LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN PPOK

DI RUANG IRNA MEDIK LANTAI 2
RS MITRA BANGSA PATI

Dibuat Sebagai Salah Satu Syarat

Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Profesi Dasar

Oleh:
Eka Yupi Rahmawati
NPM: 62019040231

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K DENGAN PPOK

DI RUANG IRNA MEDIK LANTAI 2
RS MITRA BANGSA PATI

Nama Mahasiswa : Eka Yupi Rahmawati

NPM : 62019040231

Hari/Tanggal : 29/10/2019
Tempat Praktek : Ruang IRNA Medik Lantai 2 RS Mitra Bangsa Pati
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Ds. Winong 17/1 Pati
Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2019
No RM : 899111
Diagnosa Medis : PPOK Akut
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Ds. Winong RT 17/1
Hubungan dg pasien : Anak
2.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien menngalami sesak nafas sudah 3 hari sebelum masuk RS.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD tgl 28 oktober 2019 dengan keluhan sesak nafas
kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah sakit, badan demam sudah 3 hari
 dan lemas. Sesak nafas dirasa memberat terutama setelah beraktifitas, akan
sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Pasien sering terbangun di malam
hari karena sesak. Pasien merasa lemas dan badan terasa “greges”, nafsu
makan menurun, keringat malam (+), nyeri dada (+) saat batuk, BAB dan
BAK tidak ada kelainan. Di UGD didapatkan tanda tanda vital TD: 100/60
mmHg, Nadi 142x/menit, RR 30x/menit, Suhu : 38ºC, sudah diberikan terapi
O2 3 liter per menit, memberikan posisi semi fowler, dan kolaborasi
pemberian terapi dengan dokter. Di UGD sudah diberikan terapi Injeksi
Cefotaxim 2x1 gram, Paracetamol tablet 3 x 500mg, Digoxin 2x1/2 tab, ISDN
3x5mg, Ambroxol 3x1 tab, codein 3x15mg.
Pada saat pengkajian, pasien sudah merasa sesak berkurang, batuk
masih ada dan dahak susah keluar. Pasien terpasang infus RL 12 tpm, O2 nasal
kanul 5 lpm. Saat pemeriksaan didapatkan TD 110/60mmHg, Nadi:
100x/menit, RR 24x/menit, Suhu 37,5ºC. Pasien mengatakan masih batuk dan
dahak susah keluar. Pasien mengatakan dari muda aktif merokok. Nafsu
makan pasien masih kurang, beda saat sebelum sakit. Pasien hanya
menghabiskan ¼ porsi makanan dari RS. Pasien tampak lemas dan hanya
berbaring di tempat tidur.

Pada saat pengkajian, didapatkan pasien menggaruk-garuk badannya,

tercium bau badan kurang enak dan banyak remahan makanan di tempat tidur.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
Riwayat Hipetensi : Disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Sakit Jantung : Disangkal
Riwayat Hipetensi : Disangkal
e. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak punya riwayat alergi apapun.

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINA HENDERSON)

 a. Pola Pernapasan
Sebelum sakit : Pasien tidak sesak napas, perokok aktif.
Saat dikaji : Pasien terlihat sesak nafas (+), Batuk (+), terpasang
O2 5 liter/menit. RR : 24x/menit, saturasi O2 95%.
b. Kebutuhan Nutrisi
Sebelum dirawat: Pasien mengatakan pola makan 3x sehari tanpa dibatasi
diet, pasien tidak pernah mengalami gangguan makan, pasien makan lewat
mulut, tidak ada gangguan menelan, minum kurang lebih 600 ml/ hari.
Selama di rawat: Pasien mengatakan nafsu makan menurun, makan hanya
menghabiskan ¼ porsi makanan saja, minum sedikit hanya 2 gelas sekitar
600ml/hari. Tampak kurus dan lemas.
c. Kebutuhan Eliminasi
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAB dan BAK.
d. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit:
Pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa ada gangguan tidur, pada saat siang hari
jarang tidur
Saat dikaji : Pasien susah tidur, kadang batuk dan sesak yang muncul tiba-
tiba. Tampak tidur dengan 2 bantal.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa lebih nyaman dirumah dengan
anggota keluarga dan lingkungannya
Saat dikaji : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaannya
sekarang yang selalu berbaring ditempat tidur RS .
f. Kebutuhan Berpakaian
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
Saat dikaji : Pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam
mengenakan pakaian
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan jika dingin memakai jaket dan slimut jika
panas pasien hanya memakai baju tipis dan menyerap keringat
Saat di Kaji : Pasien memakai pakaian tipis dan mudah menyerap keringat
h. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit mandi sendiri 3x sehari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan belum disibin sejak masuk RS.

i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

Sebelum sakit : Pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan.
 Saat dikaji : Pasien hanya bergerak terbatas karena merasa lemas.

j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain

Sebelum sakit : Pasien mengatakan lancar dalam berkomunikasi setiap
harinya.
Saat dikaji : Pasien berkomunikasi dengan baik
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit: Pasien mengatakan beragama islam dan selalu sholat 5 waktu
dan membaca Al- Qur’an
Saat dikaji : Pasien mengatakan sholat hanya bisa dilakukan dengan tidur

l. Kebutuhan bekerja
Sebelum dirawat: Sehari-hari pasien di sawah, dalam melakukan aktifitas
pasien dapat melakukannya secara mandiri
Selama di RS : Pasien mengalami lemas dan sesak jika banyak gerak,
sehingga sebagian ADL (toileting) pasien di bantu oleh
keluarga dan perawat.

m. Kebutuhan bermain dan rekreasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang rekreasi bepergian dengan keluarga
`Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya bisa tiduran melihat langit –langit
ruangan dan terkadang bicara dengan pasien disebelahnya.

n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : Pasien tidak tahu tentang penyakit yang dideritanya
Saat dikaji : Pasien tahu tentang penyakitnya karena telah mendapatkan
penjelasan dari dokter dan perawat.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Sakit sedang, tampak lemah
b. Kesadaran : GCS :15 - E : 4, M: 6, V: 5
c. TTV : TD 110/60mmHg, Nadi: 100x/menit, RR 24x/menit, Suhu 37,5ºC,
Saturasi O2 95%
d. Kepala : Mesochepal, simetris
e. Wajah : Oval
f. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
g. Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-), secret (+), terpasang selang
O2 kanul 5 lpm
h. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (+)
i. Telinga : darah (-), secret (-)
j. Leher : Limfonodi tidak membesar
 k. Dada : Retraksi (-),
 Paru :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri,
Palpasi: Getaran dada kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+),
eskpirasi memanjang(+)
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas cepat, irregular
l. Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding dada, tidak
tampak luka
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : peristaltic (+), normal
m. Genetalia : tidak terkaji
n. Ekstremitas :
Oedem

- -
- -
Akral dingin
HB 12,7g/dL
- -
Ht 39.0%
- -
Eritrosit 3,85jt/ul
Leukosit 12.800
Trombosit 212.000/ul
5. DATA PENUNJANG
GDS 137mg/dl
a. Pemeriksaan laborat
Ureum 37,3 mg/dl
Darah
Creatinin 1.06 mg/dl
Darah
HbsAg (-) negative
b. Radiology
- USG Abdomen tgl 29/10/2019
Kesan : Sistitis
c. EKG
Dilakukan EKG tgl 28/10/2019
Kesan : ST, VES
d. Terapi Medis
Terpasang O2 nasal kanul 5lpm
Terpasang infus RL : 12tpm
Inj Cefotaxim 2x1gr
PO Paracetamol 3x500mg
PO Digoxin 2x1/2 tablet
PO ISDN 3x5mg
PO Ambroxol 3x1 tablet
PO Codein 3x15mg
PO Spirola 1x1 tablet
PO Meptin 2x1tablet
e. Diet : Jantung Lambung II 1500kkal
B. ANALISA DATA

NO HARI/TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

1 Tgl 29/10/2019 DS : Pasien Bersihan jalan peningkatan
mengatakan napas tidak produksi
Jam 14.00
masih sesak, efektif sputum, batuk
namun sudah tidak efektif,.
berkurang
daripada
semalam, batuk
berdahak
DO : Terpasang
O2 nasal 5lpm
Napas agak
terengah engah
Tampak batuk
dan dahak susah
keluar

2 Tgl 29/10/2019 DS : pasien Defisit kelelahan

mengatakan perawatan diri sekunder akibat
Jam 14.00
tidak bisa mandi peningkatan
sendiri karena upaya
lemas, pernapasan
DO :
Pasien tampak
terbaring di
tempat tidur
Tercium bau
badan yang
kurang enak
Pasien Nampak
sering
menggaruk
bagian badan
karena gatal

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
sputum dan batuk tidak efektif
 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelelahan sekunder akibat
peningkatan upaya pernapasan

D.INTERVENSI KEPERAWATAN

N HARI/TGL/JA DIAGNOS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O M A KEP DAN
KRITERIA
HASIL
1 29/10/2019 jam Bersihan Setelah 1. Kaji pola 1. Untuk
15.00 Jalan nafas dilakukan napas mengetahui
tidak efektif tindakan Pasien, dan efektif atau
berhubunga keperawatan auskultasi tidak pola
n dengan selama 3x24 bunyi nafas, napas pasien.
peningkatan jam catat adanya Bersihan
sputum dan diharapkan bunyi nafas. jalan nafas
batuk tidak pasien Misal mengi, efektif dapat
efektif menunjukan krekels, di
keefektifan ronki. manifestasika
berishan jalan n dg adanya
nafas bunyi nafas
Kriteria hasil: 2. Berikan 2. Memberikan
oksigen 3 Oksigen bisa
- Jalan nafas
lt/m dengan membantu
efektif
nasal canul pasien
dengan
mendapatkan
bunyi nafas
asupan
berish dan
oksigen pada
jelas
saat sesak.
- Pasien dapat
3. Mengajari
melakukan
3. Edukasi pasien batuk
batuk efektif
pasien batuk efektif dapat
untuk
efektif membantu
mengeluarka
mengeluarka
n
n dahak.
secret/dahak
4. Memberikan
- Menunjukan 4. Atur posisi
posisi yg
perilaku pasien semi
nyaman bisa
untuk fowler untuk
mengurangi
memperbaik memaksimal
sesak pada
i bersihan kan ventilasi
pasien
jaan nafas,
 misal 5. Dengan
melakukan istirahat yang
5. Anjurkan
batuk efektif cukup, bisa
pasien untuk
untuk membantu
istirahat
mengeluarka pasien
n dahak. mengurangi
sesak
6. Memonitor
6. Monitor respiratori
respiratori pasien bisa
dan saturasi membantu
oksigen mengidentifi
kasi progress
pernapasan
pasien
membaik
atau
memburuk
7. Anjurkan 7. Hidrasi
pasien untuk menurunkan
minum kekentak\an
hangat dahak/sekret
sedikit tapi dan
sering mempermuda
h
pengeluaran.

8. Dengan
8. Edukasi memberikan
pasien dan edukasi
keluarga pasien dan
tentang keluarga, bisa
penggunaan membantu
oksigen pasien
mendapatkan
oksigen
dengan cepat
jika terjadi
sesak
berulang.
2. 29/10/2019 jam Kurang Setelah 1. Monitor 1. Dengan
15.00 perawatan dilakukan kemampua memonitor
diri tindakan n pasien kemampuan
berhubunga keperawatan untuk pasien mel
n dengan selama 3x24 melakukan perawatan diri
keletihan jam perawatan ini bisa kita
sekunder diharapkan diri yang tentukan
akibat pasien bisa mandiri. pasien
peningkatan melakukan termasuk
upaya kegiatan kategori
pernapasan. Activity of pasien partial
Daily Living care, total care
(ADLs) atau self care
secara
2. Dengan
mandiri.
bernapas
Kriteria diagframatik
Hasil : 2. Ajari bisa
pasien mengalirkan
 Klien mengguna oksigen dalam
terbebas kam jumlah yang
dari bau pernapasa maksimal ke
badan n paru-paru,
diafragmat sehingga
 Menyataka
ik setiap mengurangi
n
ingin sesak napas.
kenyaman
bergerak,
an 3. Dengan
misal
terhadap mandi sendiri
duduk,
kemampua ke kamar
jalan ke
n untuk mandi akan
kamar
melakukan mengurangi
mandi
ADLs bau badan dan
 Dapat pasien tidak
melakukan gata gatal
ADLS tubuhnya
3. Dorong
dengan 4. Mengajari
klien
bantuan keluarga
untuk
mandi, merawat
berpakaian pasien agar
yang rapi pasien tetap
tampak bersih
dan seger
sehingga
mendukung
kesembuhan
pasien.
4. Anjurkan
keluarga
pasien
untuk
membantu
 pasien
merawat
dirinya.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N HARI/TG DX. KEP IMPLEMENTASI RESPON TTD
O L/JAM KEPERAWATAN
1 30/10/201 Bersihan Jalan 1. Mengkaji pola napas DS: pasien
9 jam nafas tidak Pasien, dan auskultasi mengatakan
15.00 efektif bunyi nafas, catat batuk masih
berhubungan adanya bunyi nafas. ada, sering
dengan Misal mengi, krekels, dan lendir
peningkatan ronki. susah keluar.
sputum dan
DO: tampak
batuk tidak
sesekai batuk
efektif
saat di kaji,
terdengar
suara
“grogrok”
saat batuk
DS : Pasien
mengatakan
merasa
2. Memberikan oksigen 3 nyaman
lt/m dengan nasal canul setelah di
pasang
oksigen
DO: pasien
tampak tidak
sesak
DS: Pasien
mengatakan
bisa
3. Mengedukasi pasien
mengeluarka
batuk efektif
n dahak saat
melakukan
batuk efektif
DO: Pasien
melakukan
batuk efektif
dan dahak
 bisa keluar.
DS: pasien
merasa
nyaman dan
sesak
berkurang
4. Mengatur posisi pasien setelah
semi fowler untuk duduk posisi
memaksimalkan semi fowler
ventilasi duduk posisi
semi fowler
DO: Pasien
duduk pada
posisi semi
fowler
DS: Pasien
mau istirahat
saat tidak
ada tamu
DO: Saat
tidak ada
5. Menganjurkan pasien tamu
untuk istirahat menjenguk
pasien
tampak tidur
DS: Pasien
mengatakan
batuk
berkurang,
sesak
berkurang
DO: RR:
6. Memonitor respiratori 23x/menit.
dan saturasi oksigen Satirasi O2
97%. Pasien
tak tampak
sesak
DS: pasien
mau minum
sesuai
anjuran,
keluarga
mengatakan
pasien mau
 minum air
hangat
7. Menganjurkan pasien
sedikit tapi
untuk minum hangat
sering
sedikit tapi sering
DO: pasien
minum 3
gelas +-
(600ml)
sejak jam
14.00 wib
tadi
DS: Pasien
8. Mengedukasi pasien dan keluarga
dan keluarga tentang mengatakan
penggunaan oksigen paham akan
kebutuhan
oksigen
pasien
DO: -
2 29/10/201 Defisit 1. Memonitor kemampuan DS : Pasien
9 jam perawatan diri pasien untuk melakukan mengatakan
16.00 berhubungan perawatan diri yang tidak bisa
dengan mandiri. mendi
keletihan sendiri
sekunder karena
akibat merasa sesak
peningkatan napas jika
upaya banyak
pernapasan. bergerak
DO:
Terpasang
O2 nasal
kanul. Pasien
tampak
lemas.
DS: Pasien
2. Mengajari pasien mengatakan
menggunakam saat ingin
pernapasan diafragmatik duduk dan
setiap ingin bergerak, melakukan
misal duduk, jalan ke pernapasan
kamar mandi diafragmatik
ini jadi
berkurang
 sesaknya.
DO : pasien
tidak
kesuitan
bernapas saat
bergerak.
DS: Pasien
mengatakan
ingin di
sibin/diseka
3. Memberi dorongan keluarga
dukungan pasien untuk
mandi, dan berpakaian DO : Pasien
yang rapi. mandi dg
keluarga, bau
badan wangi,
pakaian rapi.
DS:
Keluarga
mengatakan
mau
membantu
4. Menganjurkan keluarga pasien daam
pasien untuk membantu merawat diri.
pasien merawat dirinya.
DO:
keluarga
memandikan
pasien

F. EVALUASI KEPERAWATAN
N HARI/TG DX. KEP EVALUASI TTD
O L/JAM
1 31/10/201 Bersihan Jalan nafas S : Pasien mengatakan sesak
9 Jam tidak efektif berkurang,masih batuk, tapi
15.00 berhubungan dengan dahak sudah bisa keuar.
peningkatan sputum dan O : TD : 120/80 mmHg
batuk tidak efektif N : 100kali/menit
S : 37,5°C
RR : 23 x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 31/10/201 Defisit perawatan diri S : Pasien mengatakan sudah tidak ada
9 Jam berhubungan dengan keluhan bau badan.
15.00 keletihan sekunder akibat O : baju bersih, tidak ada bau badan,
peningkatan upaya dapat melakukan ADLs dengan
pernapasan. bantuan keuarga.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi