan orang lain.
Saat dikaji : Klien mengatakan tidak dapat memilih, mengambil dan
memaikai pakaiannya sendiri
7. Pola Menjaga Suhu Tubuh
Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dingin mengenakan pakaian tebal
dan selimut dan saat panas klien menggunakan pakaian yang tipis.
Saat dikaji : Klien mengatakan saat dingin mengenakan pakaian tebal
dan selimut dan saat panas klien menggunakan pakaian yang tipis.
8. Pola Menghindari Dari Bahaya (aman)/nyaman
Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dikamar mandi memakai sandal,
saat bersepeda motor menggunakan helm.
Saat dikaji : Keluarga Klien mengatakan pengaman tempat tidur selalu
dipasang ( restrain ) agar klien aman dan terhindar dari resiko jatuh.
9. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi dan sikat gigi sehari 2x sehari
secara mandiri dan keramas seminggu 2x secara mandiri
 Saat dikaji : Klien mandi hanya diseka dengan dibantu oleh
keluarganya sehari 1x
10. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : Klien dapat berkomunikasi normal, sehari-hari klien
berbahasa Jawa dan Indonesia.
Saat dikaji : Klien dapat berkomunikasi normal menggunakan bahasa
Jawa dan Indonesia.
11. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Klien mengatakan melaksanakan ibadah shalat 5 waktu di
masjid.
Saat dikaji : Klien mengatakan shalat saat dirawat di RS dengan
tiduran dan berwudhu dengan tayamum.
12. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dirinya jenuh klien mengisinya
dengan menonton Tv.
Saat sakit : Klien mengatakan hanya tiduran di tempat tidur saja dan
menonton Tv.
13. Pola Bekerja
Sebelum sakit : Klien mengatakan kesehariannya adalah petani dan dapat
bekerja dengan sesuka hati.
Saat sakit : Klien tidak bisa bekerja seperti biasanya dan tidak dapat
melakukan hal yang disenanginya, hanya tiduran saja.
14. Pola Belajar
Sebelum sakit : Klien sewaktu belum diperiksa klien belum mengetahui
penyakitnya.
Saat sakit : Setelah klien diperiksa sekarang klien sudah mengetahui
penyakitnya
H. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : Tidak baik, nyeri post operasi
a) Tingkat kesadaran : Composmentis
b) Tanda-tanda vital(TTV)
1) Suhu tubuh                  : 36,7  C
2) Tekanan darah             : 130/90 mmHg
3) Respirasi                      : 21x/menit, normal, teratur
 4) Nadi                            : 90 x/menit, kuat, teratur
2. Pengkajian nyeri
P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri di area post op
S : skala 4
T : nyeri timbul 5 menit sekali          
3. Pengukuran antropometri         : LiLA= 29 cm
4. Kepala                                      : Mesocephal
a) Rambut : Warna hitam putih, tidak lebat, nampak kurang bersih
b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera kuning, dan tidak ikterik
c) Hidung : Hidung nampak tidak bersih, tidak ada polip
d) Telinga : Pendengaran baik, telinga nampak tidak bersih, tidak ada
serumen
e) Mulut : Bibir lembab, tidak ada gingivitis
f) Leher dan tenggorok :  Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g) Dada dan thorak : Simetris, tidak ada nyeri, gerakan teratur, tidak
ada benjolan
 Paru-paru
Inspeksi :
 Bentuk dada simetris
 Respirasi dan ekspirasi dada kanan dan kiri normal
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Vokal Fremitus normal
 Tidak ada benjolan
 Tidak ada krepitasi
Perkusi :
 Bunyi sonor
Auskultasi :
 Bunyi paru-paru vesikuler
 Tidak ada bunyi tambahan
 Jantung
 Inspeksi :
 Tidak tampak ictus cordis
Palpasi :
 Ictus cordis teraba di incosta ke 5 mid clavicula sinistra
Perkusi :
 Suara pekak dari incosta 2 sampai incosta 5 di mid clavicula
sinistra
Auskultasi
 Irama reguler
 Suara S1 dan S2, tidak ada bunyi tambahan.
h) Abdomen
Inspeksi :
 Simetris
 Bentuk perut rata
Auskultasi :
 Suara bising usus 22x/menit
Palpasi :
 Tidak ada pembesaran hepar maupun lien
 ada nyeri tekan bagian kandung kemih
 Terdapat luka prostatektomi
Perkusi :
 Dari bunyi yang dihasilkan tidak terdapat cairan
 Bunyi terdengar thimpani
i) Ekstremitas    :
Atas
 Simetris antara tangan kanan dan kiri
 Terpasang infus NaCl 20 tpm di tangan kiri
Bawah :
 Simetris antara kaki kanan dan kiri
j) Genetalia : Terpasang kateter, dan terpasang infuse NaCl (bagian VU)
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium
1) Hematologi
Hb : 10,0 g/dL
Hematokrit      : 32,9 %
Leukosit          : 10.000 sel/mm3
Trombosit       : 206.000 sel/mm3
Eritrosit           : 3,5 juta/mm3
2) Urinalisa
Bau                  : Khas
Warna              : Kuning
Kekeruhan       : Keruh
Ph                    : 7,0
Protein             : +
Reduksi           : -
Keton              : -
Bilirubin          : -
Urobilin           : -
Nitrit               : -
BJ urin             : 1,010
3) Sedimen
Eritrosit           : 6-8
Lekosit            : 25-30 (ada yang bergelombang)
Bakteri             : positif
Benang mucus : +
Kristal             : AMORS/+

b) Pemeriksaan Radiologi
1) X Foto BNO - IVP :
UTI dikedua ginjal
Cystitis
Pembesaran kelenjar prostat
c) Pemeriksaan UGS
Kesan :
Cystitis
Pembesaran kelenjr prostat (vol = 37 cm3)
Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya secara sonografi
d) Diit yang diperoleh
TKRP (Tinggi Kalori Rendah Protein)
e) Therapy
1) Infus NaCl 20 tpm
2) Inj. Gentamicin 2x80 mg
3) Inj. Ketorolac 2x30 mg
4) Inj. Shorax 4x750 m
J. Analisa Data
Data Fokus Problem Etiologi
Ds : Nyeri akut Agen cidera
- Pasien mengatakan nyeri biologis :post operasi
saat ingin berkemih. BPH
- Pasien mengatakan nyeri
di bagian post oprasinya.
Do :
- Post operasi BPH,
- TTV:
S : 36,7  C
TD  : 130/90mmHg
RR : 21x/menit
N   : 82 x/menit
- Pengkajian nyeri
P : nyeri bertambah saat
bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R : nyeri di area post op
S : skala 4
T : nyeri timbul 5 menit
sekali
Ds : Sumbatan saluran Retensi Urine
- Pasien mengatakan perkemihan
kesulitan saat ingin
berkemih.
- Pasien mengatakan
kencingnya hanya sedikit
dan tidak lancar.
Do :
- Tampak urin tidak
mengalir lancar
- Dibagian kandung kemih
keras karena adanya
penumpukan urin.

K. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d Agen cidera biologis:post operasi BPH
2. Retensi urine b.d sumbatan saluran perkemihan

L. Intervensi
No. (Tgl/Jam) Dx Tujuan & Kriteria/NOC NIC
1. 4 Oktober Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemberian Analgesik
2017 selama 3x24 jam, diharapkan masalah 1. Monitor TTV dan catat
akut b.d
nyeri teratasi, dengan kriteria hasil : pada lembar
Agen Status kenyamanan:fisik perkembangan pasien
2. Cek adanya riwayat elergi
cidera
Kriteria Hasil Awal Target 3. Tentukan dan berikan
biologis: Kontrol terhadap gejala 2 5 analgesic sebelumnya,rute
pemberian,dan dosis untuk
post Kesejahteraan fisik 2 5
mencapai hasil
operasi Posisi yang nyaman 2 5 pengurangan nyeri yang
optimal dan
BPH Perawatan pribadi dan 2 5 mendokumentasikan
kebersihan
Menejemen
lingkungan:kenyamanan
Intake cairan 2 5 4. Hindari gangguan yang
Inkontinensi urin 2 5 tidak perlu dan berikan
untuk waktu istirahat.

2. 4 Oktober Retensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Irigasi Kandung Kemih

2017 selama 3x24 jam, diharapkan masalah 1. Monitor TTV dan catat
urine b.d
sumbatan saluran perkemihan teratasi, pada lembar
sumbatan dengan kriteria hasil : perkembangan pasien.
Eliminasi Urine 2. Jelaskan tindakan yang
saluran
Kriteria Hasil Awal Target akan dilakukan kepada
perkemih Mengosongkan kandung 2 5 pasien.
kemih sepenuhnya 3. Siapkan peralatan irigasi
an Nyeri saat kencing 2 5
yang steril dan jaga teknik
Retensi urin 1 5 secara steril sesuai
protocol.
4. Bersihkan sambungan
kateter atau ujung Y
dengan kapas alcohol
5. Memonitor dan
pertahankan kecepatan
aliran yang tepat.
M. Implementasi
No. Dx keperawatan Tgl/ jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
1. Nyeri akut b.d cidera 4 Oktober 1. Memonitor TTV dan catat pada lembar Ds: -
biologis 2017 perkembangan pasien Do:
12.00 WIB S: 36,7  C
TD  : 130/90 mmHg
RR : 21x/menit
N  : 82 x/menit

12.00 WIB 2. Mengecek adanya riwayat elergi Ds : Pasien

mengatakan tidak
ada riwayat alergi
Do : Pasien
kooperatif

Ds : Pasien
12.00 WIB 3. Menentukan dan memberikan mengatakan
analgesic sebelumnya,rute bersedia mengikuti
pemberian,dan dosis untuk mencapai instruksi perawat.
hasil pengurangan nyeri yang optimal Do : Pasien dapat
dan mendokumentasikannya. mengikuti instruksi
- Ketorolac 3x200mg dengan baik.
- Amphicilin 3x100 mg
Ds : Pasien
12.30 WIB mengatakan
4. Menghindari gangguan yang tidak diberikan waktu
perlu dan berikan waktu untuk yang cukup untuk
istirahat. istirahat
Do : pasien terlihat
nyaman

Ds : Pasien
1. Menjelaskan tindakan yang akan mengatakan telah
Retensi urine b.d 13.00 WIB dilakukan kepada pasien. paham yang
2.
sumbatan saluran disampaikan oleh
perkemihan perawat.
Do: Pasien
kooperatif

Ds : -
Do: pasien
2. Menyiapkan peralatan irigasi yang mengikuti instruksi
13.03. WIB steril dan jaga teknik secara steril dengan baik
sesuai protocol.
Ds : -
Do: pasien
3. Membersihkan sambungan kateter atau kooperatif
13.10 WIB ujung Y dengan kapas alcohol
Ds :pasien
mengatakan bisa
4. Memonitor dan mempertahankan mengikuti nstruksi
13.15 WIB kecepatan aliran yang tepat perawat dengan baik
Do: Pasien tampak
lega, urin mengalir
lancar
N. Evaluasi
No. Jam Dx Evaluasi Somatif
1. 4 Oktober Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri
2017 Agen cidera O: Pasien terpasang masih tampak meringis saat kesakitan
Pukul 20.30 biologis, post Tekanan darah  : 130/85 mmHg
WIB operasi BPH Respirasi : 21x/menit
Nadi  : 90 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Pengkajian nyeri:
P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri di area post op
S : skala 4
T : nyeri timbul 5 menit sekali
A : Masalah belum teratasi

Kriteria Hasil Awal E1 Target

Kontrol terhadap gejala 2 3 5

Kesejahteraan fisik 2 3 5

Posisi yang nyaman 2 3 5

Perawatan pribadi dan 2 3 5

kebersihan
Intake cairan 2 3 5

Inkontinensi urin 2 3 5

P: Pertahankan intervensi
1. Monitor TTV dan catat pada lembar perkembangan
pasien
2. Berikan analgesic untuk mencapai hasil
pengurangan nyeri yang optimal, dan
dokumentasikan
- Ketorolac 3x200mg
- Amphicilin 3x100 mg
3. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan
untuk waktu istirahat.
2. 4 Oktober Retensi urine S : Pasien mengatakan kesulitan saat ingin berkemih.
2017 b.d sumbatan O: Karena adanya sumbatan saluran jalannya urine.
Pukul 21.00 saluran A: Masalah belum teratasi
WIB perkemihan
Kriteria Hasil Awal E1 Target
Mengosongkan kandung 2 3 5
kemih sepenuhnya
Nyeri saat kencing 2 3 5

Retensi urin 1 2 5

P : Pertahankan Intervensi
1. Monitor TTV dan catat pada lembar perkembangan
pasien.
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien.
3. Bersihkan sambungan kateter atau ujung Y dengan
kapas alcohol
4. Monitor dan pertahankan kecepatan aliran yang
tepat.
3. 5 Oktober Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
2017 Agen cidera O: Pasien tampak lebih nyaman
Pukul 21.00 biologis, post TD: 120/80mmhg
WIB operasi BPH N: 80x/menit
RR: 24x/menit
S : 36,70C
Pengkajian nyeri:
P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri di area post op
S : skala 3
T : nyeri timbul 5 menit sekali
A: Masalah teratasi sebagian
Kriteria Hasil Awal E2 Target
Kontrol terhadap gejala 2 4 5

Kesejahteraan fisik 2 4 5

Posisi yang nyaman 2 4 5

Perawatan pribadi dan 2 4 5

kebersihan
Intake cairan 2 4 5

Inkontinensi urin 2 4 5

P : Pertahankan intervensi
1. Monitor TTV dan catat pada lembar perkembangan
pasien
4. Berikan analgesic untuk mencapai hasil
pengurangan nyeri yang optimal, dan
dokumentasikan
- Ketorolac 3x200mg
- Amphicilin 3x100 mg
4. 5 Oktober Retensi urine S : pasien mengatakan sedikit bisa berkemih.
 2017 b.d sumbatan O: karena adanya
Pukul 21.00 saluran A: Masalah belum teratasi
WIB perkemihan P : Pertahankan Intervensi
Kriteria Hasil Awal E2 Target
Mengosongkan 2 4 5
kandung kemih
sepenuhnya
Nyeri saat kencing 2 4 5

Retensi urin 1 3 5

1. Monitor TTV dan catat pada lembar perkembangan

pasien.
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien.
3. Bersihkan sambungan kateter atau ujung Y dengan
kapas alcohol
4. Memonitor dan pertahankan kecepatan aliran yang
tepat.
5. 6 Oktober Nyeri akut b.d S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
2017 Agen cidera O: Pasien tampak lebih lega
Pukul 21.00 biologis, post TD: 120/80mmhg
WIB operasi BPH N: 70x/menit
RR: 22x/menit
A : Masalah teratasi
E3 Targ
Kriteria Hasil Awal
et
Kontrol terhadap gejala 2 5 5

Kesejahteraan fisik 2 5 5

Posisi yang nyaman 2 5 5

Perawatan pribadi dan 2

kebersihan 5 5

Intake cairan 2 5 5

Inkontinensi urin 2 5 5

P : Hentikan intervensi.
6. 6 Oktober Retensi urine S: Pasien mengatakan sudah lancar saat berkemih
2017 b.d sumbatan O: Pasien tampak lebih nyaman
Pukul 21.00 saluran A: Masalah teratasi
WIB perkemihan Aw E1 P
Kriteria Hasil Target :
al
Mengosongkan 2 5 5
kandung kemih
sepenuhnya
Nyeri saat kencing 2 5 5

Retensi urin 1 5 5

Hentikan intervensi