ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. B DENGAN MASALAH KEPERAWATAN GANGGUAN PRESEPSI SENSORI

PADA DIAGNOSA MEDIS SKIZOFRENIA DI RUANG MAWAR RSJ MENUR SURABAYA

Dosen Pembimbing :
Endah Sri Wijayanti, SST., M. Kes.

Disusun Oleh :
Iin Novita Sari
NIM. 151811913049

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
1
 2020

KONSEP TEORI KEPERAWATAN JIWA

HALUSINASI PENDENGARAN
1. Masalah Utama
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran
Pengertian :
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan
atau penghidu. Klien merasa stimulus yang sebetul-betulnya tidak ada (Damaiyanti,2012).
Halusinasi pendengaran ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara–suara orang,
biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang
dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
Etiologi
a. FaktorPredisposisi
 Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak / susunan saraf pusat dapat menimbulkan
gangguan realita. Gejala yang mungkin muncul adalah: hambatan dalam belajar,
berbicara, daya ingat dan muncul perilaku menarik diri dan prilaku kekerasan.
 Psikologis
Sikap dan keadaan keluarga juga lingkungan
Psikologis klien : pola asuh pada usia kanak-kanak yang tidak adekuat, misalnya
tidak adakasih sayang dan diwarnai kekerasan dalam keluarga.
Orientasi realita adalah: penolakan atau tindakan kekerasan dalamrentang hidup
klien.
 Sosial budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
Kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam,
2
 kerawanan keamanan)
Kehidupan yang terisolir disertai stress yang menumpuk
b. Faktor Presipitasi
3. Proses pengolahan informasi yang berlebihan.
4. Mekanisme penghantaran listrik yang abnormal
5. Adanya gejala pemicu
c.Psikologi
Proses terjadinya halusinasi berkembang melalui empat fase, yaitu sebagai berikut :
1. Fase pertama / Tahap comforting (ansietas sedang)
Yaitu fase menyenangkan. Pada tahap ini masuk dalam golongan nonpsikotik.
Karakteristik : Klien mengalami stress, cemas ringan, perasaan perpisahan, kesepian
yang memuncak, dan tidak dapat diselesaikan.
Gejala : Klien mulai melamun, memikirkan hal-hal yang menyenangkan, cara ini
hanya menolong sementara.
Perilaku klien : Tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan bibir tanpa
suara, menggerakkan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asyik dengan
halusinasinya, dan suka menyendiri.
- Fase kedua / Tahap condemming (ansietas berat).
Yaitu halusinasi menjadi menjijikkan
Pada tahap ini termasuk dalam psikotik ringan
Karakteristik : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan, kecemasan
meningkat, melamun, dan berfikir sendiri jadi dominan.
GejalaGejala : Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin ada
orang lain tahu, dan ia tetap dapat mengontrolnya.
Perilaku klien : Meningkatnya tanda-tanda system saraf otonom seperti peningkatan
denyut jantung dan tekanan darah, klien asyik dengan halusinasinya, dan tidak bisa
membedakan realitas.

3
  Fase ketiga / Tahap controling (ansietas berat)
Yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa. Pada tahap ini termasuk dalam
gangguan psikotik
Karakteristik : Klien mendengar bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol,
menguasai dan mengontrol klien
Gejala : Klien menjadi terbiasa, dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
Perilaku klien : Kemauan dikendalikan halusinasi, rentang perhatian hanya beberapa
menit atau detik, tanda-tanda fisik berupa klien berkeringat, tremor, dan tidak
mampu mematuhi perintah.

 Fase keempat / Tahap conquering (panik)

Yaitu Klien lebur dengan halusinasinya. Pada tahap ini termasuk dalam psikotik
berat
Karakteristik : Halusinasinya berubah menjadi mengancam, memerintah, dan
memarahi klien
Gejala : Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang kontrol, dan tidak dapat
berhubungan secara nyata dengan orang lain dan lingkungan.
Perilaku klien : Perilaku teror akibat panik, potensi bunuh diri, perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri tau katatonik, tidak mampu merespon terhadap
perintah kompleks, dan tidak mampu berespon lebih dari satu orang.

2. Proses terjadinya masalah

1. Identifikasi adanya perilaku halusinasi
Isi halusinasi
 Menanyakan suara siapa yang didengar (untuk halusinasi dengar)
 Apa bentuk bayangan yang dilihat (untuk halusinasi penglihatan)
 Bau apa yang tercium (halusinasi penciuman)
 Rasa apa yang dikecap (halusinasi rasa)
 Merasakan apa dipermukaan tubuh (halusinasi perabaan)
Waktu dan frekuensi halusinasi
4
  Kapan pengalaman halusinasi itu muncul
 Bila mungkin klien diminta menjelaskan kapan persis waktu terjadinya halusinasi
tersebut
Situasi pencetus halusinasi
 Menanyakan kepada klien peristiwa atau kejadian yang dialami sebelum
halusinasi muncul
 Mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi
Respon klien
 Apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi
 Apakah masih bisa mengontrol stimulus halusinasi atau sudah tidak berdaya lagi
terhadap halusinasi.

2. Rentang respon halusinasi / neurobiologik

R. Adaptif R. Maladaptif

1. Pikiran logis - Distorsi pikiran

I. Gangguan pikiran
2. Persepsi akurat - Ilusi
II. Halusinasi
3. Emosi konsisten - Reaksi emosi
III. Kesukaran proses
4. Dengan berlebihan atau
IV. Emosi
pengalaman kurang
V. Perilaku disorganisasi
5. Perilaku sesuai - Perilaku yang tidak
VI. Isolasi sosial
6. Berhubungan biasa
sosial - Menarik diri

5
 Ketidakefektifan
penatalaksanaan program
terapeutik
3. Pohon masalah

Risiko Mencederai
Diri Sendiri Risiko Ketidakberdayaan

Defisit Perawatan Diri : mandi

dan berhias

Isolasi Sosial : Menarik Diri

4. Masalah keperawatan dan Data yang perlu dikaji

Ketidakefektifan Koping
1. Masalah keperawatanGangguan
Keluarga : Ketidakmampuan : Persepsi Sensori : Halusinasi Gangguan Pemeliharaan
keluarga merawat klien di rumah Pendengaran Kesehatan
1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Isolasi Sosial : menarik diri
3. Risiko Ketidakberdayaan
4. Defisit perawatan diri
2. Data yang perlu dikaji dari masalah keperawatan yang ditemukan mulai dari causa, masalah
utama (coreproblem) dan efek
 Data Subyektif :
- Klien mengatakan dirinya tidak mampu menjadi kepala keluarga yang baik, dan
tidak berdaya untuk melakukan apapun.
- Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh
dirinya.

6
 - klien kesal dan ingin memukul-mukul , melempar barang –barang agar suara
tersebut hilang.
 Data Obyektif :
I. rambut tidak di sisir dan kotor
II. Kumis dan jangkut tidak terawatt
III. panjang dan hitam, baju kotor
IV. Selama di rumah sakit klien selalu menyendiri duduk di pojok atau tiduran di
tempat tidur
V. klien berjalan mondar-mondir.
VI. Klien sering berbicara sendiri.
 Isi Halusinasi : Data dikaji dengan menanyakan suara siapa atau apa yang didengar.
 Waktu dan frekuensi halusinasi. Data yang dikaji dengan menanyakan kepada klien
kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu atau bulan,
pengalaman halusinasi itu muncul, bila mungkin klien diminta menjelaskan kapan
persisnya waktu terjadi halusinasi tersebut.
 Situasi pencetus halusinasi. ata dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien peristiwa
atau kejadian yang dialami sebelum halusinasi muncul.
 Respon klien, untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa
dikaji dengan menanyakan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman
halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasi atau sudah tidak
berdaya lagi terhadap halusinasi.
5. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran b.d gangguan pendengaran (SDKI
D.0085 Hal. 190)
2) Resiko Perilaku Kekerasan b.d Halusinasi (SDKI D. 0146 Hal. 312)
3) Isolasi Sosial b.d Perubahan Status Mental (SDKI D. 0121 Hal 268)
4) Risiko Ketidakberdayaan b.d Harga Diri Rendah yang berlangsung lama (SDKID.0103 Hal.
224)
5) Defisit Perawatan Diri b.d Penurunan motivasi/ minat (SDKI D. 0109 Hal. 240)

7
6. Rencana Tindakan Keperawatan
a. Gangguan persepsi Sensori b.d Gangguan Pendengaran (SDKI D. 0085 Hal 190).
Intervensi Utama : Manajemen Halusinasi (SIKI I. 09288 Hal. 178)
Observasi
 Monitor Perilaku yang mengindikasi halusinasi
 Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi lingkungan
 Monitor isi halusinasi mis. Kekerasan atau membahayakan diri
Terapeutik
 Pertahankan lingkungan yang aman
 Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol perilaku
 Diskusikan perasaan dan respon terhadap halusinasi
 Hindari perdebatan tentang validasi halusinasi
Edukasi
 Anjurkan monitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
 Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi dukungan dan
umpanbalik korektif terhadap halusinasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas,jika perlu
b. Risiko Perilaku Kekerasan b.d Halusinasi (SDKU D. 0146 Hal. 312)
Intervensi Utama : Pencegahan perilaku kekerasan (SIKI I 1454)
Observasi
 Monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan mis. Benda tajam
 Monitor keamanan barang yang dibawa oleh pengunjung
 Monitor selama penggunaan barang yang dapat membahayakan mis. Pisau
Cukur
Terapeutik
 Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin
 Libatkan keluarga dalam perawatan diri

8
 Edukasi
 Anjurkan pengunjung dan keluarga buntuk mendukung keselamatan pasien
 Latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif
 Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan nonverbal mis. Relaksasi,
bercerita
c. solasi Sosial b.d Perubahan Ststus Mental (SDKI D. 0121 Hal 268)
Intervensi Utama : Promosi Sosialisasi (SIKI I. 13498 Hal. 385)
Observasi
 Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain
 Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain
Terapeutik
 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
 Motivasi kesabaran dam mengembangkan suatu hubungan
 Motivasi berpartisipasi dalam aktivitas batu dan kegiatan kelompok
 Motivasi berinteraksi di luar lingkungan mis. Jalan-jalan
 Diskusikan kekuatan dan keterbatasan dalam komunikasi dengan orang lain
 Berikan perencanaan kegiatan di masa depan
 Berikan umpan balik positif dalam perawatan diri
 Berikan umpan balik positif pada setiap peningkatan kemampuan
Edukasi
 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain secara bertahap
 Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan kemasyarakatan
 Anjurkan berbagi pengalaman dengan orang lain
 Anjurkan meningkatkan kejujuran diri dan menghormati hak orang lain
 Latih mengekspresikan kemarahan dengan tepat
d. Risiko Ketidakberdayaan b.d Harga Diri Rendah yang berlangsung lama (SDKI D.
0103 Hal 224)
Intervensi Utama : Promosi Harapan (SIKI I. 09307 Hal. 364)
Observasi

9
  Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam mencapai hidup
Terapeutik
 Sadarakan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
 Pandu memingat kembali kenangan yang menyenangkan
 Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan realistis
 Anjurkan mempertahankan hubungan mis. Menyebutkan nama orang yang
dicintai
 Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik dengan orang lain
e. Defisit Perawatan Diri b.d Penurunan Motivasu/ minat ( SDKI D. 0109 Hal. 240)
Intervensi Utama : Dukungan Perawatan Diri (SIKI I. 11348 Halm 36)
Observasi
 Identifikasi kebiasaan aktivitas diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang terapeutik
 Siapkan keperluan pribadi mis. Parfum,sikat gigi dan sabun mandi
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

10
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

HARI PERTAMA SP P
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien : Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara yang
ingin membunuh dirinya. Suara-suara itu sangat menakutkan sehingga klien kesal dan inginb
memukul-mukul , melempar barang –barang agar suara tersebut hilang.
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi pendengaran
3. Tujuan khusus : Klien mampu untuk mengenal halusinasi.
4. Tindakan keperawatan :
 Membantu klien mengenali halusinasi
 Membantu klien mengenali isi halusinasi
 Membantu klien cara menghardik halusinasi
B. Strategi Komunikasi DalamPelaksanaan Tindakan Keperawatan
Teknik komunikasi terapeutik yang digunakan adalah
1. Orientasi
a. Salam terapeutik :
“ Assalamualaikum pak, selamat pagi. Saya perawat Iin yang akan bekerja sama dengan bapak
untuk membantu menyelesaikan masalahnya bapak, oh ya nama bapak siapa? Senang
dipanggil siapa?”
b. Evaluasi/ validasi:
“ Bagaiaman perasaan bapak hari ini? Apa yang bapak rasakan? “
c. Kontrak
1) Topik :
“Baiklah, sekarang kita akan bercakap-cakap tentang suara-suara yang selama ini Kakak
dengar tapi tak nampak wujudnya”
2) Waktu :
“ Oh ya, bisakah kita berbincang-bincang, sekarang tanggal 20 April 2020 jam 08.00 WIB
Bagaiaman kalau 15 menit saja ya? “
3) Tempat :

11
“ Dimana kita bisa berbincang-bincang pak? Disini saja ya?”

12
2. Kerja (langkah-langkahtindakankeperawatan)
“ Apakah Kakak mendengar suara tanpa dengan wujud? Apa yang dikatakan suara itu?
Apakah terus menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan suara itu paling sering
Kakak dengar? Berapa kali sehari Kakak alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar?
Apakah pada waktu sendiri? Apa yang bapaak rasakan pada saat mendengar suara-suara
itu? Apa yang bapak lakukan pada saat mendengar suara-suara itu? Apakah dengan cara
itu suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-
suara itu muncul? Pak, ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama,
dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal. Dan yang ke empat, minum obat
dengan teratur. Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara
menghardik. Caranya sebagai berikut : saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang
pergi, saya tidak mau dengar, saya tidak mau dengar kamu suara palsu. Begitu diulang-
ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan! Nah, begitu.. bagus
sekali pak! Coba lagi! Ya,,, bagus, bapak bisa.”
3. Terminasi
1) Evaluasiresponklienterhadaptindakankeperawatan
1) Evaluasisubjektif: “Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan tadi?”
2) Evaluasiobjektif  : Apa yang bapak lakukan jika suara-suara itu muncul?”
2) Tindaklanjutklien (apa yang perludilatihkliensesuaidenganhasiltindakan yang
telahdilakukan):“ Pak, jika suara-suara itu muncul lagi, silahkan coba cara tersebut!
Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya ?”
3) Kontrak yang akandatang :
1) Topik :“Bagaimana kalu kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua?”
2) Waktu : “ Jam berapa pak? Bagaimana kalau hari Senin 21 April 2020 jam 08.00
seperti hari ini ya pak”
3) Tempat : “ Dimana kita bisa berbincang-bincang lagi pak? Bagaimana kalau di
tempat ini saja?”

13
14
 HARI KEDUA SP P
A. Proses Keperawatan
• Kondisi klien : Klien selalu menyendiri duduk di pojok atau tiduran di
tempat tidu
• Diagnosa keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Pendengaran
• Tujuan khusus : Klien mampu untuk mengenal halusinasi, cara-cara
mengontrol halusinasi dengan cara kedua, bercakap-cakap dengan orang lain.
• Tindakan keperawatan :
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
 Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.
 Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian.

B. Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Teknik komunikasi terapeutik yang digunakan adalah .............................
1. Orientasi
1) Salam terapeutik :“assalamu alaikum Pak X, bagaimana perasaan bapak hari ini?”
2) Evaluasi/ validasi : “ Bagaimana perasaannya hari ini? Apakah suara-suara yang
biasa bapak dengar masih muncul? Apakah sudah dipakai cara yang kita latih
kemarin? Apakah berkurang suara-suaranya?”
2. Kontrak
1) Topik : “ Baikalah, sekarang kita akan bercakap-cakap tentang cara kedua yaitu
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain ya pak”
2) Waktu : “ Berapa lama kita bisa berbincang-bincang pak? Sekarang tanggal 21
April 2020 jam 08.00 WIB. Bagaimana kalau 15 menit saja ya seperti kemarin?”,
3) Tempat : “ Untuk tempatnya disini saja ya pak?”
Kerja (langkah-langkahtindakankeperawatan)
3. Kerja :

15
 “Jadi cara kedua untuk mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap dengan
orang lain. Jadi kalau bapak mendengar suara-suara, langsung saja cari teman untuk
diajak ngobrol. Minta teman untuk berbicara dengan bapak. Contohnya begini, Tolong,
saya mulai dengar suara-suara, bisa ngobrol dengan saya? coba bapak lakukan seperti itu!
Ya,, begitu..!! bagus,,! Coba sekali lagi pak! Bagus,,,! Bapak harus latihan terus ya!!”
4. Terminasi
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi subjektif: “Bagaimana perasaan bapak setelah latihan tadi?”
3) Evaluasi objektif  : “ Jadi sudah berapa cara yang bapak pelajari untuk mencegah suara-
suara itu? Bagus “
5. Tindak lanjutklien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan): “Coba kedua cara ini bapak lakukan jika mengalami halusinasi lagi. Bagaimana
kalau kita masukan dalam kegiatan sehari-hari bapakk? Nah, nanti lakukan secara teratur dan
gunakan sewaktu-waktu bila suara itu muncul ya”
6. Kontrak yang akan datang :
1) Topik : “ Bagaimana kalau kita latihan cara yang ketiga yaitu melakukan
aktifitas yang terjadwal?”
2) Waktu : “ jam berapa bapak mau melakukan? Bagaimana kalau besok tanggal 22
April 2020, jam 08.00 WIB seperti hari ini?”
3) Tempat : “ Mau dimana kita berbincang-bincang? Bagaiman kalau disini saja
pak? sampai ketemu besok ya pak. Wassalamu alaikum”

16
 HARI KETIGA SPP

A. Proses Keperawatan
Kondisi klien : Klien sering mondar-mondir
Diagnosa keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
Tujuan khusus :Klien mampu untuk mengontrol halusinasi dengan cara
ketiga yaitu melaksanakan aktifitas yang terjadwal.
Tindakankeperawatan :
 Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
 Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan yang
biasa dilakukan dirumah.
 Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian.

B.Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Teknik komunikasi terapeutik yang digunakan adalah .............................
1. Orientasi
1) Salam terapeutik :“Assalamu Alaikum, selamat pagi pak, masih ingat dengan saya kan?
Bagaimana perasaanya hari ini?”
2) Evaluasi/ validasi :“Bagaimana perasaan bapak hari ini?. Apa bapsk sudah mandi dan
sarapan pagi? Apakah suara-suara yang bapak dengar masih muncul? Apakah sudah
dipakai dua cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya? Bagus”
2. Kontrak
1) Topik : “ Sesuai janji kita kemarin, kita akan belajar cara yang ketiga untuk
mencegah halusinasi dengan melakukan kegiatan yang terjadwal ya pak?”
2) Waktu :“ Berapa lama kira-kira kita berbincang-bincang pak? Sekarang tanggal
22 April 2020 pukul 08.00 WIB . Bagaiaman kalau seperti kemarin 15 menit saja?”
3)
4) Tempat :“Dimana kita bisa berbincang-bincang? Bagaimana kalau disini saja?”

3. Kerja (langkah-langkahtindakankeperawatan)

17
 “Kegiatan apa saja yang biasa bapaklakukan pagi-pagi? Terus jam berapa kegiatan
berikutnya? Wah, ternyata banyak sekali kegiatannya. Apa bapak sudah melakukan kedua
cara yang telah kita pelajari kemarin saat mendengar suara-suara? Bagus, sekarang kita
akan melatih cara ketiga yaitu melakukan kegiatan pada saat suara-suara itu terdengar, jadi
bapak bisa melakukan kegiatan-kegiatan Kakak tadi untuk mencegah halusinasi. Coba
bapak ulangi. Bagus sekali!! Bapak bisa lakukan kegiatan ini? Kegiatan ini dapat
dilakukan untuk mencegah suara-suara yang muncul. Kegiatan yang lain akan kita latih
lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan yang bapak lakukan”
4. Terminasi
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi subjektif:“Bagaimana perasaan bapaksetelah kita bercakap-cakap tentang cara
yang ketiga untuk mencegah suara-suara? Bagus sekali”
2) Evaluasi objektif  : “ Coba sekarang sebutkan tiga cara yang telah kita latih untuk
mencegah suara-suara! Bagus sekali”
5. Tindak lanjut klien (apa yang perludilatihkliensesuaidenganhasiltindakan yang telahdilakukan):
“ Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian bapak. Coba bapak lakukan sesuai jadwal
ya!”
6. Kontrak yang akan datang :
1) Topik : “ Kita akan membahas cara minum obat yang baik serta kegunaan obat”
2) Waktu : “ Kapanbapak mau melakukan? Bagaiaman kalau besok tanggal 23
April 2020 pukul 08.00 WIB seperti hari ini? Waktunya 15 menit saja, apakah bapak
setuju’?”
3) Tempat : “ Untuk tempatnya bapak mau dimana? Bagaimana kalau disini saja?”

18
 HARI KEEMPAT SP P
Proses Keperawatan
1. Kondisi klien : Klien sering berbicara sendiri
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
3. Tujuan khusus :Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara ke-empat yaitu
minum obat dengan teratur.
4. Tindakan keperawatan :
 Menjelaskan jenis obat
 Menjelaskan cara menggunakan obat
 Menjelaskan manfaat mengkonsumsi obat dengan teratur .

Strategi Komunikasi Dalam Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Teknik komunikasi terapeutik yang digunakan adalah .............................
1. Orientasi
Salam terapeutik : “ assalamualaikum pak, masih ingat dengan saya? Bagaiaman perasaannya hari ini?”
1) Evaluasi/ validasi : “ Bagaimana perasaan bapak hari ini?. Apa bapsk sudah mandi dan
sarapan pagi? Apakah suara-suara yang bapak dengar masih muncul? Apakah sudah
dipakai dua cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya? Lalu apakah sudah minum
obat pagi ini? Bagus”
2. Kontrak
1) Topik : “ Sesuai janji kita kemarin, kita akan belajar cara yang keempat
untuk mencegah halusinasi dengan melakukan kegiatan yang terjadwal ya pak?”
2) Waktu : “ Berapa lama kira-kira bapak mau? Sekarang tanggal 24 April
2020 jam 08.00 Bagaiaman kalau 15 menit saja seperti kemarin?”
3) Tempat : “ Dimana tempat yang bapak ma bagaimana kalau disini saja?”
3. Kerja (langkah-langkahtindakankeperawatan) :
“Bapak, adakah bedanya setelah minum obat secara teratur. Apakah suara-suara
berkurang/hilang ? Minum obat sangat penting supaya suara-suara yang bapak dengar dan
mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam obat yang bapak minum ?
(Perawat menyiapkan obat pasien) Ini yang warna orange (CPZ) 3 kali sehari jam 7 pagi,

19
 jam 1 siang dan jam 7 malam gunanya untuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih
(THP)3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk rileks dan tidak kaku. Sedangkan yang
merah jambu (HP) 3 kali sehari jam nya sama gunanya untuk pikiran biar tenang. Kalau
suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh diberhentikan. Nanti konsultasikan dengan
dokter, sebab kalau putus obat, bapak akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke
keadaan semula. Kalau obat habis bisa minta ke dokter untuk mendapatkan obat lagi.
Bapak juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya
bapak harus memastikan bahwa itu obat yang benar-benar punya bapak. Jangan keliru
dengan obat milik orang lain. Baca nama kemasannya. Pastikan obat diminum pada
waktunya, dengan cara yang benar. Yaitu diminum sesudah makan dan tepat jamnya.
Bapak juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum, dan harus cukup minum 10
gelas per hari”
4. Terminasi
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
1) Evaluasi subjektif:“ Bagaiman perasaan bapak setelah kita berbincang-
bincang tentang cara mencegah suara-suara yang muncul dengan minum
obat?”
2) Evaluasi Objektif : “ Nah, sekarang coba bapak sebutkan ada berapa
macam obat yang tadi sudah kita bahas” Bagus”
5. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan):
6. Kontrak yang akan datang :
1) Topik : “ Baik pak, untuk hari ini sudah ya, sampai bertemu besokkita akan
membahas keempat cara yang sudah kita diskusikan ya”
2) Waktu : “ Berapa lama bapak mau berbincang-bincang? Besok tanggal 24 April
2020 Bagaiaman kalau besok jam 08. 00 WIB seperti hari ini?”
3) Tempat : “ Dimana bapak mau berbincang-bincang? Bagaimana kalau disini saja
pak?”

20
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDKAN KEPERWATAN
SPIK HALUSINASI
A. Proses keperawatan
1. Kondisi keluarga
Keluarga tampak sedih melihat keadaan bapak “X”
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan
Keluarga mampu mengenal masalah yang diraskan keluarga dalam merawat klien, mengetahui
pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, jenis halusinasi serta proses terjadinya
halusinasi dan cara merawat klien halusinasi.
4. Tindakan keperawatan
a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien
b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, jenis halusinasi serta proses terjadinya halusinasi.
c. Menjelaskan cara merawat klien halusinasi
B. Strategi komunikasi tindakan keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“Assalamu alaikum, selamat pagi. Saya mahasiswa D3 Keperawatan Unair, nama saya Iin
yang sedang praktek di RSJ “Y”, yang merawat bapakX, nama anda siapa, senang
dipanggil siapa?
b. Evaluasi/validasi
“bagaimana perasaan semua (keluarga) hari ini”?
c. Kontrak
1. Topik: “Hari ini kita akan berbincang-bincang dan belajar masalah yang dirasakan
keluarga dalam merawat klien, mengetahui pengertian, tanda dan gejala halusinasi,
jenis halusinasi, serta proses terjadinya halusinasi dan cara merawat klien halusinasi
dalam keluarga.
2. Waktu : “Berapa lama keluarga bersedia berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20
menit saja? Apakah semuanya setuju?

21
3. Tempat : “Dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau disini saja?

22
2. Fase kerja
1. “Apa masalah keluarga dalam merawat klien?”
2. “Saya akan menjelaskan pengertian halusinasi, tanda dan gejala, jenis halusinasi, serta
proses terjadinya halusinasi dan cara merawat pasien halusinasi. Apakah semuanya
setuju?”
3. “Pertama, apa itu halusinasi? Halusinasi yaitu penerapan (persepsi) tanpa adanya
rangsangan apapun pada panca indra seseorang yang terjadi pada keadaan sadar atau
bangun dasarnya mungkin organik, fungsional, psikotik atau histerik”
4. “Apa tanda dan gejalanya? Yaitu berbicara sendiri, mendengar suara-suara yang tak
nampak wujudnya, marah-marah, dan melakukan perilaku kekerasan pada orang
disekitarnya”
5. “Jenis-jenis halusinasi? Yaitu :
a. Halusinasi penglihatan, yang dilihat seolah-olah berbentuk orang, binatang atau
benda.
b. Halusinasi pendengaran, seolah-olah mendengar suara manusia, suara hewan, suara
mesin, suara musik, dan suara kejadian alami.
c. Halusinasi penciuman, seolah-olah mencium bauan tertentu.
d. Halusinasi pengecap, seolah-olah mengecap suatu zat atau rasa tentang sesuatu yang
dimakan.
e. Halusinasi perabaan, seolah-olah merasa diraba, disentuh, dicolek, ditiup, dirambati
ular”
6. “Proses terjadinya halusinasi adalah pada waktu klien lagi sendiri, dia biasanya bicara
sendiri, marah-marah dan juga tertawa sendiri”
7. “Nah lalu bagaimana cara merawat klien halusinasi? Yaitu caranya pertama-tama kita
ajak berbicara kepada klien dan berkenalan setelah itu kita tanya kepada klien apa yang
biasa klien dengar, terus kita dengar, dan kita bilang suara-suara itu palsu atau tidak
nyata. Bapak X bisa mengontrol halusinasi dengan cara menghardik. Setelah bapak isa
mengontrol halusinasinya kita ajak bapak untuk merawat diri sendiri secara perlahan-
lahan, kita ajar cara makan, mandi, mencuci tangan, dan menyisir rambut. Apa
semuanya bisa dimengerti?”

23
24
3. Fase terminasi.
a. Evaluasi/validasi
1) Subjektif : “Bagaimana perasaannya setelah kita berbincang-bincang?”
2) Objektif: “Coba ulangi kembali apa itu halusinasi, tanda dan gejala, jenis
halusinasi, serta proses terjadinya halusinasi dam cara merawat klien
halusinasi”
4. Rencana tindak lanjut.
“Baikalah semua, kalau begitu saya harap apa yang sudah saya ajarkan dapat diulang dan
kita akan melanjutkan cara melatih atau mempraktekkan cara merawat klien halusinasi”
5. Kontrak yang akan datang.
1. Topic : “Bagaimana kalau besok kita akan mempraktekkan langsung cara merawat
klien halusinasi, apa semua setuju?”
2. Waktu : “Bagaimana kalau kita ketemu jam 08.00 WIB ?”
3. Tempat : “Kitasenang berbincang-bincang dimana? Bagaimana kalau diruang tamu
saja?”

25
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
SPIIK HALUSINASI
A. Proses keperawatan
1. Kondisi keluarga
Keluarga sudah mulai tenang melihat keadaan bapak “X”
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan
Keluarga dapat mempraktekan cara merawat klien dengan halusinasi
4. Tindakan keperawatan
a. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat klien dengan halusinasi
b. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada klien halusinasi.
B. Strategi komunikasi tindakan keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik
“Assalamu Alaikum, selamat pagi semua”?
b. Evaluasi /validasi
“Bagaimana kabarnya hari ini? Apa masih ingat dengan apa yang saya ajarkan kemarin?
c. Kontrak.
1. Topik : “Sesuai dengan janji kita kemarin, hari ini kita akan mempraktekkan dan lelatih
langsung kepada bapak X cara merawat dirinya”.
2. Waktu : “Berapa lama bersedia berbincang-bincang dengan saya”?
Bagaimana kalau 20 menit? Setuju?”
3. Tempat : “Dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau disini lagi?”

26
2. Fase kerja
a. “Kegiatan apa saja yang telah keluarga lakukan hari ini? Apakah telah melakukan kegiatan
yang saya ajarkan kemarin? “
b. “Baikalah saya akan memberikan kesempatan menjelaskan arti halusinasi, tanda dan gejala,
jenis halusinasi, dan cara merawat pasien halusinasi serta mempraktekkan cara merawat
langsung klien halusinasi, yang mana prinsip pelatihan merawat diri agar klien dapat
mandiri seperti kebersihan badan, yaitu cuci tangan, cuci muka, mandi, serta menyisir
rambut dan mengenal keluarga dekat.”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi
1. Subjektif: “Bagaimana perasaanya setelah berbincang-bincang?”
2. Objektif : “Coba jelaskan kembali apa itu halusinasi, tanda dan gejala, jenis halusinasi,
serta proses terjadinya halusinasi dan cara merawat klien halusinasi”.
b. Rencana tindak lanjut.
“Baikalah kalau begitu, saya berharap apa yang saya ajarkan kepada keluarga tentang halusinasi
dan cara merawat klien bisa anda masukkan dalam jadwal aktifitas di rumah.”
c. Kontrak yang akan datang.
1. Topik : “Bagaimana kalau besok kita lanjutkan dengan pembuatan jadwal aktifitas
dirumah, serta menjelaskan tentang pentingnya pemeriksaan (follow up) pada klien,
setuju?”
2. Tempat : “Dimana kita akan berbincang-bincang, bagaimana kalau disini lagi”?
3. Waktu : “ Bagaimana kalau besok kita ketemu lagi jam 08.00 WIB ya?’

27
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
SPIIIK HALUSINASI
A. Proses keperawatan
1. Kondisi keluarga
Keluarga sudah tenang, tidak gelisah lagi melihat keadaan bapak “X”
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
3. Tujuan
Keluarga dapat mengetahui pentingnya pemeriksaan bagi klien dirumah.
4. Tindakan keperawatan
a. Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum obat.
b. Menjelaskan pemeriksaan kepada klien ketempat kesehatan.
B. Strategi komunikasi tindakan keperawatan
1. Fase orientasi
a. Salam terapeutik.
“Assalamu Alaikum, selamat pagi semua? “
b. Evaluasi/validasi
“Bagaimana kabarnya hari ini? Apa masih ingat dengan apa yang saya ajarkan kemarin”?
c. Kontrak
1. Topik : “Sesuai persetujuan kita kemarin, hari ini kita akan menjelaskan pentingnya
pemeriksaan kesehatan klien”.
2. Waktu : “Berapa lama bersedia berbincang-bincang dengan saya? Bagaimana kalau 20
menit? Setuju?”
3. Tempat: “Dimana kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau diruangan ini lagi?”
2. Fase kerja.
“Kegiatan apa saja yang keluarga lakukan hari ini? Apa telah melakukan kegiatan yang saya
ajarkan kemarin? Sekarang kita akan membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum
obat sehingga keluarga mudah mengontrol aktifitas klien.. Adapun pentingnya
pemeriksaan kesehatan (follow up) yaitu agar kita tahu tanda-tanda vital klien misalnya
tekanan darah, apakah dia tekanan darah tinggi atau tekanan darah rendah, untuk

28
mengetahui apakah dia demam atau tidak, apa keluarga mengerti?”

29
3. Fase terminasi.
a. Evaluasi/validasi
1. Subjektif : “Bagaimana perasaannya setelah berbincang-bincang?”
2. Objektif : “Coba ulangi kembali cara membuat jadwal dan pentingnya pemeeiksaan
kesehatan bapak X”
b. Rencana tindak lanjut.
“Baikalah kalau begitu saya harapkan apa yang saya ajarkan kepada keluarga hari ini tentang
membuat jadwal dan pentingnya pemeriksaan kesehatan, saya harapkan keluarga bisa
melakukan kegiatan ini.”
c. Kontrak.
“Berhubung waktu praktek saya di RSJ ini sudah selasai, kita akhiri pertemuan kita hari ini,
saya berharap apa yang sudah di ajarkan dapat dilakukan dirumah dan dimasukan dalam
jadwal kegiatan harian. Mudah-mudahan klien cepat sembuh. Sampai ketemu lagi dilain
kesempatan, Assalamu Alaikum dan selamat siang”

30
 Kasus
1. TN B umur 45 tahun ,duda, mempunyai anak satu orang. Klien sudah 10 tahun bercerai. Klien
beragama Islam. Pendidikan akademi tamat. Saat ini klien tidak bekerja,klien tinggal di rumah
hanya dengan pembantu. Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya yang meninggal dua
tahun yang lalu. Klien dirawat di rumah sakit jiwa untuk ke 3 kalinya. Dengan alasan amuk.,
merusak lingkungan dan tidak mengurus diri. Klien mengatakan dirinyatidak mampu menjadi
kepala keluarga yang baik, dan tidak berdaya untuk melakukan apapun. Klien juga mengatakan
bahwa ia sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh dirinya. Suara-suara itu sangat
menakutkan sehingga klien kesal dan inginb memukul-mukul , melempar barang –barang agar
suara tersebut hilang.
Dari observasi didapat data rambut tidak di sisir dan kotor, kumis dan jangkut tidak terawatt,
kukupanjang dan hitam, baju kotor,. Selama di rumah sakit klien selalu menyendiri duduk di
pojok atau tiduran di tempat tidur, kadang-kadang klien berjalan mondar-mondir. Klien sering
berbicara sendiri.

31
 FORMULIR PENGKAJIANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : MAWAR TANGGAL DIRAWAT : 01 Mei 2020

VII. IDENTITASKLIEN
Inisial : Tn. X (L) Tanggal Pengkajian : 02 Mei 2020
Umur : 55 Tahun RMNo. : 112xxx
Informan : Klien,petugas,RM,
pemeriksaan fisik

VIII. ALASAN MASUK

Klien mengatakan dibawa ke RSJ oleh keluarganya pada tanggal 01 Mei 2020 siang hari pukul 13.00
WIB, tetaapi tidak tahu penyebabnya. Klien mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara yang
ingin membunuh dirinya. Suara-suara itu sangat menakutkan sehingga klien kesal dan ingin memukul-
mukul , melempar barang –barang agar suara tersebut hilang. Klien mengatakan dirinyatidak mampu
menjadi kepala keluarga yang baik, dan tidak berdaya untuk melakukan apapun.

IX.FAKTOR PREDISPOSISI
1.Pernah mengalami gangguan jiwa di Tidak
Ya
masa lalu? ✓
tidak berhasil
✓ kurang
2.Pengobatansebelumnya.
berhasil
Berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/UsiaSaksi/Usia
Aniayafisik - - - - - -

- - - - - - 32
 Aniaya
seksual
- - - - - -
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga - - - - - -

Tindakan kriminal - - - - - -
Jelaskan No. 1,2, 3 :Klien mengatakan sudah 3x masuk RSJ, namun pengobatan yang
dilakukan kurang berhasil karena klien sering amuk., merusak lingkungan dan tidak mengurus
diri. Serta sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh dirinya. Suara-suara itu sangat
menakutkan sehingga klien kesal dan inginb memukul-mukul , melempar barang –barang agar
suara tersebut hilang.
Masalah Keperawatan:
 Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran
 Risiko Perilaku Kekerasan
 Isolasi Sosial
 Ketidakberdayaan
 Defisit Perawatan Diri

4.Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya ✓ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

33
 5.Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan sudah 10 tahun bercerai. Saat ini klien tidak bekerja,klien tinggal di rumah hanya
dengan pembantu. Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya yang meninggal dua tahun yang
lalu.

Masalah Keperawatan

X. FISIK
1.Tanda vital :TD: 130/90 mmHg S: 36,5°C P:
N:70x/menit
2.Ukur :TB: 160 cm BB:60 kg

3.Keluhanfisik : Ya ✓ Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa secara fisik tidak apa-apa

Masalah keperawatan:Tidak ada masalah

XI. PSIKOSOSIAL

1.Genogram
PSIKOSOSIAL

2 Genogram:
 Keterangan :

Laki- laki : Meninggal :

Perempuan : Bercerai :

Klien :

Jelaskan: klien anak kedua dari tiga bersaudara, klien bercerai sudah 10 tahun yang lalu dan
ditinggal mati oleh ibunya dua tahun yang lalu. Saat ini klien tinggal dengan
anaknya dan pembantunya

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

2. Konsep diri
a Gambaran diri :Klien mengatakan namanya adalah X, bagian tubuh yang
disukai X adalah panca indera
b. Identitas :Klien mengatakan bahwa dirinya salah seorang laki-laki dan
berpakaian seperti laki-laki
c. Peran :Klien mengatakan peran di rumah sebagai ayah
d. Ideal diri :Klien mengatakan bahwa ingin cepat pulang dari RSJ karena
ingin menguru anaknya
e. Harga diri :Klien mengatakan bahwa sering berkumpul dengan teman-
temannya dan tidak minder
 Masalah :
Keperawatan

6.Hubungan Sosial
a.Orang yang berarti:Klien mengatakan bahwa orang yang paling penting dalam hidupnya adalah
ibu dan anaknya
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien mengatakan bahwa sebagai warga di
desanya sering mengikuti kegiatan di desanya seperti kerja bakti dan ronda
c.Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain: Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah

7. Spiritual
a.Nilai dan keyakinan :Klien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam

b.Kegiatan ibadah :Klien mengatakan saat ini berusaha menjaga sholat lima waktu

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

 XII. STATUSMENTAL

2.Penampilan
✓

Tidak Penggunaan Cara berpakaian tidak

rapi pakaian tidak seperti biasanya
sesuai
Jelaskan : Klien terlihat tidak rapi dantidak di sisir dan kotor, kumis dan jangkut tidak terawatt,
kuku panjang dan hitam, baju kotor.
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

3.Pembicaraan

Cepa Keras Gagap Inkoheren

t

Lamb Membi ✓ Tidak mampu

Apat at su memulai
is pembicaraan
Jelaskan :Klien hanya diam saja saat ditanya dan tidak mampu menjawab pertanyaan,klien tidak
mau berbicara dengan teman-temannya
Masalah Keperawan :Isolasi Sosial

4.Aktivitas Motorik:
✓
Lesu Tegan Gelisa Agitasi
g h

Tik Grimas en Tremor

 Ko mpulsif

Jelaskan:Klein terkihat gelisah, mondar-mondir

Masalah Keperawatan:

5.Alamperasaaan
✓

Sedi Ketakut Putus Khawa Gembira berlebihan

h an asa tir

Jelaskan :Klien mengatakan bahwa tidak berdaya untuk melakukan apapun

Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah

6.Afek
✓

Data Tump Labi Tidak sesuai

r ul l

Jelaskan :Klien terlihat melempar barang-barang, senyum-senyum sendiri

Masalah Keperawatan :Gangguan Persepsi Sensori

7.lnteraksi selama wawancara

bermusu Tidak Mudah tersinggung

han kooperatif

Kontak Defen Curiga

✓
mata (-) sif
 Jelaskan :Klien tidak pernah menatap mata perawat, hanya menunduk saja
Masalah Keperawatan:Harga Diri Rendah

8.Persepsi

✓ Pendenga Pengliha Perabaan

ran tan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang ingin membunuh dirinya
Masalah Keperawatan:Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

9.ProsesPikir

sirkumtan tangens kehilangan asosiasi

sial ial

✓
flightofid blocki pengulangan pembicaraan/persevarasi
ea ng

Jelaskan :Klien sering berhenti berbicara dan terkadang terdiam kemudian berbicara lagi
Masalah Keperawatan :Gangguan Komunikasi Verbal

10. Isi Pikir

✓ Obse Fobi Hipokondria

si a

depersonali ide yang pikiran magis

sasi terkait

Waham

Aga Somat Kebesa Curiga

ma ik ran

nihilist ic
 sisip Siar pikir Kontrol pikir
pikir

Jelaskan :Klien mengatakan bahwa dirinya akan dibunuh dan tidak ada gangguan dengan waham

Masalah Keperawatan :Gangguan Persepsi Sensori

11. Tingkat kesadaran

bingu seda stupor

✓
ngg si

Disorientasi

✓ wakt temp orang

u at

Jelaskan :Klien terlihat mondar-mondir

Masalah Keperawatan :Gangguan Persepsi Sensori

12. Memori

Gangguan daya ingatjangkapanjang gangguan daya ingat jangkapendek

gangguan daya ingatsaatini konfabulasi

Jelaskan :klien tidak memiliki gangguan memori

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah
13. Tingkat konsentrasi danberhitung

mudah tidak mampu Tidak mampu berhitung sederhana

beralih konsentrasi

Jelaskan:Klien tidak ada gangguan konsentrasi

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

14. Kemampuanpenilaian

Gangguanringan gangguanbermakna
Jelaskan :Kemampuan penilaian klien baik
Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

15. Daya tilikdiri

mengingkari penyakityangdiderita menyalahkan hal-hal diluardirinya

Jelaskan :Tidak ada gangguan saya tilik klien

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah

XIII. Kebutuhan Persiapan Pulang

3.Makan

✓ Bantuan minimal Bantuan total

4.BAB/BAK

✓ Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : Klien makan 3x sehari sesuai dengan jadwal yang ditentukan bangsal. Klien dapat
makan secara mandiri. Klien menghabis satu porsi setiap kali makan, dengan lauk dan sayur
yang bermacam-macam sesuai menu RSJ. BAK dan BAB secara mandiri

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

5.Mandi

Bantuan minimal✓ Bantuan total

6.Berpakaian/berhias

Bantuanminimal✓ Bantualtotal

7.Istirahat dan tidur

✓ Tidur siang lama :……13.00…………….s/d……15.00……………………

✓ Tidur malam lama : ………21.00…………s/d…………05.00………………

-
Kegiatan sebelum / sesudah tidur

8.Penggunaan obat

✓ Bantuan minimal Bantual total

9.Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan✓ Ya tidak

Perawatan pendukung ✓ Ya tidak

10. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya✓ tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya ✓ tidak

 Mencuci pakaian✓ Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

11. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya✓ tidak

Transportasi Ya✓ tidak

Lain-lain Ya✓ tidak

Jelaskan :Klien di rumah dengan pembantu jadi semua tugas rumah diberikan kepada pembantunya

Masalah Keperawatan:
Defisit Perawatan Diri: mandi dan berhias
Ketidakberdayaan

XIV. MekanismeKoping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan oranglain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan

masalah reaksi lambat/berlebih

 ✓ Teknik relaksasi bekerja berlebihan

✓ Aktivitas konstruktif✓ menghindar

Olahraga✓ mencederaidiri
-

Lainnya lainnya:

Masalah Keperawatan:

 Risiko Perilaku Kekerasan

 Isolasi Diri

XV. Masalah Psikososial danLingkungan:

- Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik

-
Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik

Masalah dengan pendidikan,spesifik

 Masalah dengan pekerjaan,spesifik Saat ini klien tidak bekerja

Masalah dengan perumahan,spesifik

Masalah ekonomi,spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan,spesifik

Masalah lainnya,spesifik

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

-
-
XVI. Pengetahuan KurangTentang:

✓ Penyakitjiwa systempendukung

Faktorpresipitasi penyakit fisik

Koping✓ obat-obatan

Lainnya:
Masalah Keperawatan:Kurang pengetahuan

Analisa
Data

XVII. AspekMedik

Diagnosa Medik: Multiaksial (Skizofrenia)

Terapi Medik:
Nama Obat Dosis Indikasi Efek samping
Haloperidol 5 mg 1/2-0- Psikosis akut dan insomnia, eforia, agitasi,
1/2 kronis. pusing, depresi, lelah,
sakit kepala, mengantuk,
Halusinasi pada
bingung, vertigo, kejang.
skizofrenia
Clozapine NI 25 mg 1/2-0- Antipsikotik, Mengantuk, berat badan
 1/2 menenangkan naik, air liur bertambah,
pikiran dan pusing, konstipasi, mual,
menghilangkan sesak napas, mengompol
halusinasi saat tidur
Trihexypenidyl 2 0-0-1 Kaku-kaku tubuh Mengantuk, pusing,
mg dan mengurangi penglihatan kabur,
gemetar disorientasi, hipotensi,
mual, muntah, retensi
urine

Perawat,

(Iin Novita Sari)

ANALISA DATA
Nama : Tn. X
Ruangan : Mawar
No. RM : 122xxx
DATA-DATA ETIOLOGI MASALAH KEPER TTD
AWATAN
Data Subjektif : Risiko Ketidakberdayaan Gangguan Persepsi ¥
- Klien mengatakan Sensori : Halusinasi
sering mendengar Pendengaran
suara-suara yang
ingin membunuh
dirinya. Suara- Isolasi Sosial
suara itu sangat
menakutkan
sehingga klien Gangguan Persepsi
kesal dan inginb Sensori : Halusinasi
memukul-mukul , Pendengaran
melempar barang –
barang agar suara
tersebut hilang.
Data Objektif :
- Klien menyendiri
duduk di pojok
atau tiduran di
tempat tidur.
- klien berjalan
mondar-mondir
- Klien sering
berbicara sendiri.

Data Subjektif : Risiko Perilaku Kekerasan Risiko Perilaku ¥

- Klien mengatakan Kekerasan
 dirinyatidak Harga Diri Rendah
mampu menjadi
kepala keluarga
yang baik, dan Ketidakberdayaan
tidak berdaya
untuk melakukan
apapun.
- Klien mengatakan
sering memukul-
mukul barang
disekitarnya
Data Objektif :
- Klien sering
mondar-mandir
- Klien sering
menyendiri
- Klien sering
berbicara sendiri
Data Subjektif : Defisit Perawatan Diri Defisit Perawatan Diri : ¥
- Klien mengatakan mandi dan berhias
sering mengamuk Isolasi Sosial
dan tidak
mengurusi diri
Data Objektif : Harga Diri Rendah
- Rambut Klein
tampak tidak di
sisir dan kotor. Ketidakberdayaan
- kumis dan
jangkuttidak
terawatt
- kuku panjang dan
 hitam
- baju klien kotor
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Inisial : Tn. X Ruang : Mawar
Umur : 55 tahun RM No : 122xxx
Tgl/ Jam Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan intervensi Rasional
Tujuan jangka Tujuan jangka
panjang pendek
02 Mei 2020 Setelah dilkukan
10.00 Gangguan Klien tidak 2 kali interaksi • Perkenalan diri dengan klien Meningkatkan hubungan
Prepsi Sensori : berhalusinasi diharapkan : • Tanggapi pembicaraan klien saling percaya dengan klien.
Halusinasi lagi Dapat membina • Bicara dengan tegas, jelas,
Pendengaran hubungan saling jujur. 1. Klien mengetahui apa
percaya serta • Bersifat hangat dan yang dimaksud halusinasi
diharapkan bersahabat. 2. Mengetahui isi halusinasi
Klien dapat • Temani klien saat keinginan 3. Agar klien merasa tenang
mengetahui apa mencederai diri meningkat.
itu halusinasi. • Jelaskan apa yang dimaksud
halusinasi
• Monitor isi halusinasi
• Pertahankan lingkungan yang
aman
1. Agar klien merasa tenang
Klien mampu Setelah dilakukan  Dengarkan keluh kesah yang dan punya teman
03 Mei 2020 mengontrol 2 kali interaksi dirasakan
10.00 halusinasi diharapkan : 2. Untuk meningkatkan
dengan cara Klien dapat  Bersikap empati untuk perkembangan klien
pertama mengontrol meningkatkan ungkapan
halusinasi dengan keraguan, ketakutan, dan
menghardik keputusasaan. 3. Klien mengontrol
halusinasi.  Ajarkan klien cara menghardik halusinasi dengan cara
halusinasi. menghardiknya.
 Beri umpan balik positif 4. U.pan balik positif bisa
membantu klien berpikiran
Setalah dilakukan positif
1 kali interaksi
04 Mei 2020 Klien mampu diharapakan : 1. Klien dapat
10.00 mengontrol Klien mampu 1. Anjurkan bicara pada orang mengekpresikan keinginan
halusinasi mengontrol lain yang dipercaya untuk dan harapannya
dengan cara halusinasi dengan memberi dukungan dan umpan
kedua cara berbicara balik korektif terhadap halusinasi.
dengan orang 2. Ajarkan klien dan keluarga cara 2. Klien dan keluarga bisa
lain. mengontrol halusinasi dengan mengontrol halusinasi.
cara kedua.
3. Beri pujiam 3. Meningkatkan semangat
klien
 Setelah dilakukan
1 kali interaksi
diharapkan : 1. Mengetahui apa saja
Klien dapat 3 Identifikasi kegiatan yang kegiatan sebelum klien
05Mei 2020 Klien mampu mengontril dilakukan sehari-hari selama di masuk ke RSJ
08.00 mengontrol halusinasi dengan rumah
halusinasi cara 2. mengetahui kegiatan yang
dengan cara melaksanakan 4 kaji kegiatan yang sekiranya bisa dilakukan di RSJ
ketiga kegiatan yang bisa dilakukan di RSJ.
sudah terjadwal. 3. Jadwal kegiatan agar
5 Bantu membuat jadwal klien bisa melakukan secara
kegiatan sehari-hari berurutan
4. Kegiatan bisa
6 Latih klien melakukan mengalihkan halusinasi
kegiatan sampai bisa. klien.
7 Beri pujian pada setiap 5. Klien termotivasi untu
Setelah dilakukan kegiatan yang dilakukan melakukan kegiatan.
1 kali interaksi :
Klien dapat
mengontrol
halusinasi dengan
06 Mei 2020 Klien mampu meminum obat 1. Mengetahui nama,
10.00 mengontrol secara teratur 1. Diskusikan nama, dosis, dosis,efek dan efek samping
halusinasi frekuensi, efek, dan efek samping obat
dengan cara ke- minum obat). 2. Mengetahui obat apa saja
empat 2. Ajarkan untuk mengidentifikasi yang klien minum
apa saja obat yang diminum 3. Klien mengetahui manfaat
3. Jelaskan manfaat obat yang obat yang diminum
diminum 4. Klien mengetahui efek
4. Jelaskan bila tidak meminum bila tidak meminum obat
obat dengan teratur 5. Klien mengulang nama,
5. Anjurkan klien mengulang obat apa saja yang diminum,
kembali nama, obat apa saja yang dan memahami mnfat dan
diminum manfaat dan kerugiun bila tidak minum obat
bila tidak meminum obat. 6. Klien termotivasi
Setalah dilakukan 6. Beri umpan balik positif
2 kali interaksi
diharapkan 1. Mengetahui Maslaah yang
keluarga mampu : dialami keluarga dalam
mengenal 1. Kaji masalah yang dialami merawat klien
masalah yang keluarga dalam merawat klien
diraskan keluarga 2. Keluarga mengetahui apa
07 Mei 2020 Keluarga dalam merawat 2. Jelaskan pengerthalusinasi itu halusinasi
10.00 mampu klien, mengetahui 3. Jelaskan jenis halusinasi 3. Mengetahui jenis
mengenal pengertian 4. Jelaskan proses terjadinya halusinasi
halusinasi yang halusinasi, tanda halusinasi 4. Mengetahui proses
dialami Klein dan gejala 5. Jelaskan cara merawat klien halusinasi
halusinasi, jenis halusinasi. 5. Mengetahui cara merawat
halusinasi serta klien dengan halusinasi
proses terjadinya
halusinasi dan
cara merawat
klien halusinasi.

Setelah dilakukan
2 kali interaksi
diharapkan
keluarga mampu :
Merawat klien
dengan halusinasi 1. Agar keluarga mengetahui
apa yang dimaksud
1. Latih keluarga cara merawat halusinasi
klien dengan halusinasi 2. Keluarga mempraktekkan
2. Anjurkan keluarga cara merawat klien dengan
Keluarga mempraktikkan cara merawat halusinasi saat di rumah
mampu klien dengan halusinasi.
08 Mei 2020 mempraktekkan
10.00 cara merawat
klien
 IMPLEMENTASIKEPERAWATAN
Inisial Klien : Tn. X Ruangan : Mawar
Umur : 55 tahun No RM : 122xxx
Diagnosa/
Tanggal Pukul Implementasi TT
Tuk
Gangguan 02-04-2020 SP 1 pasien ¥
Persepsi 10.00 1. Memperkenalan diri dengan klien
Sensori: R/ Klien mennaggapi ¥
Halusinasi 10.15 2. Menananggapi pembicaraan klien
pendengar R/ Klien muali berbicara
an 3. Berbicara dengan tegas, jelas, jujur. ¥
10.30 R/ Klien mulai memperhatikan
4. Memberikan sikap hangat dan bersahabat. ¥
R/ sikap klien mendengarkan
10.35 5. Menemani klien saat keinginan mencederai
diri meningkat.
R/ Klien merasa diperhatikan ¥
6. Menjelaskan apa yang dimaksud halusinasi
10.45 R/ Klien mendengarkan
7. Memonitor isi halusinasi
R/ Isi halusinasi adanya suara ingin membunuh ¥
klien
11.00 8. Mempertahankan lingkungan yang aman

11.15
¥
11.20
03-04-2020 10..00 SP 1 pasien
1. Memperkenalan diri dengan klien
R/ Klien menanggapi ¥
2. Menananggapi pembicaraan klien
 10.20 R/ Klien muali berbicara
3. Berbicara dengan tegas, jelas, jujur. ¥
10.22 RR/ Klien mulai memperhatikan
4. Memberikan sikap hangat dan bersahabat. ¥
R/ sikap klien mendengarkan
10.25 5. Menemani klien saat keinginan mencederai
diri meningkat. ¥
RR/ Klien merasa diperhatikan
10.30 6. Menjelaskan apa yang dimaksud halusinasi
R/ Klien mendengarkan ¥
7. Memonitor isi halusinasi
R/ Isi halusinasi adanya suara ingin ¥
membunuh klien
8. Mempertahankan lingkungan yang aman
R/ Klien merasa aman

03- 04-2020 SP SP2 Pasien

10.00 1. Mendengarkan keluh kesah yang dirasakan ¥
R/ Klien bercerita
10.30 2. Memberikan sikap empati untuk
meningkatkan ungkapan keraguan, ¥
ketakutan, dan keputusasaan.
3. RR/ Klien merasa tidak berdaya
4. Mengajarkan klien cara menghardik ¥
10.35 halusinasi.
R/ Klien mampu menghardik halusinasi ¥
5. Memberi umpan balik positi
R/.Klien termotivasi
10.40

04-04-2020 SP 3 Pasien
 10.00 ¥
1. Mengidentifikasi kegiatan yang dilakukan
sehari-hari selama di rumah
R/ Klien menyebutkan kegiatan
2. Mengkaji kegiatan yang sekiranya bisa
dilakukan di RSJ. ¥
10.15 RR/ Kegiatan terkaji
3. Membantu membuat jadwal kegiatan sehari-
hari ¥
10.25 R/ Klien merasa terbantu
4. Melatih klien melakukan kegiatan sampai
bisa.
R/ Klien melakukam kegiatan ¥
10.35 5. Memberi pujian pada setiap kegiatan yang
dilakukan
R/ Klien lebih bersemangat

10.40
05-04-2020 SP SP 4 Pasien ¥
10.00 1. Mendiskusikan nama, dosis, frekuensi,
efek, dan efek samping minum obat).
R/ Klien mendengarkan
2. Mengajarkan untuk mengidentifikasi apa ¥
saja obat yang diminum
R/ Klein menyebutkan obat apa saja yang
diminum
10.07 3. Menjeelaskan manfaat obat yang diminum ¥
R/ Klien mendengarkan
4. Menjelaskan bila tidak meminum obat
dengan teratur
R/ Kllen berpartisipasi ¥
 10.18 5. Mengajnurkan klien mengulang kembali
nama, obat apa saja yang diminum manfaat
dan kerugiun bila tidak meminum obat.
RR/ Klien menyebutkan ¥
10.20 6. Memberi umpan balik positi
R/ Klien termotivasi

10.30

11.00

06-04-2020 SP 1 Keluarga ¥
10.00 1. Mengkaji masalah yang dialami keluarga
dalam merawat klien
R/ Keluarga menyebutkan apa saja
maslaha yang dialami
2. Menjelaskan pengertian halusinasi
R,/ keluarga mengetahui ¥
3. Menjelaskan jenis halusinasi
10.15 R/ keluarga mengetahui
4. Menjelaskan proses terjadinya halusinasi ¥
R/ keluarga memahami
10.20 5. Menjelaskan cara merawat klien ¥
halusinasi.
10.25 RR/ keluarga mengerti
 10.37

07-04-207- SP SP 2 Keluarga ¥
04-2020 10.00 1. Melatih keluarga cara merawat klien
dengan halusinasi
R/ Keluarga memahami cara merawat ¥
klien
10.13 2. Menganjurkan keluarga mempraktikkan
cara merawat klien dengan halusinasi.
R/ keluarga mamapumempraktekkan cara
merawat klien
 EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial : Tn. X Ruangan : Mawar

Umur : 55 tahun RM No : 122xxx
Diagnose Tanggal Pukul Evaluasi Ttd
Gangguan 02-04-2020 10.50 S:
Persepsi - Klien mengatakan bahwa sering
Sensori: mendengar suara-suara yang ingin
Halusinasi membunuh dirinya
Pendengaran O:
- Klien mengamuk dan membanting
barang yang ada di sekitarnya agar
suara tersebut hilang
- Klien sering menyendiri di pojok ¥
- Klien sering berbicara sendiri
- Klien sering mondar-mandir
- TD : 130/70mmHg
- Nadi : 70x/menit

A : SP 1 teratasi sebagian
P : Lanjutkan SP 1
- Jelaskan apa yang dimaksud halusinasi.
- Monitor isi halusinasi
Pertahankan lingkungan yang aman

03-04-2020 10.30 S : Klien mengatakan sering mendengar

suara-suara yang ingin membunuh
dirinya
O:
- Wajah klien merah ¥
- TD 140/90 mmHg
 - Nadi 95x/menit
A : SP 1 teratasi
P : Lanjutkan SP 2
03-04-2020 10.50 : Klien megatakan bila da suara tersebut
langsung melakukan kegiatan yang sudah
terjadwal
O:
Wajah klien tampak senang ¥
TD : 120/90 mmHg
Nadi 65 x/menit
A : SP 2 teratasi
P : Lanjutkan SP 3

04-04-2020 10.35 S : Klien megatakan bila da suara tersebut

langsung melakukan kegiatan yang sudah
terjadwal
O:
- Wajah klien tampak senang ¥
- TD : 120/90 mmHg
- Nadi 65 x/menit
A : SP 3 teratasi
P : Lanjutkan SP 4
05-04-2020 10.30 S : Klien mengatakan suara-suara tersebut
terkadang tidak ada
O: ¥
- Klien mau beraktivitas bersama
teman-temannya
- Klien jarang melempar barang
- Klien minum obat Dengan teratur
A : SP 4 teratasi
P : Stop SP
06-04-2020 10.45 SP 1 Keluarga
 S:
- Keluarga klien mengatakan bahwa di
rumah klien sering mengamuk
O:
- Keluarga gelisa ¥
A : SP K 1 belum teratasi
P : Lanjutkan SP 1 K
Jelaskan pengerthalusinasi
Jelaskan jenis halusinasi
Jelaskan proses terjadinya halusinasi
Jelaskan cara merawat klien halusinasi.

07-04-2020 S : Kekuarga mengatakan bahwa sudah

mengetahui halusinasi yang dialami klien
O: ¥
- Keluarga tampak tenang
- Klien mau merawat klien
A : SP 1 K teratasi
P : Lanjutkan SP 2 kleuarga
08-04-2020 S : Keluarga klien mengatakan memahami
cara merawat pasien dengan halusinasi
pendengaran
O:
- Keluarga tampak tenang dan ¥
mengerti cara mengatasi halusinasi
klien
- Keluarga mempraktekkan cara
merawat klien
A: SP 2 Keluarga teratasi
P: Stop SP 2 K
DAFTAR PUSTAKA
Laysa, Fernita, dkk,. 2014. Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Tn. TS dengan Halusinasi Pendengaran di
Bangsal

Sadewa. Yogyakarta : Poltekkes Yogyakarta