LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.D DENGAN GASTRITIS KRONIS

DI SENTRA PANGUDI LUHUR BEKASI

Diajukan Guna Memenuhi Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Nama :Sri Midayanti

NIM : 211560311008

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA

2022
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes MEDISTRA INDONESIA

I. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : NY D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 70 tahun

Agama : Islam

Suku : Sunda

Status Marital : Compoa Mentis

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Alamat : Pangandaran - Jawa Barat

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Status kesehatan umum tahun lalu:
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asam lambung

B. Status kesehatan umum lima tahun lalu :

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun, tetapi terkadang hanya sakit badan
saja, minum obat warung langsung sembuh.

C. Pengobatan saat ini yang dijalani :

Klien tidak mengkonsumsi obat saat ini

D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak :

Klien mengatakan saat masih kecil tidak ada penyakit apapun

E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius

F. Pengalaman kejadian traumatis: klien tidak memiliki trauma

 G. Riwayat hospitalisasi:
Klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit, terkadang hanya berobat biasa
saja
H. Riwayat operasi :
Klien mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya
I. Riwayat melahirkan/obstetrik :
Klien berjenis kelamin permpuan

III. RIWAYAT KELUARGA

A. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak anak
1. Klien tidak ingat dengan nama kakek/nenek nya
2. Klien dapat mengingat nama kedua orang tua klien
3. Klien dapat mengingat sebagian saudara kandung nya
4. Klien dapat memiliki anak
B. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit Jantung, hipertensi,
penyakit ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia) :
Klien tidak mengingat riwayat penyakit keluarga.

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

A. Blologis
1. Pola Makan:
a. Riwayat alergi makanan
Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
b. Diet yang pernah dijalanl/sedang dijalani
Klien tidak pernah melakukan diet
c. Nafsu makan
Nafsu makan klien baik, satu kali makan habis dalam 1 porsi
d. Frekwensi makan tlap hari
Klien diberi makanan 3x / hari dari panti sosial
e. Kebiasaan saat makan (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
Setiap kali makan sendirian sambil mengobrol dengan teman 1 kamar
f. Masalah dalam Intake makanan
Tidak ada masalah dalam intake makanan pasien
g. Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir
Tidak ada perubahan berat badan

2. Pola Minum
 a. Riwayat alergi minuman
Tidak ada alergi minuman, klien biasa mengkonsumsi minum air putih
b. Frekwensl minum tiap hari
Dalam 1 hari klien biasa mengkonsumsi 2 botol aqua sedang berukuran 600 cc
c. Keblasaan saat minum kopi/teh (sendirlan, melihat TV, keblasaan laln...sebutkan)
Tidak ada kebiasaan klien saat minum
d. Masalah dalam intake minuman
Tidak ada masalah dalam intake minum klien

3. Pola Tidur
a. Kebiasaan pola tidur
Klien biasa tidur malam mulai jam 20:00 sampai jam 05:00
b. Kesulitan tidur
Tidak ada kesulitan dalam tidur pasien pasien tidur 8jam sehari
c. Keringat malam hari
Tidak ada, karena cuacanya sedang hujan kadang kedinginan
d. Sering kedinginan, Infeksi
Klien sering mengalami kedinginan dimalam hari karena cuaca hujan
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
Klien mengatakan BAB 1 x / hari sedangkan BAK bisa 4-5 x/hari memakai
pempers
5. Aktivitas Seharl-Harl:
Aktivitas klien hanya ditempat tidur saja
6. Rekreasi:
Klien ingin hanya jalan ke taman
7. Integumen:
a. Lesi/luka
Tidak ada lesi/luka dalam tubuh klien
b. Berkall-kall memar
Tidak ada bekas memar didalm tubuh klien
c. Pruritus
Klien mengatakan gatal-gatal diseluruh tubuh, ruam merah dan cukup menggagu
d. Perubahan rambut
Rambut klien terlihat berwarna putih
e. Perubahan pigmentasi
Kulit klien terlihat ada bercak – bercak hitam
f. Perubahan kuku
Kuku klien terlihat panjang dan tidak terawat
g. Perubahan teksture kulit
Kulit klien terlihat keriput dan tidak elastis
h. Bengkak pada Jari kaki, kutil
 Tidak ada

8. Hemopoetic :
a. Perdarahan abnormal
Klien tidak mengalami perdarahan
b. Memar
Klien tidak ada memar
c. Pembengkakan lymph (llmfe)
Klien tidak ada pembengkakan limfe
d. Anemia
Konjungtiva tidak terlihat anemis
e. Riwayat transfusi darah
Tidak ada

9. Head:
a. Nyeri kepala
Klien mengatakan tidak ada nyeri kepala
b. Riwayat trauma kepala
Klien tidak ada riwayat trauma kepala
c. Pusing
Klien tidak mengeluh pusing
d. Ketombe, gatal-gatal kepala
Terlihat ketombe pada kepala dan rambut dank lien meneluh gatal

10. Mata
a. Perubahan penglihatan
Penglihatan klien kabur dan buram serta sudah kurang jelas
b. Blurring
Klien sudah tidak bisa membaca karena penglihatan kurang jelas
c. Penggunaan kacamata/kontak
Klien tidak menggunakan kaca mata
d. Photophobia
Klien terlihat baik saat melihat cahaya
e. Katarak : Tidak ada
f. Nyeri : tidak ada nyeri
g. Riwayat infeksi mata : tidak ada
h. Pemeriksaan Mata terakhir : klien tidak pernah memeriksaakan mata
i. Keluar air mata berlebihan : tidak ada
j. Dampak terhadap Activity Daily living nya :
Cukup mengangu aktivitas karena penglihatan kurang jelas
k. Pembengkakan sekìtar mata : tidak ada
 l. Diplopia : tidak ada
11. Telinga
a. Perubahan pendengaran
Klien sudah tidak bisa mendengar dengan baik, jawaban klien kadang tidak
nyambung dengan pertanyaan.
b. Riwayat infeksi telinga : tidak ada
c. Adakah yang keluar dari telinga : tidak ada
d. Pemeriksaan telinga terakhir telinga? Berapa banyak, kapan? : tidak pernah
melakukan pemeriksaan telinga
e. Tinnitus : tidak ada suara berdenging
f. Kebiasaan membersihkan telinga : jarang dibersihkan
g. Vertigo : tidak pernah
h. Pendengaran sensitive : klien cukup bisa mendengar dengan baik
i. Dampak terhadap Activity daily livingnya : saat ditanya tidak nyambung
karena sulit untuk mendengar
j. Penggunaan prostetik : tidak pernah
12. Hidung dan sinus
a. Keluaran dari hidung : tidak ada
b. Nyeri pada sinus : tidak ada
c. Epistaxis : tidak ada
d. Alergi : tidak ada
e. Obstruksi : tidak ada
f. Riwayat infeksi hidung/sinus : tidak pernah
g. Kebiasaan mendengkur : jarang
13. Mulut
a. Nyeri tenggorokan : tidak ada
b. Lesie : tidak ada
c. Suara serak/parau : tidak ada
d. Penggunaan prostetik : tidak ada
e. Perubahan suara : suara kadang terdengar melemah, kurang keras
f. Riwayat infeksi mulut : tidak ada
g. Peradangan gusi : tidak ada
h. Pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah
i. Kesulitan menelan kapan? : tidak ada
j. Caries : terdapat caries pada gigi klien
k. Jumlah gigi :
l. Kebiasaan membersihkan mulut : klien sudah sangat lama tidak membersihkan
mulut/ sikat gigi, karena tidak pasilitas
m. Memar pada gigi atau gusi : tidak ada
14. Leher
a. Pergeseran pada leher : tidak ada
 b. Nyeri : tidak ada
c. Pembengkakan leher : tidak ada
d. Pergerakan leher terbatas : tidak ada
15. Payudara
a. Kekakuan payudara : tidak ada
b. Nyeri : tidak ada
c. Pembengkakan : tidak ada
d. Perubahan pada putting : tidak ada
e. Kebiasaan sadari : tidak pernah
16. System pernafasan
a. Batuk : klien tidak ada batuk
b. Napas pendek : tidak ada, RR 20X/menit
c. Batuk berdarah : tidak ada batuk darah pada klien
d. Wheezing : tidak ada wheezing pada suara paru klien
e. Asthma : tidak ada asma / riwayat asma pada klien
f. Ronchi : tidak ada bunyi ronchi pada paru-paru klien
g. Pemeriksaan terakhir kapan? Klien mengatakan tida pernah diperiksa
17. Cardiovaskuler
a. Ches pain (-) tidak ada
b. Palpitasi (-)tidak ada
c. Napas pendek (-)tidak ada
d. Dipsneu (-)tidak ada
e. Paroksimal nocturnal dipsneu (-)
f. Ortopneu (-)tidak ada
g. Murmur (-)tidak ada
h. Edema (-)tidak ada
i. Varises (-)tidak ada
j. Parestesis (-)tidak ada
k. Perubahan saat berjalan kaki : tidak ada

18. System gastrointestinal

a. Disfagia
b. Hearthburn
c. Mual muntah
d. Intoleransi makanan
e. Perubahan napsu makan
f. Ulcers
g. Nyeri
h. Penyakit kuning
i. BAB
19. System urinary
 a. Dysuria
b. Frekuensi berkemih
c. Berkemih ragu-ragu
d. Berkemih tak tertahankan
e. Hematuria
f. Poliuri
g. Oliguria nokturi
20. System genitoreproduktif

Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan
1) Pengeluaran abnormal (-)
2) Penyakit kelamin (-)
3) Aktivitas seksual (-)
Klien sudah tidak melakukan
hubungan seksual

21. moskuloskeletal
tidak ada keluhan
system saraf pusat tidak ada keluhan
22.
system endokrin tidak ada keluhan
23.

B. Psikologis
1. Penampilan : klien terlihat kurang terurus, terlihat kotor dan bau
2. Cemas : tidak ada
3. Depresi : tidak ada
4. Insomnia : tidak ada
5. Menangis kecil : klien menangis saat ditanya istri dan anak- anaknya
6. Nervous : tidak ada
7. Kesulitan mengambil keputusan
8. Penakut : tidak ada
9. Kesulitan mengambil keputusan : tidak ada
10. Sulit konsentrasi : Ya
11. Frustasi : tidak ada
12. Pikiran terhadap kematian
13. Mekanisme koping : klien tidur
14. Stressor secara langsung : tidak ada
15. Dampak terhadap activity daily living
 Klien mengeluh terganggu aktivitas sehari- hari karena belum bisa berjalan, lutur
terasa masih sakit
C. Sosial
Klien hanya bersosialisasi dengan temannya yang sekamar saja
D. Spiritual/ kultural
Klien kadang sholat d tempat tidur saja

V. Pemeriksaan Fisik
A. Tanda-tanda vital
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD: 140/80 mmHg
N: 82x/menit
S: 36,7 C
RR: 20X/menit
B. Pemeriksaan fisik dan kebersihan perorangan
Klien tampak kotor dan tidak rapi, tercium bau

VI. Pengkajian Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami sukar tidur : tidak
2. Apakah klien sering gelisah : tidak
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak
4. Apakah klien sering was-was : tidak

Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan : lebih dari 1 bulan
klien mengeluh kaki kiri sakit
2. Ada masalah atau banyak pikiran : tidak ada
3. Ada masalah dengan keluarga lain : tidak ada
4. Menggunakan obat tidur : tidak pernah
5. Cenderung mengurung diri : tidak

VII. Pengkajian Fungsional Klien

1. Kartz indeks
Termasuk kategori apa yang manakah klien :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), menggunakan pakaian , ke
toilet,berpindah dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
f. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungs i yang
lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di
atas)
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah 3x/hari
Jenis padat
2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah 1200
cc/ hari
Jenis air putih
3 Berpindah dari kursi roda, 10 15
ke tempat tidur

4 Personal toilet cuci muka, 0 5 Frekuensi

nyisir, gosok gigi) Tidak pernah
5 Keluar masuk toilet toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi
warna
10 Control bleder (BAK) 5 10 Frekuensi
Warna
11 Latihan dan olahraga 5 10 Frekuensi
Jenis
12 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Frekuensi
waktu luang Jenis
score 60
 Kesimpulan : Ketergantungan Sebagian
Keterangan :
130 :Mandiri
60-125 :Ketergantungan Sebagian
55 :Ketergantungan Total

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

Identifikasi Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable mental status
questioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahhan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukan jawaban dalam
interpretasi

Benar Salah No Pertanyaan

Salah 01 Tanggal berapa hari ini
Salah 02 Hari apa sekarang
Salah 03 Apa nama tempat ini
Benar 04 Dimana alamat anda
Salah 05 Berapa umur anda
Salah 06 Kapan anda lahir
Salah 07 Siapa persiden I donesia sekarang
Salah 08 Siapa persiden Indonesia sebelumnya
Benar 09 Siapa nama ibu anda
3 7 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil : Kerusakan Intelektual Sedang
Salah 0-3 Fubngsi intelektual utuh
Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini
mental status exam)
Langkah 1 : Pengurutan 3 kata

Versi 1 2 3 4 5 6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebyn Surge
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung
Jika individu tidak bisa mengulang setelah tiga kali mencoba maka lanjut ke langkah ke 2
Langkah 2 : Gambar Jam
1) Katakana : “selanjutnya, saya ingin anda menggambar jam untuk saya, pertama tuliskan
semua angka didalam jam ini
 2) Ketika selesai katakana : “ sekarang gambar jarum jam pada pukul 10 lewat 15”
3) Gunakan lingkaran pra cetak
3 12

4 6

7
Klien tidak bisa menggambar kan jam yang benar
Langkah 3 : mengingat tiga kata
Minta pasien untuk mengingat tiga kata yang anda tanyakan di langkah 1

1 Pisang
2 Matahari
3 -

IX. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Pengkajian Skala Nilai ket

1 Riwayat jatuh : apakah pernah jatuh 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25 25
2 Diagnose sekunder : apakah memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit Ya 15 15
3 Alat bantu jalan :
A. Bedrest / dibantu perawat 0
B. Kruk/tongkat/walker 15
C. Berpegangan pada benda sekitar 30 30
4 Terapi intravena : apakah terpasang infus Tidak 0 0
Ya 20
5 Gaya berjalan / cara berpindah:
A. Bedrest/ immobile 0
B. Lemah (tiak bertenaga) 10 10
C. Gangguan/ tidak normal (pincang) 20
6 Status mental :
A. Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
B. Lansia menyadari keterbatasan daya ingat 15
Score 80

X. PENGKAJIAN RESIKO DEPRESI

No Pertanyaan Jawaban Score

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan hidup anda YA/TIDAK
 2 Berapa banyak kegiatan yang anda lakukan dan anda YA/TIDAK
minati
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong YA/TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan YA/TIDAK
5 Apakah anda merasa bersemangat pada sebagian besar YA/TIDAK
waktu
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan YA/TIDAK
terjadi pada anda
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu YA/TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya YA/TIDAK
9 Apakah anda memilih untuk tinggal dirumah, daripada YA/TIDAK
pergi keluar dan melakukan hal baru
10 Apakah anda merasa anda memiliki lebih banyak YA/TIDAK
masalah memori dibandingkan orang lain
11 Apakah anda pikir hidup itu indah YA/TIDAK
12 Apakah anda merasa cukup berharga dengan keadaan YA/TIDAK
anda sekarang
13 Apakah anda merasa penuh energy YA/TIDAK
14 Apakah andamerasa situasi saat ini tidak ada harapan YA/TIDAK
15 Apakah anda berpikir bahwa banyak kebanyakan orang YA/TIDAK
akan lebih baik daripada anda
TOTAL 5
Interpretasi : Tidak Terindikasi Depresi
SCORING :
0-5 Normal
>5 Terindikasi Depesi

XI. RESUME PENGKAJIAN

ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS : penurunan produksi Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri mukusnlolumer
perut, nyeri timbul saat
digerakan skala 5 pengelupasan sel lambng
DO:
1. Klien tampak meringis erosi pada lambung
saat bergerak
2. TTV : lambung
TD:140/80
S: 36,7C Nyeri
RR: 26x/m
N: 82 x/m
2 Ds : penurunan produksi Gangguan
1. Klien mengatakan badan mukusnlolumer Mobilitas Fisik
lemas
2. Do : pengelupasan sel lambng
1. Tangan dan kaki bisa
klien tampak memegang erosi pada lambung
perut
2. Aktivitas klien hanya lambung
ditempat tidur saja
3. Mandi, berpakaian Nyeri
dibantu
Aktifitas terhambat
-
Gangguan mobilitas fisik

3 Ds : Gastritis Defisit Perawatan

1. Klien mengatakan mandi Diri
hanya 1 kali sehari Kelainan pada lambung

Do :
1. Klien terlihat kotor dan
tidak rapih lambung
2. Mulut klien tercium bau,
terdapat carises gigi dan Nyeri
ompong
3. Tercium bau tidak sedap Aktifitas terhambat

Gangguan mobilitas fisik

4 Ds : Arthritis Resiko Jatuh

1. Klien mengatakan tidak
bisa berjalan karena Kelainan pada jaringan ekstra
 sakit articular

Do : Miopati
1. Skala resiko jatuh : 80
2. Cara berjalan klien Atrofi otot
bergeser dan berpindah Kelemahan pada fisik
menggunakan tangan
Resiko jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Resiko Jatuh
4. Defisit Perawatan Diri (Mandi, Sikat Gigi)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari, No
Kriteria Hasil Intervensi
tanggal DX
Rabu 04/ 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
03/2020 selama 3 x 24 nyeri berkurang  Identifikasi lokasi karakteristik, durasi frekuensi,
Dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Gelisah  Identifikasi factor yg memperberat dan memperingan
 Frekuensi nadi nyeri
 Pola napas  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Tekanan darah  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
 Pola tidur
Terapeutik
 Berikan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (akupresur, imajinasi terbimbing,
relaksasi)
 Control lingkungan yang memperberat nyeri (suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi meredakan nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri
Rabu 04/ 2 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan Observasi
03/2020 Selama 2 X 24 mobilitas fisik meningkat  Indentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan kriteria hasil :  Identifikasi toleriransi fisik melakukan pergerakan
 Pergerakan ekstremitas meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
 Kekuatan otot meningkat sebelum memulai mobilisasi
 Rentang gerak ROM meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas
 Nyeri menurun
 Kaku sendi menurun Terapeutik
 Gerakan tidak terkoordinasi menurun  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Gerakan terbatas menurun (mis.pagar tempat tidur)
 Kelemahan fisik menurun  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi aktif
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di lakukan
(mis.duduk di tempat tidur duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)

Rabu 04/ 3 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan Observasi

03/2020 Selama 2 X 24 Resiko Jatuh Menurun dengan  Identifikasi faktor resiko jatuh (mis, usia >65 tahun,
kriteria hasil : penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif,
1. Factor resiko jatuh menurun hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati )
 Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift
atau sesuai kebijakan institusi.
 Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh (mis, lantai licin, penerangan kurang ).
 Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis,
Fall Morse Scall) jika perlu.
 Monitor kemammpuan berpindah dari tempat tidur
 ke kursi roda dan sebaliknya.

Terapeutik
 Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga.
 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci.
 Pasang handrail tempat tidur
 Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
 Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan
pemantauan perawat dari nurs e station.
 Gunakan alat bantu berjalan (mis, kursi roda,
walker)
 Dekatkan bell pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi
 Anjurkan memanggil perawat / Care Giver jika
membutuhkan bantuan un tuk berpindah
 Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
 Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri.
 Ajarkan cara menggunakan bell pemanggil untuk
memanggil perawat

4 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan Observasi

Selama 2 X 24 perawatan diri meningkat  Mengidentifikasi usia dan budaya dalam membantu
dengan kriteria hasil :
 Pasien tampak bersih
 Pasien wangi
 Pasien tampak rapi
kebersihan diri
 Mengidentifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
 Memonitor kebersihan tubuh ( mis. Rambut, mulut,
kuku dan kulit)
 Memonitor integritas kulit

Terapeutik
 Sediakan peralatan mandi (mis. Sabun, sikat gigi,
sampo, pelembab kulit )
 Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Fasilitasi mengosok gigi sesuai kebutuhan
 Fasilitas mandi sesuai kebutuhan
 Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian

Edukasi
 Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
 Ajarkan kepadak care giver cara memandikan pasien

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari &
DX
Tangga IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
l
10 mei Nyeri Akut DS : S:
2022 1. Klien mengatakan nyeri perut, nyeri Klien mengatakan nyeri perut saat
timbul saat digerakan skala 5 bergerak
DO: O:
1. Klien tampak meringis saat bergerak Klien tampak meringis saat bergerak
2. TTV : Skala nyeri 5
TD:140/80 A:
S: 36,7C Nyeri teratasi sebagian
RR: 26x/m P:
N: 82 x/m Intervensi dilanjutkan

Observasi
 Mengidentifikasi lokasi karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
 Mengidentifikasi factor yg
memperberat dan memperingan nyeri

Terapeutik
 Memberikan tekhnik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (akupresur, imajinasi
terbimbing, relaksasi)
 Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
  Mempertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemeliharaan
strategi meredakan nyeri
 Jmengajarkan strategi meredakan
nyeri

10 mei Gangguan Ds : S:
2022 mobilitas fisik 1. Klien mengatakan badan lemas, sulit Klien mengatakan tidak bisa berjalan
untuk berjalan karena kaki dan kaerna nyeri
tangan kiri sulit untuk bergerak dan O:
merasa nyeri pada lutut. Klien tampek berbarint d tempat tidur
Do : Aktivitas klien dibantu oleh Care Giver
1. Terlihat ekstermitas lemah kekuatan A:
otot 4 Mobilitas fisik teratasi sebagian
2. Tangan dan kaki bisa diangkat P:
apabila dibantu oleh tangan kanan Intervensi dilanjutkan
3. Aktivitas klien hanya ditempat tidur
saja
4. Mandi, berpakaian dibantu oleh Care
Giver
Observasi
 Mengindentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik
 Mengindentifikasi toleriransi fisik
melakukan pergerakan
 Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
 Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilitas

Terapeutik
 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
 dengan alat bantu (mis.pagar tempat
tidur)
 Memfasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu

 Melibatkan Care Giver untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

10 mei Resiko Jatuh Ds : S:

2022 1. Klien mengatakan tidak bisa berjalan Klien mengatakan jika ke kemar mandi
karena sakit bergeser
O :/
Do : Cara berjalan klien bergeser dan
1. Skala resiko jatuh : 80 berpindah dengan cara diseret
2. Cara berjalan klien bergeser dan Tempat tidur dekat kamar mandi
berpindah menggunakan tangan A:
Resiko jatuh teratasi sebagian
Observasi P:
 Identifikasi faktor resiko jatuh (mis, Intervensi dilanjutkan
usia >65 tahun, penurunan tingkat
kesadaran, defisit kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan keseimbangan,
gangguan penglihatan, neuropati )
 Identifikasi resiko jatuh setidaknya
sekali setiap shift atau sesuai
kebijakan institusi.
 Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis,
lantai licin, penerangan kurang ).
 Hitung resiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis, Fall Morse
 Scall).
 Monitor kemammpuan berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda dan
sebaliknya.

Terapeutik
 Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah

10 mei Defisit Perawatan DS : S:

2022 Diri 1. Klien mengatakan mandi hanya 1 Care Giver mengatakan klien tidak
kali sehari bisa mandi sendiri
2. Klien mengatakan sudah lama tidak Klien mengtakan tidak bisa mandi
gosok gigi karena tidak ada alat nya sendiri
Do : O:
1. Klien terlihat kotor dan tidak rapih Klien tampak kotor dan lengket
2. Mulut klien tercium bau, terdapat A:
carises gigi dan ompong Masalah deficit perawatan diri belum
3. Tercium bau tidak sedap teratasi
P:
Observasi Intervensi dilanjutkan
 Mengidentifikasi usia dan budaya
dalam membantu kebersihan diri
 Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan
 Memonitor kebersihan tubuh (mis.
Rambut, mulut, kuku dan kulit)
 Memonitor integritas kulit
Terapeutik
 Menyediakan peralatan mandi (mis.
Sabun, sikat gigi, sampo)
 Menyediakan lingkungan yang aman
dan nyaman
  Memfasilitasi mengosok gigi sesuai
kebutuhan
 Memfasilitasi mandi sesuai
kebutuhan
 Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
 Memberikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian

Edukasi
 Menjelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
 Mengajarkan kepadak care giver cara
memandikan pasien

11 mei Nyeri Akut Melakukan kompres air hangat S:

2022 RH : pasien mengatakan lebih enakan 1. Care Giver mengatakan pasien
Melakukan latihan pergerakan sendi tidur dari pagi
RH : klien bisa melakukan dan mengikuti 2. Pasien mengatakan nyeri
Mengajarkan tekhnik relaksasi nafas berkurang skala 4
dalam O:
RH : klien bisa mempraktekan 1. Skala nyeri 4
Mlakukan massage pada area yang nyeri 2. Klien tampak lebih tenang
 RH : klien tampak nyaman 3. Pasien tampak tertidur
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
A:
RH : TD : 150/80, N: 80x/m, RR : 20x/mMasalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
10 mei Gangguan Mengajarkan latihan gerak sendi ROM S :
2022 Mobilitas Fisik pada pasien 1. Care Giver mengatakan pasien
RH : klien tampak bisa melakukan tidur dari pagi
Melakukan edukasi tentang latihan ROM 2. Pasien mengatakan akan
RH :klien mengerti mempraktekan
Memasukan kedalam jadual latihan ROM O :
RH : klien akan latihan pagi hari 1. pasien bisa melakukan
Mengevaluasi latihan yang diajarkan 2. pasien kooperatif
RH : klien bisa memperagakan 3. Pasien bisa latihan sendiri
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan

10 mei Resiko Jatuh Merapikan hal yang akan menimbulkan S :

2022 resiko jatuh 1. Care Giver mengatakan aktivitas
RH : lantai sudah tidak licin hanya di tempat tidur saja
Memodifikasi lantai agar tidak licin 2. Pasien mengatakan tidak bisa
RH : sekitar tempat tidur sudah tidak licin berjalan
O:
1. Klien tampak tidur
2. Klien tampak lebih tenang
3. Pasien tampak bergeser ketika
bererak
 A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dilanjutkan
10 mei Defisit Perawatan Memfasilitasi Pasien untuk mandi S:
2022 Diri RH : klien bersih 3. Pasien mengatakan pasien sudah
Memfasilitasi pasien untuk dimandikan
4. Pasien mengatakan sudah mandi
berhias/memakai baju
O:
RH : klien rapi 1. Pasien tampak bersih
Memfasilitasi kebersihan tempat tidur 2. Pasien tampak wangi
klien 3. Pasien tampak rapih
RH : tempat tidur tampak bersih A:
Memfasilitasi pasien untuk BAK Masalah Teratasi Sebagian
RH : klien tampak nyaman pake pempers P:
Intervensi Dilanjutkan