Oleh :
A11B
17.321.2754
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y
I. PENGKAJIAN.
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 26 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl.Keswari, gg. nuri
Tanggal Pengkajian : 02 Oktober 2020
Diagnosa Medis : Myasthenia Gravis
2. Status Kesehatan.
a. Status Kesehatan Saat Ini.
1) Keluhan Utama (Saat ini).
Keluhan saat MRS : Pasien mengatakan mengeluh
kedua kakinya tidak mampu digerakan dan tidak
mampu beraktivitas apapun.
Keluhan saat ini : pasien mengatakan lidahnya terasa
kelu dan kesulitan dalam berkomunikasi, kedua kaki
pasien tidak mampu bergerak dan tidak mampu
melakukan aktivitas apapun.
TTV : TD= 100/60mmHg S=38,3C
RR= 28X/mnt N=68X/mnt
2) Pernah Dirawat
Keluarga Pasien mengatakan px tidak pernah dirawat di
rumah sakit.
3) Alergi
Keluarga Pasien mengatakan px tidak mempunyai riwayat
alergi, seperti alergi makanan, obat-obatan, debu, dll
c. Pola Eleminasi .
1. BAB
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari
dengan konsistensi lunak, dan berbau khas feses.
Saat Sakit
Pasien mengatakan saat sakit BAB seperti biasa 1x
sehari tetapi sedikit dengan konsistensi lunak, dan
berbau khas feses.
2. BAK
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 3x
sehari dengan warna kuning, dan bau khas urine.
Saat Sakit
Saat ini pasien menggunakan kateter dengan urin
output 300ml. Px minum hanya 4 aqua gelas(240ml)
sehari.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan √
Minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
2) Latihan
Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan mampu
melakukan aktivitas sehari-hari.
Saat Sakit
Saat sakit pasien mengatakan tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa.
e. Pola Kognitif dan Persepsi.
Pasien mengatakan hanya mengetahui penyakit secara umum
tidak mendetail, Awalnya pasien beranggapan kemungkinan
pasien diguna-guna.
f. Pola Persepsi dan Konsep Diri.
Pasien mengatakan tetap semangat dan tidak akan merasa
rendah hati, px juga tidak ada masalah baik dengan keluarga
maupun dimasyarakat.
g. Pola tidur dan istirahat
Px mengatakan sebelum sakit ia tidur kurang lebih 7 jam
tidak ada gangguan dalam istirahatnya.
Saat sakit
Px mengatakan saat sakit ia lebih banyak jam tidurnya dari
pada sebelum sakit tidur kurang lebih 8 jam.
h. Pola peran dan Hubungan.
Px mengatakan saat sakit maupun sebelum sakit tidak ada
masalah peran maupun hubungan sosial yang terganggu
dikeluarga maupun dimasyarakat sekitar.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum Sakit
Px mengatakan menggunakan KB suntik
Saat Sakit
Px telah menggunakan KB suntik 4bulan sekali, px
memiliki 1 orang anak.
j. Pola toleransi stres koping.
Pasien mengatakan ketika ada masalah pasien bercerita kepada
suaminya untuk mengatasi masalahnya dengan cara mencari
solusi bersama,saat sakit ia menceritakan pada dokter dan
perawat jika berobat ke puskemas atau rumah sakit.
k. Pola nilai kepercayaan
Sebelum sakit
Px mengatakan sebelum sakit iya aktif ngayah dipura dan
sembahyang.
Saat sakit
Px mengatakan saat sakit hanya bisa berdoa ditempat tidur.
4. Pengkajian fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : Eye = 4, Motorik =6 , Verbal = 5
b. Tanda-tanda vital : suhu=38,3oc , Tekanan darah=
100/60mmHg, Nadi=68x/mnt, Respirasi =28x/mnt
c. Keadaan fisik.
a) Kepala dan leher :
Kepala: bentuk simetris, penyebaran rambut merata,
rambut berwarna hitam, tidak ada benjolan dan tidak ada
lesi.
5. TABEL
A. ANALIAS DATA
DS: Cedera Autoimun, Gangguan sub imun Bersihan jalan nafas tidak efektif
N : 68x/mnt
Peningkatan suhu tubuh
R : 28x/mnt
S : 37 C
Hipertermi
Kelemahan otot
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd
DITEMUKAN TERATASI
Minggu,
04/10/2020
Jumat, 02 Oktober Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
2.
2020 dengan sekresi yang tertahan ditandai dengan
terdengar suara wheezing
(08.30) Minggu,
04/10/2020
Jumat, 1. Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Jalan Nafas 1. Untuk mengetahui apakah
02/10/202 tindakan keperawatan 1. Monitor bunyi nafas tambahan ada suara tambahan seperti
0 selama 3x24 jam wheezing, ronkhi, gurgling
diharapkan nafas 2. Untuk mempermudah
pasien kembali pasien dalam bernapas
normal dengan 2. Posisikan pasien semi fowler/ 3. Untuk mengeluarkan secret
kriteria hasil : fowler
SLKI : Bersihan 4. Obat yang digunakan untuk
Jalan Nafas 3. Ajarkan teknik batuk efektif merangsang keluarnya
dahak
1. Frekuensi nafas
4. Kolaborasi pemberian
kembali normal
ekspektoran
2. Pola nafas pasien
kembali normal
3. Tidak terdengar suara
wheezing
Jumat 2. Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Hipertermi 1. Untuk mengetahui suhu
02/10/202 keperawatan selama 3x24jam 1. Monitor suhu tubuh tubuh pasien setiap waktu
0 diharapkan pasien suhu
tubuh pasien kembali normal 2. Agar pasien merasakan
dengan kriteria hasil : rileks
2. Longgarkan atau lepaskan
SLKI : Termo regulasi
pakaian pasien
3. Agar pasien tidak
1. Suhu tubuh kembali
terjadinya dehidrasi akibat
normal (36C- 37C)
3. Berikan cairan oral suhu tubuh meningkat
2. kulit kemerahan pasien
berkurang
4. Agar pasien tidak
terjadinya dehidrasi akibat
suhu tubuh meningkat
4. Kolaborasi pemberian
cairan elektrolit intravena
Jumat, 3. Setelah dilakukan tindakan SIKI : Dukungan Mobilisasi 1. Monitoring vital sign dan
02/10/202 keperawatan selama 1.Monitor frekuensi jantung dan frekuensi jantung sebelum
3x24jam diharapkan pasien tekanan darah sebelum memulai latihan dan lihat respon
0 dapat melakukan aktivas mobilisasi pasien saat latihan
seperti biasa dengan kriteria
hasil : 2. Untuk membantu pasien
2.Fasilitasi aktivitas mobilisasi pada saat aktivitas
SLKI : Mobilitas Fisik
dengan alat bantu mobilisasi
1. kekuatan otot pasien 3.Fasilitasi melakukan pergerakan 3. Agar pasien tidak
kembali normal bberlebihan melakukan
4.Jelaskan tujuan prosedur gerakan mobilisasi
2. pasien tidak mengalami
mobilisasi
kelemahan fisik
4. Agar pasien mengetahui
3. Pasien dapat melakukan tujuan dan procedure
ROM 5.Ajarkan mobilisasi sederhana dilakukannya mobilisasi
yang harus dilakukan 5. Pasien dapat melakukan
mobilisasi yang sederhana
terlebih dahulu
Jumat , 4. Setelah dilakukan tindakan SIKI : Promosi 1. Untuk
02/10/202 keperawatan selama 3x24jam Komunikasi : Defisit mengetahui emosi atau
0 diharapkan pasien mampu Bicara perasaan pasien pada saat
berkomunikasi dengan baik 1.Identifikasi perilaku emosional berkomunikasi
dengan kriteria hasil : dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
SLKI : Komunikasi Verbal 2. Agar pasien
lebih mudah dalam
1. Kemampuan berbicara
2.Gunakan metode komunikasi berkomunikasi
pasien kembali
alternatif mis (menulis, mata
normal
berkedip, isyarat tangan)
2. Pasien mampu
memahami
komunikasi
3. Pasien mampu 3. Apabila susah
3.Gunakan juru bicara, jika perlu
berespons dalam dipahami oleh pasien
komunikasi makan pasien bisa
menggunakan juru bicara
4. Agar keluarga
pasien memahami apa
4.Anjurkan berbica perlahan yang dibicarakan oleh
pasien
5.Rujuk ke ahli patologi 5. Dilakukan
bicara atau terapis terapi untuk mempercepat
proses penyembuhan
D. IMPLEMENTASI
TD : 100/60
N : 68x/mnt
RR : 28x/mnt
(10.40)
S : 38,3C
(14.00)
S :-
4. 2. Berikan cairan oral
O : Pasien minum ± 800 ml air
(16.00) 1
1. N : 68x/mnt
RR : 28x/mnt
Sabtu,
03/10/2020 1.Monitor suhu tubuh
4. S : Pasien mengatakan bahwa suhu
(08.00) tubuhnya sudah kembali normal
O : TD : 100/60
N : 68x/mnt
RR : 20x/mnt
2.Kolaborasi pemberian cairan
S : 37C
elektrolit intravena
(10.00)
4. S:-
(14.00)
S:-
2.
4.Jelaskan tujuan prosedur O : TD : 100/60
mobilisasi
N : 68x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 37C
1. TD : 100/60
N : 68x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 37C
( 20.15)
3.
Minggu, 04/10/
2020
3. 1.Gunakan metode komunikasi S : Pasien mengatakan hanya bisa
(09.00) alternatif mis (menulis, mata berkomunikasi melalui kertas yang ditulis
berkedip, isyarat tangan)
O : Pasien tampak kesulitan untuk
berbicara
S:-
TD : 100/60mmHg
N : 68x/mnt
R : 20x/mnt
S : 37 C
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi
P : Lanjutkan intervensi
4. Minggu, 04/10/2020 3,4 S : Pasien mengatakan bahwa tubuhnya
tidak hangat lagi
O : TD : 100/60mmHg
N : 68x/mnt
R : 20x/mnt
S : 37 C
P : Lanjutkan intervensi
MODE VINTILATOR.
Mode ACV ventilator adalah metode yang tepat diberikan pada pasien dengan
diagnose Myasthenia Gravis dengan keluhan pasien merasakan lidahnya kelu dan
kesulitan dalam berkomunikasi. dan pasien dirawat dengan keadaan sudah tidak
mampu bernapas karena terjadi kelemahan pada otot-otot pernapasannya, Selain
itu, pasien kondisinya sangat lemah, namun masih memiliki kesadaran penuh,
sehingga pasien diharuskan menggunakan alat bantu pernapasan dengan mode
ACV dengan tujuan meningkatkan pernafasan spontan, Dan baik untuk
meningkatkan kadar CO2, Tidal Volume mekanik penuh. Biasanya metode ACV
digunakan pada tahap pertama penggunaan ventilasi mekanik, untuk mengontrol
ventilasi, kecepatan Dan volume tidal. Mode ini dapat melakukan fungsi ventilasi
secara otomatis.