F.CS.

04
Desa : ……………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………….
Kabupaten : Lamongan

FORMULIR PELAPORAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Lengkap Pelapor :………………………………………………………………….
NIK :………………………………………………………………….
Umur :………………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
Hubungan dengan anak/bayi :………………………………………………………………….
Melaporkan bahwa telah lahir
Pada Hari :………………………………………………………………….
Tanggal :………………………………………………………………….
Pukul :………………………………………………………………….
Bertempat Di :………………………………………………………………….
Jenis Kelahiran :………………………………………………………………….
NAMA ANAK :………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………………………………….
Anak Ke :………………………………………………………………….
Nama Lengkap Ibu Kandung :………………………………………………………………….
NIK :………………………………………………………………….
Tanggal Lahir/Umur :………………………………………………………………….
Kewarganegaraan :………………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
Nama Lengkap Ayah kandung :………………………………………………………………….
NIK :………………………………………………………………….
Tanggal Lahir/Umur :………………………………………………………………….
Kewarganegaraan :………………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Perkawinan :………………………………………………………………….
NO TELP (Wajib di isi) :…………………………………………………………………
EMAIL (Wajib di isi) :…………………………………………………………………

Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut

Surat keterangan kelahiran dari Kelurahan/Desa ASLI (F2.01)
Surat Keterangan Kelahiran dari Dokter/bidan Asli
SPTJM Kelahiran (Pengganti surat kelahiran dari bidan)
Foto copy surat nikah orang tua dan dilegalisir,
Foto copy KK dan KTP dari orang tua,
Foto copy KTP 2 orang saksi,
Surat kuasa bagi yang mengurusakan pada orang lain (materai 6.000)

Lamongan,…………………….20..
Pelapor,

……………………………