ASUHAN KEPERAWATAN T.

N B DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI DI RUANG RAWAT INAP RSU PAYANGAN TANGGAL
12-15 OKTOBER 2021

OLEH:
NI WAYAN YUNA PRATIWI
NIM: 219012688

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA T.n B DENGAN
GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
DIRUANG RAWAT INAP RSU PAYANGAN
TANGGAL 12-15 OKTOBER 2021

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama (Initial) : T.n B
Umur : 66 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Sudah menikah
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Abangan Tegalalang
Tanggal Masuk : 28 September 2021
Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021
No.Register : 162162013048
Diagnosa Medis : Tetanus + sups pnemonia bronkitis retensio
sputum

Identitas Penanggung Jawab

Nama (Initial) : Bapak K
Umur : 45tahun
Hub.Dengan Klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Abangan Tegalalang
2. Riwayat Kesehatan
1) Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan nyeri pada punggungnya.
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pada tanggal 29 September 2021 Jam 22.25 WITA T.n B diantar
oleh anaknya dengan keluhan nyeri punggung. Pada tanggal 10
Oktober 2021 T.n B mengeluh sesak dan susah untuk
mengeluarkan dahaknya. Setelah diperiksa didapatkan hasil dari
pemeriksaan tekanan darah yaitu 120/80 mmHg, frekuensi nadi
85x/menit, frekuensi napas 25x/menit, suhu 37,5oC, retraksi dada
(+), suara nafas wheezing.
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
T.n B langsung dibawa ke RSU Payangan pada tanggal 29
September 2021 pada pukul 22.25 WITA
2) Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit ringan seperti
batuk dan pilek.
b. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit
c. Alergi
Pasien mengatakan memiliki riwayat alergi terhadap debu. Apabila
pasien terpapar langsung dengan debu maka pasien akan
mengalami sesak napas
d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok dan pasien biasa
minum kopi 2x sehari sebanyak 100 cc dalam sekali minumnya
 3) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan pada
keluarganya
4) Diagnosa Medis
Tetanus+susps pnemonia bronkitis retensio sputum dengan terapi
oksigen 8 Lpm.
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika pasien sakit dan sakitnya tidak bisa ditangani
dirumah, pasien akan membawanya ke pelayanan kesehatan terdekat.
2) Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi
habis dengan menu bervariasi lengkap dengan nasi, sayur, dan
lauk. Pasien juga minum air putih sebanyak 1500 ml perhari
 Saat sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari sebanyak
setengah porsi lengkap dengan nasi, sayur, dan lauk. Pasien
minum air putih sebanyak 800 ml perhari
3) Pola Eliminasi
a. BAB
 Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
frekuensi lembek, warna kekuningan, bau khas feces
 Saat sakit : pasien mengatakan BAB 2 hari sekali dengan
frekuensi lembek, warna kekuningan, bau khas feces
b. BAK
 Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK 4x sehari sebanyak
200 ml dalam sekali BAK, warna kuning jernih, bau khas
urine
 Saat sakit : pasien mengatakan BAK 4x sehari sebanyak 200
ml dalam sekali BAK, warna kuning jernih, bau khas urine
4) Pola aktivitas dan latihan
a. Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
b. Latihan
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
biasa melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik tanpa
bantuan
 Saat sakit           : pasien mengatakan saat sakit pasien tidak
bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik karena pada
saat melakukan aktivitas pasien mengalami sesak napas
5) Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan mengetahui sedikit tentang penyakitnya
6) Pola Persepsi-Konsep diri
 Identitas diri : pasien mampu mengenali dirinya sendiri.
 Gambaran diri : pasien merasa dirinya sakit dan memerlukan
pertolongan
 Ideal diri : pasien mengtakan ingin segera sembuh dan berkumpul
dengan keluarganya.
 Harga diri : pasien tidak pernah malu dengan dengan kondisinya
yang sekarang.
  Peran diri : selama ini apsien berperan ssebagai kepala rumah
tangga dalam keluarganya.
7) Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit          : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
tidur selama 8 jam dari pukul 22.00 sampai 06.00 dengan tidak
ada gangguan tidur.
 Saat sakit                 : pasien mengatakan saat sakit pasien
tidurnya terganggu karena sering terbangun akibat dari sesak
napas
8) Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungannya dengan istri, anak, keluarga, kerabat,
dan tetangganya baik-baik saja.
9) Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit      :-
 Saat sakit :-
10) Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan pada saat mengalami stress pasien biasanya
melakukan rekreasi bersama keluarganya.
11) Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan biasanya melakukan persembahyangan 3x sehari

4. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum : lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal (5) Psikomotor (6) Mata (4)
2) Tanda-tanda Vital :
Nadi = 95 x/menit
Suhu = 37,5oC
TD = 130 /90 mmHg
RR = 30 x/menit
3) Keadaan fisik :
a. Kepala dan leher
Kepala dan leher pasien tampak bersih, tidak terdapat luka atau
lesi, tidak ada gangguan fungsi pergerakan, ditandai klien dapat
menoleh kekiri, kekanan, keatas dan kebawah. Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid. Mukosa bibir kering. Cuping hidung
(+)
b. Dada
 Inspeksi : retraksi dada (+), bentuk dada barrel, tidak terlihat
adanya massa, terpasang alat bantu nafas (oksigen) 9
liter/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada teraba massa di
area dada pasien, taktil premitus teraba, pergerakan dada
simetris
 Perkusi : bunyi hipersonor di area paru, dan redup pada area
jantung
 Auskultasi : suara nafas vesikuler menurun, terdengar bunyi
wheezing di lapang paru kiri dan kanan.
c. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak massa dan lesi pada perut pasien,
bentuk perut datar, tidak cembung.
 Auskultasi : bunyi bising usus 12x/menit
 Perkusi : bunyi perut timpani pada kuadran kiri atas, kiri
bawah dan kanan bawah, bunyi pekak pada kuadran kanan
atas
 Palpasi : shifting dullness dan undulasi negative, tidak ada
nyeri tekan, tidak teraba hepar, lien dan massa pada
abdomen.
d. Genetalia
Tidak ada gangguan pada system genetalia pasien
e. Integument
 Tidak terdapat lesi, akral kulit teraba hangat, turgor kulit elastis

f. Ekstremitas
 Atas
Kebersihan baik, ekstremitas atas lengkap, tidak ada luka
atau lesi, tidak ada fraktur, tidak ada gangguan fungsi
pergerakan, tidak ada nyeri, CRT<3 detik.
 Bawah
Kebersihan baik, ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada luka,
tidak ada gangguan fungsi pergerakan, tidak ada nyeri, dan
keluhan lainnya, CRT<3 detik
g. Neurulogis
Klien dalam keadaan sadar penuh, tidak ada nyeri kepala, tidak
ada muntah proyektil, reflek fisiologis (patella) positif.
Pemeriksaan syaraf kranial :
 Test nervus I (Olfactory); klien dapat membedakan bau
alcohol dan bau minyak angin
 Test nervus II ( Optikus); klien dapat membaca nama
mahasiswa dengan jelas tanpa menggunakan alat bantu
kacamata
 Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan
Abducens); pupil klien mengecil saat disenter, mata klien
dapat melirik kekiri dan ke kanan tanpa menoleh.
 Test nervus V (Trigeminus); klien dapat mengatupkan gigi
dan mengunyah dengan baik
 Test nervus VII (Facialis); klien dapat membedakan rasa asin,
manis dan pahit. Pada saat diminta untuk tersenyum, bentuk
mulut klien terlihat simetris
 Test nervus VIII (Acustikus); klien dapat mendengar
perkataan perawat dengan jelas.
 Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus):
klien dapat menelan dengan baik
  Test nervus XI (Accessorius); klien dapat mengangkat bahu
dengan baik
 Nervus XII (Hypoglosus); klien dapat menjulurkan lidah
dengan baik
4) Data Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
- Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 08 Oktober 2021
*terlampir
b. Pemeriksaan radiologi
- Hasil rontgen thorax pada tanggal 11 Oktober 2021
c. Hasil konsultasi
-
d. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
B. ANALISA DATA
a) Table Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Merokok, polusi udara, infeksi, Bersihan Jalan Napas

 Pasien nengatakan virus Tidak Efektif
sesak
 Pasien mengatakan Asap/virus influenza mengiritasi
susah mengeluarkan jalan napas
dahaknya ketika
batuk Hipersekresi lender dan inflamasi
DO:
 Pasien tampak Fungsi silia menurun
batuk tidak efektif
 Suara napas Produksi secret meningkat

wheezing
 Retraksi dada (+) Mukus kental

 TTV :
Batuk berdahak
 Tekanan
darah : 130/90
Bersihan jalan napas tidak efektif
mmHg
 RR : 30x/menit
 Nadi :
90x/menit
 Suhu : 37oC
 b) Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif
Berdasarkan Prioritas
No Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Tanggal Ttd
ditemukan Teratasi
1 Selasa, 12 Bersihan jalan napas tidak efektif Yuna
Oktober 2021 berhubungan dengan sekresi yang
10.00 WITA tertahan ditandai dengan pasien
mengatakan sesak dan susah
mengeluarkan dahaknya ketika
batuk. Suara napas wheezing.
Retraksi dada (+) Tekanan darah :
130/90 mmHg, RR : 30x/menit,
Nadi : 90x/menit, Suhu : 37oC .
C. Intervensi Keperawatan
Hari/ No Ttd
Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Rasional
tgl Dx
Selasa, 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi dada untuk 1. Pernafasan ronchi, Yuna
12 keperawatan selama 3x24 karakter bunyi nafas dan wheezing
Oktober jam diharapkan bersihan adanya secret. menunjukkan
2021 jalan napas teratasi, dengan 2. Berikan air minum hangat tertahannya seckret
kriteria hasil : 3. Lakukan fisioterapi dada dan obstruksi jalan nafas.
 RR batas normal 20- ajarkan batuk efektif 2. Membantu
24x/m 4. Beri posisi yang nyaman mengencerkan secret
 Sesak (-) seperti posisi semi fowler 3. Untuk memudahkan
 Jalan napas paten 5. Sarankan keluarga agar tidak mengeluarkan dahak
dengan bunyi napas memakaikan pakaian ketat 4. Memudahkan pasien
bersih kepada pasien untuk bernafas.

 Batuk (-) 6. Kolaborasi penggunaan 5. Pakaian yang ketat

 Pasien dapat nebulizer menyulitkan pasien

mengeluarkan sputum untuk bernafas.

6. Kelembapan
mempermudah
pengeluaran dan
mencegah
pembentukkan mukus
tebal pada bronkus dan
membantu pernafasan.
D. Implementasi Keperawatan
Hari/ tgl/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses Ttd
jam Dx
Rabu, 13 1 1. Melakukan auskultasi dada untuk  DS: - pasien mengatakan sesak Yuna
Oktober karakter bunyi nafas dan adanya DO: - terdengar suara wheezing di lapang
2021 secret. paru kiri dan kanan
10.00
WITA 2. Memberikan air minum hangat  DS:-pasien mengatakan susah
mengeluarkan dahaknya
DO: - pasien mau untuk minum air hangat
namun terlihat susah saat menelannya.
11.00
WITA  DS: - pasien mengatakan susah
3. Melakukan fisioterapi dada dan
mengajarkan batuk efektif mengeluarkan dahaknya
DO: - pasien tampak batuk tapi tidak bisa
mengeluarkan dahaknya

11.15
WITA
4. Memberi posisi semi fowler
 DS:- pasien mengatakan sulit bergerak
 DO:- pasien tampak sulit bergerak karena
ketika bergerak pasien mengeluh sesaknya
12.00 muncul.
WITA 5. Menyarankan keluarga agar tidak
memakaikan pakaian ketat  DS:- pasien mengatakan sesak
kepada pasien DO:- pasien tampak sulit bergerak

6. Melakukan kolaborasi
penggunaan nebulizer velotin
 DS:- pasien mengtaakan sesak
DO:- pasien tampak susah mengeluarkan
dahaknya dan masih tampak sesak

Kamis, 14 1 1. Melakukan auskultasi dada untuk  DS: - pasien mengatakan masih sesak
Oktober karakter bunyi nafas dan adanya DO: - masih terdengar suara wheezing di
2021 secret. lapang paru kanan dan kiri
13.00 - RR : 27x/menit
WITA - Nadi 90x/menit

 DS:-pasien mengatakan sudah mulai bisa

mengeluarkan dahaknya
2. Memberikan air minum hangat
 DO: - pasien tampak bisa untuk minum air
hangat
14.00
WITA 3. Melakukan fisioterapi dada dan  DS: - pasien mengatakan sudah bisa batuk
mengajarkan batuk efektif efektif dan bisa mengeluarkan dahaknya
DO:- pasien tampak mengeluarkan dahak
berwarna kuning
14.15
WITA  DS:- pasien mengatakan sudah mulai bisa
4. Memberi posisi semi fowler bergerak tanpa harus khawatir
DO:- pasien tampak sulit bergerak karena
ketika bergerak pasien mengeluh sesaknya
muncul.
15.00
WITA  DS:- pasien mengatakan sesaknya
5. Menyarankan keluarga agar tidak
berkurang
memakaikan pakaian ketat
DO:- pasien tempak tertidur
kepada pasien

6. Melakukan kolaborasi  DS:- pasien mengatakan sesak berkurang

 penggunaan nebulizer velotin DO:- pasien tampak mengeluarkan secret
berwarna kuning.

Jumat, 15 1 1. Melakukan auskultasi dada untuk  DS: - pasien mengatakan sesaknya Yuna
Oktober karakter bunyi nafas dan adanya berkurang
2021 secret. DO: - terdengar suara wheezing di lapang
10.00 paru kiri dan kanan
WITA
 DS:-pasien mengatakan sudah bisa
2. Memberikan air minum hangat
mengeluarkan dahaknya
DO: - pasien mampu untuk minum air
hangat
10.15
WITA 3. Melakukan fisioterapi dada dan
 DS : - pasien mengatakan kondisinya sudah
mengajarkan batuk efektif
membaik
DO: - dahak pasien tampak keluar,
berwarna kuning tanpa adanya darah
10.45
WITA  DS:- pasien mengatakan nyaman dengan
4. Memberi posisi semi fowler posisinya
11.00 DO:- pasien tampak cooperative
WITA
 DS:- pasien mengatakan lebih nyaman
5. Menyarankan keluarga agar tidak untuk hari ini
memakaikan pakaian ketat DO:- pasien tampak tenang dan tidak ada
kepada pasien batuk

 DS:- pasien mengatakan sesaknya

berkurang
6. Melakukan kolaborasi
DO:- pasien tampak mengeluarkan
penggunaan nebulizer velotin
dahaknya berwarna kuning tanpa adanya
batuk.
 E. Evaluasi Keperawatan
Hari/ tgl No Evaluasi Ttd
Jam Dx
Jumat, 15 1  S: Pasien mengatakan sesaknya sudah Yuna
Oktober berkurang dan tidak ada batuk lagi
2021  O:
13.00 WITA  Pasien tampak cooperative
 Massih terdengar suara wheezing
 Dahak keluar berwarna kuning
 TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36oc
 A: Masalah teratasi sebagain
 P: Lanjutkan intervensi
 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN DAN STRATEGI
KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN OKSIGENASI (NEBULIZER)

I. FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN (SP)
Nama : T.n B
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Pelaksanaan : 14 Oktober 2021
No. RM : 162162013048
Tgl MRS : 28 September 2021
Dx Medis : Tetanus + sups pnemonia bronkitis retensio
sputum
Ruang : Rawat Inap lantai 2 RSU Payangan

A. Kondisi Klien
1. Alasan masuk RS
Pasien mengatakan nyeri pada punggungnya.
2. Data Fokus
DS : Pasien mengeluh sesak dan sulit untuk mengeluarkan
dahaknya.
DO : Pasien tampak sesak dan kurang nyaman

B. Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan Sekresi
yang Tertahan Ditandai dengan Pasien Mengatakan Dahaknya
Ketika Batuk, Suara Napas Wheezing. Retraksi dada (+) Tekanan
darah : 130/90 mmHg, RR : 30x/menit, Nadi : 90x/menit, Suhu :
37 derajat celcius.
 B. Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x15 menit diharapkan
bersihan jalan napas pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil
sesak (-) dan jalan napas pasien paten

C. Tindakan Keperawatan: Tindakan apa yang akan dilakukan

Nebulizer

II. FORMAT STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN

TINDAKAN KEPERAWATAN
A. Orientasi
1. Salam Terapeutik
“Selamat pagi pak, perkenalkan saya yuna mahasiswa profesi
ners dari Stikes Wira Medika Bali yang bertugas pada pagi hari
ini dari jam 08.00-14.00 WITA.”
2. Evaluasi/validasi
“Kalau boleh tau dengan bapak siapa nggih pak?, Apakah
bapak masih ingat dengan tanggal lahir bapak?, bisa disebutkan
pak?” Nggih sudah benar nggih bapak.”
3. Kontrak (Tujuan, Prosedur, Waktu dan Tempat)
Tujuan :
“Tujuan saya kemari adalah untuk melakukan pemasangan
nebulizer yang bertujuan untuk membantu mengencerkan
dahak dan melonggarkan jalan napas bapak.”
Prosedur :
“Jadi nanti obatnya saya akan masukan ke alat ini ya pak nanti
bapak memakai sungkup dan disambungkan ke alat ini, saat
mesinnya dinyalakan nanti akan keluar uap, jadi obat yang saya
masukan tadi akan dirubah menjadi uap pak, nanti saat uapnya
keluar bapak tarik nafas panjang, tahan sebentar lalu
hembuskan ya pak agar obatnya bisa masuk sampai ke saluran
pernapasan bapak. Sebelum saya memulai tindakannya apakah
 ada yang ingin ditanyakan? Kalau tidak saya mulai tindakan
nya nggih bapak.”
Waktu :
“Waktu yang saya perlukan untuk tindakan ini yaitu sekitar 10-
15 menit nggih pak.”
Tempat :
“Saya akan melakukan tindakannya diruangan ini nggih pak di
ruang 206 A di Rawat inap lantai 2 RSU Payangan.”

B. Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat

melakukan tindakan
1. Cuci tangan 6 langkah
2. Memasukan obat ke alat di sungkup
3. Masukan obat sampai pada level yang ditentukan
4. Sambungkan alat ke sumber listrik
5. “Saya bantu memasang sungkupnya ya pak.”
6. “Sekarang saya akan menyalakan alatnya.”
7. “Bagaimana pak?”Apa uap yang keluar sudah terasa?”
8. “Tarik nafas yang dalam pak, tahan sebentar, keluarkan. Ulangi
terus ya pak.”
9. “Sudah selesai ya pak, saya bantu melepas sungkupnya.”
10. Rapikan alat

B. Terminasi
· Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektif :
“Bapak saya sudah selesai melakukan tindakan, bagaimana
pak? apa bapak sudah merasa lebih lega? Apa dahaknya
sudah terasa lebih encer pak?”
Objektif :
Pasien dapat mengeluarkan dahaknya
· Tindakan lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai
dengan hasil tindakan yang telah dilakukan)
“Setelah selesai melakukan tindakan ini bapak bisa minum
air hangat nggih pak.”
· Kontrak yang akan datang (topik, waktu, dam tempat)
Topik :
“Nanti sekitar sore saya akan memberikan bapak obat lagi
nggih pak.”
Waktu :
“Sekitar pukul 16.00 saya akan datang lagi ke sini untuk
memberikan bapak obat lagi pak.”
Tempat :
“Saya nanti akan melakukan tindakannya nanti di ruangan
ini nggih pak.” Di ruang 206 A, kalau begitu saya permisi
nggih bapak, terimakasih.”