ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BRPN DI RUANG ISMAIL 2 RS

ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pembimbing: Fitria Handayani, M.Kep., Sp. KMB

Pembimbing Ruangan: Ns. Noor Faizah, S.Kep

Disusun Oleh:
Auzan Hudzaifah
22020116140068

Kelas A16.2

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BRPN DI RUANG ISMAIL 2 RS
ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
Tanggal Masuk : 25 Juni 2019
No. RM : 30-80-03
Tanggal Pengkajian : 03 Juli 2019
A. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Tanggal lahir : 19 Oktober 1959
Umur : 59 Tahun 8 bulan 6 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia
Alamat : Gergaji Balai Kambang Raya RT 06/07
Semarang Kel. Mugassari Kec. Semarang Selatan Kota Semarang
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Hubungan dengan pasien : Saudara
Alamat : Krasak, Pecangaan, Jepara
B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Batuk
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sering sesak nafas dan batuk
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum nya pasien mengeluhkan sesak nafas dan batuk.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
C. Genogram

: Perempuan : Garis keturunan : meninggal

: Menikah

: Laki-laki : Tinggal serumah

D. Pengkajian Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit: Makan terasa pahit, makan tidak sampai habis 1 porsi, pasien
hanya makan 1-2 sendok saja
Setelah sakit : Makan habis 3 kali sehari. Pasien minum 4-6 gelas perhari.
2. Kebutuhan Aktivitas dan Mobilisasi
Sebelum sakit: Pasien dapat beraktifitas seperti biasa. Mengantarkan cucu ke
sekolah, membeli sayur, dan menyuci baju
Setelah sakit: Pasien tidak dapat beraktifitas seperti biasa. Karena jika pasien
terlalu capek maka pasien akan merasakan sesak kembali
3. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit: Pasien dapat bernafas tanpa alat bantu
Setelah sakit : Pasien dapat bernafas tanpa alat bantu
4. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit: Pasien mengeluhkan tidak bisa BAB selama 5 hari. Pasien BAK
4-5 kali sehari
Setelah sakit : Pasien sudah dapat BAB dengan lancar dan BAK pasien bagus 4-
5 kali sehari
5. Kebutuhan Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan keamanan dan nyaman
Setelah sakit : Pasien mengeluhkan sering batuk
6. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit: Pasien tidak mengalami gangguan istirahat dan tidur. Pasien tidur
dari jam 20.00 – 04.30
Setelah sakit : Pasien tidak mengalami gangguan istirahat dan tidur. Pasien tidur
dari jam 20.30 – 05.00
7. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit: Pasien dapat menjalan sholat 5 waktu seperti biasanya
Setelah sakit : Pasien menjalankan sholat 5 waktu, tapi tidak seperti biasanya,
pasien hanya sholat dengan berbaring saja
8. Personal Hygiene
Sebelum sakit: Pasien mandi 2 kali sehari, keramas, dan pasien juga menggosok
gigi 2 kali sehari
Setelah sakit : Pasien hanya disibin 1 kali sehari oleh keluarganya
9. Kebutuhan Reksreasi
Sebelum sakit : Pasien sering sekali jalan-jalan di sekitar lingungan rumahnya.
Setelah sakit : Pasien belum dapat beraktivitas normal, karena jika pasien
mengalami kecapekan maka sesak napasnya akan kambuh kembali
10. Kebutuhan Komunikasi
Sebelum sakit : Tidak ada hambatan dalam komunikasi
Setelah sakit : Tidak ada hambatan dalam komunikasi
11. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami demam, suhu pasien normal 39oC
Setelah sakit : Pasien tidak mengalami demam, suhu pasien normal 39oC
12. Kebutuhan Persepsi-Sensori, Kognitif
Sebelum sakit: Pasien tidak memiliki hambatan persepsi, sensori dan kognitif
Setelah sakit:
 Persepsi : Keluarga sudah mengetahui mengenai penyakit yang dialami oleh
pasien
 Kognitif : Kesadaran pasien komposmentis. Pasien dapat menjawab semua
pertanyaan dengan tepat
 Sensori
 Mata: Pasien dapat mengedipkan mata. Ketika ada orang berbicara mata
pasien tertuju kepada orang yang berbicara
 Hidung : Tidak ada lesi, tidak ada secret
 Telinga : Kedua telinga simetris. Pasien dapat mendengar. Tidak ada lesi.
Tidak ada secret
 Kulit : Tidak ada lesi, turgor kulit pasien baik
 Lidah : Pasien dapat merasakan rasa seperti manis, asin, asam, dan pahit
 13. Kebutuhan Konsep Diri
Sebelum sakit: Tidak ada masalah kepribadian pada pasien
Ketika sakit: Pasien mengatakan optimis dengan keadaannya. Pasien menerima
atas penyakit yang dialaminya. Pasien percaya diri
14. Kebutuhan Stress Koping
Jika ada masalah pasien berusaha untuk menyelesaikan masalahnya.
15. Kebutuhan Seksual Reproduksi
Pasien tidak memiliki anak. Pasien sudah menikah
E. Pemeriksaan Fisik
Penampakan umum klien
Keadaan umum Baik
Kesadaran Komposmentis
GCS E: 4 ; M: 6 ; V: 5 . Skor: 15
TD : mmHg RR : 32 HR : 111 Suhu : 36 oC SPO2 : 67
x/menit x/menit %
Terpasang
masker
non
rebreathing

1. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna putih, tidak ada benjolan, tidak
ada lesi.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, bentuk simetris,
tidak ada sekret
3. Hidung
Tidak ada lesi, tidak ada serumen, tidak ada polip, hidung pasien simetris
antara kanan dan kiri.
4. Mulut
Tidak ada lesi, gigi berwarna kuning, mukosa bibir tidak kering, tidak ada
stomatitis
5. Telinga
Telinga simetris antara yang kanan dan kiri tidak ada lesi, tidak mengalami
gangguan pendengaran, tidak ada serumen
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada lesi
7. Paru-paru
 Inspeksi : dada pasien simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ditemukan vocal fremitus, tidak ada
benjolan
 Perkusi : bunyi sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : terdengar suara ronkhi
8. Jantung
 Inspeksi : Datar, simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : bunyi pekak
 Auskultasi : S1 dan S2 reguler
9. Abdomen
 Inpeksi : Bentuk datar, tidak ada lesi
 Auskultasi : Bising usus 10x/menit
 Perkusi : bunyi timpani
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
10. Genitalia
Pasien seorang perempuan, tidak terpasang kateter
11. Ekstremitas atas
Akral hangat, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tidak ada edem, tidak ada
lesi, kulit berwarna sawo matang
12. Ekstremitas bawah
Tidak ada edem, tidak ada varises, tidak ada lesi
13. Kekuatan otot

Tangan kanan Tangan Kiri

5555 5555

Kaki kanan Kaki kiri

5555 5555
F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan: 25-06-2019
Jenis Nilai
Hasil Satuan Interpretasi Rasional
Pemeriksaan Rujukan
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 12,2 11,7 – g/dL Normal
15,5
Lekosit 23700 3600 – /mm3 Rendah Pada pasien
10600 pneumonia akan
di temukan jumlah
lekosit yang tinggi
hal itu
membuktikan
bahwa
probabilitas
disebabkan oleh
bakteri dari pada
virus (Sari ,
Rumende , &
Harimurti , 2016)
Hematokrit 38,6 40 – 52 % Normal
Trombosit 624000 150000 - /mm3 Tinggi
440000
Eritrosit 4,78 4,4 – 5,9 juta/mm3 Normal
LED - 0 – 10 mm/jam
Index Eritrosit
MCV 81,0 80 – 100 Fl Normal
MCH 25,6 26 – 34 Pg Rendah
MCHC 31,7 32 – 36 g/dL Rendah
RDW 13,2 11,5 – % Normal
14,5
MPV 7,2 7,0 – fL Normal
11,0
Hitung Jenis (Diff)
Eosinofil 1,4 2–4 % Normal
Basofil 1,1 0–1 % Tinggi
Neutrofil 80 50 – 70 % Tinggi Pada penderita
pneumonia akan
di temukan
tingginya
 neutrophil. Hal ini
disebabkan karena
adanya infeksi
bakteri akut. (Sari
, Rumende , &
Harimurti , 2016)
Limfosit 10,7 25 – 40 % Rendah Menurunnya
kadar limfosit
merupakan
predisposisi
terjadinya
pneumonia
(Ngurah Rai &
Artana , 2016)
Monosit 6,8 2–8 % Normal
Kimia Klinik
Glukosa 67 10 – 50 mg/dL Tinggi
sewaktu
SGOT 54 0 - 35 U/L Tinggi
SGPT 29 0 - 35 U/L Normal

Tanggal Pemeriksaan: 25-06-2019

Nama Hasil Satuan Nilai Interpretasi Rasional
Test Rujukan
Koagulasi
PT 13,3 Detik 11 – 15 Normal
PT 12,9 Detik
Control
APTT 33,3 Detik 25 – 35 Normal
APTT 29,1 Detik
Control
Kimia Klinik
Ureum 39 mg/dL 10- 50 Normal
Creatinin 0,3 mg/dL 0,45 – Rendah
0,75
Bilirubin 0,24 mg/dL 0,1 – 1,3 Normal
total
Bilirubin 0,01 mg/dL 0 – 0,25 Normal
Direk
Bilirubin 0,23 mg/dL
Indirek
Alkali 174 U/L 30 – 120 Tinggi
Fosfatase
 Gamma 28 U/L 0 – 30 Normal
GT
Kalium 4,5 mEq/L 3,5 – 5,0 Normal
Natrium 132 mEq/L 135 – 147 Rendah
Chlorida 95 mEq/L 95 – 105 Normal
Calcium 9,0 mg/dL 8,8 – 10,2 Normal

Tanggal pemeriksaan: 25 Juni 2019

Hasil Radiologi:
- Konvensional – Thorak A (1x8 inch)
Besar bentuk COR normal
Sinus kiri lancip
Sinus kanan suram
Kedua pulmo berbercak/ suram sesuai dengan Bronchopneumonia

- USG Abdomen
1. Hepar
Tak membesar permukaan regular, echogenitas normal syst porta dan duct biliaris
tak melebar, nodul (-)
2. Vesicafellea
Bentuk tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu
3. Pancreas
Bentuk normal, echostruktur normal, calcificasi (-)
4. Aorla
Tak melebar, tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorla
5. Lien
Tak membesar, homogen, nodul (-)
6. Ren Dx
Tak membesar, parenkim ekogenitas normal, PCS tak melebar
7. Ren Sn
Tak membesar, parenkim ekogenitas normal, PCS tak melebar
8. Vesicaurinaria
 Mukosa tak menebal, tak tampak batu
9. Uterus Adneksa
Tak membesar, tak tampak nodul
Kesan:
Tak tampak hepatomegaly, maupun sumbatan bilier intra-ekstra hepatal tak
tampak dilatasi usus
Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen secara pemerikaan USG
G. Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi dan cara kerja Kontra indikasi Efek samping
Cebactam 1 gr/ 12 j IV Indikasi:  Tidak diperkenankan untuk Mual muntah, mengalami
Membantu meringankan gejala diberikan kepada pengguna ruam secara
infeksi saluran nafas atas dan yang memilii riwayat aergi atau maculopapular, demam,
juga bawah (ISPA), membantu hipersensisivitas terhadap sakit kepala, mengalami
mengobati infeksi saluran penggunaan cebactam dan eosinophilia, mengalami
kencing atas dan bawah, bahan penyusunya penurunan neutrophil
membantu mengobato penderita  Tidak boleh diberikan kepada dalam tubuh, pemakaian
peritongitis, membantu pengguna yang memiliki jangka panjang dapat
mengobati kolangitis, membantu gangguan fungsi hati seperti mengakibatkan
mengobati kolesitis, mampu sirosis hati neutropenia reversible,
meredakan infeksi intra  Tidak diperkenankan diberikan mengalami anemia
abdominal lainnya, digunakan kepada penderita yang sedang hemolitik, mengalami
untuk meringankan infeksi kulit menjalani diet yang buruk, nyeri di area injeksi,
dan jaringan lunak karena mampu menimbulkan menggigil, mengalami
Cara Kerja : defisiensi vitamin K trombositopenia temporer
Membunuh bakteri dan menekan
laju perkembangannya di dalam
tubuh
Metylprednisolone 1/3 amp/ IV Indikasi: Infeksi jamur sistemik dan Insufisiensi
8j Abnormalitas fungsi hipersensitivitas, bayi prematur, adrenokortikal, efek
adrenokortikal, gangguan alergi, pemberian jangka lama pada musculoskeletal,
gangguan kolagen, gangguan penderita ulkuks duodenum dan gangguan cairan dan
pada kulit, gangguan saluran peptikum, osteoporosis berat, elektrolit, efek pada mata,
pencernaan, gangguan darah, penderita dengan riwayat efekendokrin, efek pada
penyakit hati, hiperkalsemia yang saluran cerna, perforasi,
 berhubungan dengan neoplasma, penyakit jiwa, herpes, pasien yang perdarahan dan
gangguan pada mata, gangguan sedang diimunisasi penyembuhan ulkus
reumatik, pengobatan syok, peptikum yang tertunda,
pencegahan dan pengobatan efek sistem saraf, efek
penolakan organ dermatologi, efek samping
Cara kerja: lain
Salah satu obat kortikosteroid
yang dapat menekan sistem
kekebalan tubuh dan mengurangi
reaksi peradangan serta
gejalanya, seperti
pembengkakan, nyeri, atau ruam
Ranitidin 1 amp/ 8 IV Indikasi: Kontraindikasi ranitidin adalah  Diare.
j Pengobatan jangka pendek tukak bila terdapat riwayat porfiria akut  Muntah-muntah.
duodenum aktif, tukak lambung dan hipersensitivitas terhadap  Sakit kepala.
aktif, mengurangi gejala refluks ranitidin.  Insomnia.
esophagitis, terapi pemeliharaan  Vertigo.
setelah penyembuhan tukak  Ruam.
duodenum dan lambung,  Konstipasi.
sindroma Zollinger-Ellison  Sakit perut.
Cara kerja:  Sulit menelan.
Menghambat sekresi asam  Urine tampak keruh.
lambung berlebih, sehingga rasa  Bingung.
sakit dapat reda dan luka pada  Berhalusinasi.
lambung perlahan-lahan akan
sembuh
Metoclopramid 1 tab/ 8 j IV Indikasi: Hipersensitif, penderita epilepsi Mengatntuk, lemah, lelah,
Diabetik gastroparesis, mual dan atau penderita memakai obat lain gelisah, konstipasi, diare,
muntah, esophagitis refluks yang serupa karena dapat urtikaria, mulut kering,
 Cara kerja: menyebabkan gangguan ekstra glossal atau periorbital
Mendorong makanan lebih cepat pyramidal, adanya perdarahan oedema,
dari lambung ke usus obstruksi atau perforasi pada methaemoglobinaemia,
saluran cerna, penderita dengan gejala ekstrapiramidal
“Pheochromocytoma” seperti Parkinson,
diskinesia tardive,
terutama pada usia lanjut
dan anak-anak.
Bricasma Inh Indikasi:  Harap berhati-hati dalam  Jantung berdebar
Asma bronkhial, bronkritis dan menggunakan terbutaline  Merasa gemetar atau
emfisema untuk bronkodilatasi apabila pasien yang menderita gugup
dan efek ekspektoran menderita diabetes, hipertensi,  Sakit kepala
 Kram otot
Cara kerja: gangguan jantung
 Hipokalemia
Bekerja dengan cara melebarkan (aritmia), hipertiroidisme,
 Hipotensi atau
saluran pernapasan, sehingga kejang, gangguan penurunan tekanan darah
udara bisa lebih lancar keluar otot, glaukoma atau  Mual
masuk paru-paru. hipokalemia (kekurangan
kalium).
 Jangan menggunakan
terbutaline bersamaan dengan
obat-obatan lainnya, termasuk
suplemen dan produk herba,
tanpa petunjuk dari dokter.
 Disarankan untuk tidak
merokok selama
pengobatan karena dapat
memicu iritasi dan kerusakan
pada paru-paru.
  Jika terjadi reaksi alergi atau
overdosis setelah menggunakan
terbutaline, segera temui
dokter.
Pulmicort Inh Indikasi: Hipersensitif terhadap tiap bahan  Sakit kepala
Asma bronkus kandung  Mual
Cara kerja:  Sakit perut
Obat ini bekerja langsung pada  Gangguan pencernaan
saluran pernapasan dengan  Jantung berdebar
mengurangi peradangan dan  Badan terasa lelah
pembengkakan saluran napas,  Perubahan suasana hati
saat serangan asma terjadi. Selain  Kram otot
itu, inhaler dan nebulizer  Penglihatan kabur
budesonide juga dapat digunakan  Menstruasi tidak teratur.
untuk menangani croup, yaitu
infeksi saluran pernapasan yang
biasanya terjadi pada anak-anak.
Infus NaCl 400 mg/ IV Indikasi: Hiperhidrasi, hypernatremia, Penggunaan infus natrium
12 j Cairan salin normal diindikasi hipokalemia, kondisi asidosis, klorida secara berlebihan
sebagai sumber cairan dan hipertensi. dan tidak tepat dapat
elektrolit pada baik untuk menyebabkan
rumatan atau penggantian cairan hipernatremia. Gejala ini
yang hilang. Cairan salin normal dapat terjadi akibat
juga dapat digunakan sebagai gangguan fungsi ginjal,
media untuk memberikan obat aldosteronisme, kerusakan
intravena. Cairan salin normal pada otak, atau kelebihan
juga digunakan sebagai cairan glukosa saat pemberian
irigasi steril. makanan secara parentral.
Cara kerja:
 Natrium klorida merupakan garam
utama yang berperan dalam
mempertahankan kondisi osmosis
darah dan jaringan, perubahan kadar
natrium dan klorida akan mengubah
kondisi ini dan memengaruhi
pergerakan cairan dan difusi garam
dalam jaringan seluler.
Ciprofloksasin 1 amp/ 8 IV Indikasi: Hipersensitivitas  Diare.
j Infeksi saluran kemih, termasuk  Mual-mual.
prostatitis, urethritis, servistis,  Sakit kepala.
GO, Infeksi GIT, termasuk  Sering buang gas
demam tifoid, infeksi saluran
nafas, kulit dan jaringan lunak,
tulang dan sendi
Cara kerja:
Membunuh atau mencegah
perkembangan bakteri yang
menjadi penyebab infeksi.
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Analisa Data Masalah Etiologi
1 DS: Ketidakefektifan bersihan Peningkatan produksi
Pasien mengeluhkan sering batuk dan terkadang sering jalan nafas sputum
merasa sesak nafas
DO:
 Terdengar suara ronkhi
 Berdasarkan hasil foto thorak kedua pulmo berbercak/
suram sesuai dengan Bronchopneumonia
 Leukosit pasien tinggi yaitu 23700
 Terpasang masker non rebreathing
 SpO2 : 67%
2 DS: Intoleran Aktivitas Ketidakseimbangan antara
Pasien mengatakan belum dapat beraktivitas normal, suplai dan kebutuhan oksigen
karena jika telalu capek sesak nafas akan kambuh kembali
DO:
Pasien hanya berbaring di tempat tidur
3
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny. D
No. RM : 30-80-03
Ruang : Ismail 2
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan 04 Juli 2019
dengan peningkatan produksi sputum
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 04 Juli 2019
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
RENCANA KEPERAWATAN
No No. DX Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam,
diharapkan ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan dengan
peningkatan sputum dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
Status Pernafasan: Ventilasi (0403)
 Frekuensi pernafasan pasien normal
(20x /menit)
 Irama pernafasan pasien normal
 Tidak terjadi akumulasi sputum
yang banyak
Status Pernafasan (0415)
 Saturasi oksigen pasien menjadi
normal dari 67% meningkat menjadi
100%
Rencana Tindakan Rasional
Bantuan Ventilasi (3390)
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan pasien untuk mengurangi
dyspnea
 Posisikan untuk memfasilitasi
pencocokan ventilasi/perfusi (“good
lung down”) dengan tepat
 Bantu dalam hal-perubahan posisi
dengan sering dan tepat
 Posisikan untuk meminimalkan upaya
bernafas (misalnya., mengangkat
kepala tempat tidur dan memberikan
over bed tablet bagi pasien untuk
bersandar)
 Monitor efek-efek perubahan posisi
pada oksigenasi: ABG, SaO2, tidal akhir
CO2, QSP / Qt, tingkat A-aDO2
 Anjurkan pernapasan lambat yang
dalam, berbalik dan batuk
 Gunakan teknik menyenangkan untuk
mendorong pernapasan dalam bagi
anak-anak (misalnya., meniup
gelembung dengan peniup gelembung,
meniup kincir, peluit, harmonica, balon,
blower pesta, memiliki kontes meniup
 menggunakan ping-pong, bulu dan lain-
lain
 Bantu dengan menggunakan spirometer
yang sesuai
 Auskultasi suara nafas, catat area-area Untuk mengetahui
penurunan atau tidak adanya ventilasi, suara nafas pasien, dan
dan adanya suara tambahan apakah terdapat suara
 Monitor kelelahan otot pernafasan tambahan
 Mulai pertahankan oksigen tembahan Pasien yang mengalami
seperti yang ditentukan gangguan pernafasan
 Kelola pemberian obat nyeri yang tepat tidak dapat dipenuhi
untuk mencegah hipoventilasi secara normal maka
 Ambulasi tiga sampai empat kali per dari itu dibutuhkan
hari, dengan tepat terapi oksigen untuk
memenuhinya
 Minitor pernapasan dan status
(Bachtiar , Hidayah, &
oksigenasi
Ajeng , 2015)
 Beri obat (misalnya., bronkodilator dan
inhaler) yang meingkatkan [atensi jalan
napas dan pertukaran gas
 Ajarkan teknik pernapasan dengan
mengurucukan bibir, dengan tepat
 Ajarkan teknik pernapasan, dengan
tepat
 Inisiasi program kekuatan otot dan/atau
pelatihan daya tahan pernapasan dengan
tepat
 Inisiasi upaya resusitai, dengan tepat
Manajemen Jalan Napas (3140)
 Buka jalan napas dengan teknik chin lift
atau jaw trust, sebagaimana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi kebutuhan actual/ potensial
pasien untuk memasukkan alat untuk
membuka jalan napas
 Memasukkan alat nasopharyngeal
airway (NPA) atau oropharyngeal
airway (OPA), sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
 Buang sekret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan bantuk atau menyedot
lendir
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan batuk
 Gunakan teknik menyenangkan untuk
mendorong pernapasan dalam bagi
anak-anak (misalnya., meniup
gelembung dengan peniup gelembung,
meniup kincir, peluit, harmonica, balon,
blower pesta, memiliki kontes meniup
menggunakan ping-pong, bulu dan lain-
lain
 Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
 Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya
 Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara tambahan
 Lakukan penyedotan melalui
endotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
 Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
 Ajarkan pasien bagaimana Untuk mengetahui
menggunakan inhaler sesuai resep, suara nafas pasien, dan
sebagaimana mestinya apakah terdapat suara
 Kelola pengobatan aerosol, tambahan
sebagaimana mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
 Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan , sebagaimana mestinya
 Ambil benda asing dengan forsep
McGill, sebagaimana mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Posisikan untuk meringankan sesak Posisi semifowler
nafas dengan derajar
 Monitor status pernafasan dan kemiringan 45o untuk
oksigenasi, sebagaimana mestinya membantu
pengembangan paru
 dan mengurangi
tekanan dari abdomen
pada diafragma oleh
sebab itu posisi tersebut
efektif untuk
mengurangi sesak nafas
(Safitri & Andriyani ,
2011)
Monitor Pernafasan (3350)
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, Untuk mengetahui
dan kesulitan bernafas kecepatan, irama,
 Catat pergerkan dada, catat kedalaman dan
ketidaksimetrisan, penggunaan otot- kesulitas bernafas
otot bantu nafas, dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Monitor pola nafas (misalnya., Untuk mengetahui pola
bradipneu, takipneu, hiperventilasi, nafas pasien
pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, dan pola
ataxic)
 Monitor saturasi oksigen pada pasien Untuk mengetahui
yang tersedasi (seperti., SaO2, SvO2 , saturasi oksigen pada
SpO2) sesuai dengan protokol yang ada pasien
 Pasang sensor pemantauan oksigen
non-ivasif (misalnya., pasang alat pada
jari, hidung dan dahi) dengan mengatur
alarm pada pasien yang berisiko tinggi
 (misalnya., pasien obesitas, melaporkan
pernah mengalami apnea saat tidur,
mempunyai riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap, usia ekstrem)
sesuai dengan prosedur tetap yang ada
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Perkusi torak anterior dan posterior,
dari apeks ke basis paru, kanan dan kiri
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot-otot diafragma
dengan pergerakan parasoksikal
 Auskultasi suara nafas, catet area
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi suara nafas
ronki di paru
 Auskultasi suara nafas setelah tindakan,
untuk dicatat
 Monitor nilai fungsi paru, terutama
kapasitas vital paru, volume inspirasi
maksimal, volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik (FEV1), dan FEV1/FVC
sesuai dengan data yang tersedia
 Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara pada
pasien
 Catat perubahan pada saturasi O2,
volume tidal akhir CO2, dan perubahan
nilai analisa gas darah dengan tepat
 Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
 Catat onset, karakteristik, dan lamanya
batuk
 Monitor sekresi pernafasan pasien
 Monitor secara ketat pasien-pasien yang
berisiko tinggi mengalami gangguan
respirasi (misalnya., pasien dengan
terapi opioid, bayi baru lahir, pasien
dengan ventilasi mekanik, pasien
dengan luka bakar di wajah dan dada,
gangguan neuromoskular)
 Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk, termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk sesak
nafas tersebut
 Monitor suara krepitasi pada pasien
 Monitor hasil hasil foto thoraks
 Buka jalan napas dengan menggunakan
menuver chin lift atau jaw trust dengan
tepat
 Posisikan pasien miring ke samping,
sesuai indikasi untuk mencegah
 aspirasi, lakukan teknik log roll, jika
pasien diduga mengalami cedera lahir
 Berikan bantuan resusitasi jika
diperlukan
 Berikan bantuan terapi nafas jika Penggunaan nebulizer
diperlukan (misalnya., nebulizer) cocok untuk lansia
(Rihiantoro, 2014)
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (0180)
keperawatan selama 1x24 jam  Kaji status fisiologi pasien yang
diharapkan intoleransi aktivitas menyebabkan kelelahan sesuai dengan
berhubungan dengan konteks usia dan perkembangan
ketidakseimbangan suplai dan  Anjurkan pasien mengungkapkan
kebutuhan oksigen teratasi dengan perasan secara verbal mengenai
kriteria hasil: keterbatasan yang dialami
Toleransi Terhadap Aktivitas  Gunakan instrument valid untuk
(0005) mengukur kelelahan
 Frekuensi pernafasan ketika  Tentukan persepsi pasien/ orang
beraktivitas terdekat dengan pasien mengenai
 Jarak berjalan pasien penyebab kelelahan
 Toleransi dalam menaiki tangga  Perbaiki deficit status fisiologi
(misalnya., kemoterapi yang
menyebabkan anemia) sebagai prioritas
utama
 Pilih intervensi untuk mengurangi
kelelahan baik secara farmakologis
maupun nonfarmakologis, dengan tepat
 Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas
yang dibutuhkan untuk menjaga Agar pasien tidak
ketahanan kelelahan dan capek
 Monitor intake/ asupan untuk
mengetahui sumber energi yang
adekuat
 Konuslkan dengan ahli gizi mengenai
cara meningkatkan asupan energi dari
makanan
 Negoisasikan waktu makan yang sesuai
dan tidak sesuai jadwal di rumah sakit
 Monitor sumber kegiatan olahraga dan
kelelahan emosional yang dialami
pasien
 Monitor sistem kardiorespirasi selama
kegiatan (misalnya., takikardia
disritmia yang lain, dyspnea,
diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik, frekuensi pernafasan)
 Anjurkan senam aerobic sesuai
kemampuan pasien
 Monitor/ catat waktu dan lama istirahat/
tidur pasien
 Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
pasien selama aktivitas
 Kurangi ketidaknyamanan fisik yang
dialami pasien yang bisa mempengaruhi
fungsi kognitif, pemantauan diri dan
pengaturan aktivitas pasien
 Buat batasan untuk aktivitas hiperaktif
pasien saat mengganggu yang lain atau
dirinya sendiri
 Bantu pasien untuk memahami prinsip
konservasi energi (misalnya, kebutuhan
untuk membatasi aktivitas dan tirah
baring)
 Ajarkan pasien mengenai pengelolaan Agar pasien dapat
kegiatan dan teknik manajemen waktu mengelola waktu
untuk mencegah kelelahan dengan baik dan agar
 Bantu pasien memprioritaskan kegiatan pasien tidak capek
untuk mengakomodasi energi
 yang diperlukan
 Bantu pasien untuk menetapkan tujuan
aktivitas: yang akan dicapai secara
realistis
Agar pasien tidak capek
 Bantu pasien identifikasi pilihan
dan kelelahan
aktivitas-aktivitas yang akan dilakukan
 Ajarkan pasien untuk memilih aktivitas-
aktivitas yang membangun ketahanan
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi
tugas atau kegiatan rumah yang bisa
dilakukan oleh keluarga dan teman di
rumah untuk mencegah/mengatasi
kelelahan
 Sediakan akses komunikasi yang tepat
bagi pasien (misalnya, email atau pesan
singkat) untuk menjaga komunikasi
dengan teman pada saat kunjungan
 tidak dapat dilakukan atau tidak
disarankan
 Bantu pasien untuk membatasi tidur
siang dengan menyediakan kegiatan
yang mendorong pasien untuk terjaga,
dengan cara yang tepat
 Batasi stimuli lingkungan (yang
mengganggu) (misalnya, cahaya atau
bising) untuk memfasilitasi relaksasi
 Batasi jumlah dan gangguan
pengunjung dengan tepat
 Tingkatkan tirah baring/ pembatasan
kegiatan (misalnya, meningkatkan
jumlah waktu istirahat pasien) dengan
cakupannya yaitu pada waktu istirahat
yang dipilih
 Anjukan periode istirahat dan kegiatan
secara bergantian
 Susun kegiatan fisik untuk mengurangi
penggunaan cadangan oksigen untuk
fungsi organ vital (misalnya,
menghindari aktivitas segera setelah
makan)
 Lakukan ROM aktif atau pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot
 Berikan kegiatan pengalihan yang
menenangkan untuk meningkatkan
relaksasi
 Tawarkan bantuan untuk meningkatkan
tidur (misalnya, music atau obat)
 Anjurkan tidur siang bila diperlukan
 Bantu pasien untuk menjadwalkan
periode istirahat
 Hindari kegiatan perawatan selama
jadwal istirahat pasien
 Rencanakan kegiatan pada saat pasien
memiliki banyak energi
 Bantu pasien untuk duduk disamping
tempat tidur, jika pasien tidak
memungkinkan untuk berpindah atau
berjalan
 Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari
yang teratur sesuai kebutuhan
(ambulasi, berpindah, bergerak, dan
perawatan diri)
 Monitor pemberian dan efek obat
stimulant dan depresan
 Anjurkan aktivitas fisik (misalnya,
ambulasi, ADL) sesuai dengan
kemampuan (energi) pasien
 Evaluasi secara bertahap kenaikan level
aktivitas pasien
 Monitor respon oksigen pasien
(misalnya, tekanan nadi, tekanan darah,
respirasi) saat perawatan mandiri
 Bantu pasien untuk memantau secara
mandiri dengan mencatat intake/ asupan
 kalori dan energy yang digunakan
sesuai dengan kebutuhan
 Instruksikan pasien/ orang yang dekat
dengan pasien mengenai teknik
perawatan diri yang memungkinkan
penggunaan energy sehemat mungkin
(monitor diri dan teknik untuk
melakukan aktivitas sehari-hari)
 Instruksikan pasien/SO untuk
mengenali tanda dan gejala kelelahan
yang memerlukan pengurangan
aktivitas
 Instruksikan pasien/ SO mengenai
stress dan koping intervensi untuk
mengurangi kelelahan
 Ajarkan pasien/ SO untuk menghubungi
tenaga kesehatan jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. S
No Rekam Medik : 52-22-18
Ruang Rawat : Ismail 2
Tgl No. Dx. Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi formatif) Paraf
03 Juli 1 13.40 Auskultasi suara pernafasan pasien S: -
2019 O: Terdapat bunyi ronki
04 Juli 1 11.00 Memposisikan semifowler S: Keluarga pasien mampu
2019 menjelaskan kembali terkait pemberian
posisi semifowler
O: Pasien tampak lebih rileks
1 11.00 Pemberian terapi oksigen untuk S: Keluarga pasien mampu
pasien menjelaskan kembali terkait manfaat
dari pemberian terapi oksigen
O: SpO2: 97%
1 14.00 Pemberian nebulizer untuk pasien S: -
O: Setelah nebulizer selesai pasien
tampak lebih rileks dan lega
05 Juli 2 13.30 Edukasi terkait pembatasan S: Pasien dan keluarga mampu
2019 aktivitas pasien menjelaskan kembali terkait
pembatasan aktivitas pasien
O: Pasien dan keluarga tampak
memperhatikan terkait yang di jelaskan
EVALUASI KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. S
No. RM : 52-22-18
Ruang Rawat : Ismail 2
Tgl No. Dx Jam Evaluasi Sumatif/ SOAP Paraf
03 Juli 1 13.40 S: -
2019 O: Ketika di auskultasi terdengar bunyi ronki
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
04 Juli 1 11.00 S: Keluarga pasien mampu menjelaskan kembali terkait pemberian posisi
2019 semifowler
O: Pasien tampak lebih rileks
A:Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1 11.00 S: Keluarga pasien mampu menjelaskan kembali terkait manfaat dari pemberian
terapi oksigen
O: SpO2: 97%
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
05 Juli 2 13.30 S: Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali terkait pembatasan aktivitas
2019 pasien
O: Pasien dan keluarga tampak memperhatikan terkait yang di jelaskan
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
PEMBAHASAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
produksi sputum
Salah satu infeksi yang ditemukan pada usia lanjut yaitu pneumonia. Di
Amerika terdapat satu juta penderita pneumonia dan 650.000 kasus pada usia
di atas 65 tahun. Pneumonia pada usia lanjut berkaitan dengan meningkatnya
mordibitas, mortalitas dan terganggunya status fungsional. (Mulyana , 2019 ).
Hasil yang didapat setelah melakukan pengkajian pasien mengeluhkan
batuk dan kadang-kadang mengalami sesak napas selain itu terdapat data
tambahan yaitu terdengar bunyi ronki oleh karena itu penulis mengangkat
diagnose keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
dengan peningkatan produksi sputum. Untuk mengatasi hal tersebut disusun
rencana intervensi yaitu bantuan ventilasi, manajemen jalan napas, dan monitor
pernapasan.
2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
Selain batuk dan sesak napas, pasien pun mengeluhkan tidak boleh
terlalu banyak beraktivitas karena jika terlalu banyak beraktivitas sesak napas
pasien akan kambuh kembali. Oleh karena itu diangkatnya diagnosa
keperawatan intolaransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen. Untuk mengatasi hal tersebut di susun rencana
intervensi yaitu dengan manajemen energi.
 DAFTAR PUSTAKA

Bachtiar , A., Hidayah, N., & Ajeng , A. (2015, September ). Pelaksanaan Pemberian
Terapi Oksigen pada Pasien Gangguan Sistem Pernafasan . Jurnal
Keperawatan Terapan , 1(2), 48-52.
Mulyana , R. (2019 ). Terapi antibiotika pada Pneumonia Usia Lanjut. Jurnal
Kesehatan Andalas, 8(1). Retrieved from http://jurnal.fk.unand.ac.id
Ngurah Rai , I. B., & Artana , I. N. (2016). Workshop On Pnemoni Deal The
Challange - Improve The Outcome. Denpasar: Program Studi Ilmu Penyakit
Paru FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar.
Rihiantoro, T. (2014, April ). Pengaruh Pemberian Bronkodilator Inhalasi dengan
Pengenceran dan Tanpa Pengenceran NaCL 0,9% terhadap Fungsi paru pada
Pasien Asma. Jurnal Keperawatan, X(1), 129-137.
Safitri , R., & Andriyani , A. (2011, Agustus ). Keefektifan Pemberian Posisi Semi
Fowler terhadap Penuruanan Sesak Nafas pada Pasien Asma di Ruang Rawat
Inap Kelas III Dr. Moewardi Surakarta . Gaster , 8(2), 783-792 .
Sari , F. E., Rumende , M. C., & Harimurti , K. (2016, Desember ). Faktor-Faktor
yang Berhubungan dengan Diagnosis Pneumonia pada Pasien Usia Lanjut .
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia , 3(4), 183 - 192 .