BERITA ACARA PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI DAN PELANTIKAN

KETUA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)

SE-DESA/KELURAHAN .......................
KECAMATAN JEPARA KABUPATEN JEPARA
DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu sembilan belas,
saya :

Nama : .......................
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan.........................

Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan.........................atas nama Ketua Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten Jepara, telah mengambil sumpah/janji dan melantik Ketua
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Se-Desa/Kelurahan ..................
Kecamatan Jepara Kabupaten Jepara dalam penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019
berdasarkan SK Nomor. .............................tanggal 27 Maret 2019

Pengambilan sumpah/janji dan pelantikan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi sebagai
berikut :
1. Nama : ........................
Jabatan : Anggota Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan.........................
2. Nama : ........................
Jabatan : Anggota Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan.........................

Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan.........................atas nama Ketua Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten Jepara mengucapkan sumpah/janji sebagai berikut :
“ Demi Allah (Tuhan) saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi tugas dan
kewajiban saya sebagai Ketua Penyelenggara Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan.........................atas nama Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Jepara dengan sebaik-baiknya sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan
berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945.

Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-
sungguh, jujur, adil dan cermat demi suksesnya Pemilihan Umum Tahun 2019, tegaknya
demokrasi dan keadilan serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik
Indonesia daripada kepentingan pribadi atau golongan.”
Yang memandu pengucapan sumpah/janji dan
melantik
Yang mengucapkan sumpah/janji
An. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
dan dilantik
KABUPATEN JEPARA
KETUA PPS.......................

....................................
.........................................

SAKSI-SAKSI

.................................... ....................................