Draf Juknis Pilkades 2022

Demak, Mei 2022
Nomor : 141.1/ Kepada

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Camat se Kab.Demak
Hal : Petunjuk Teknis
Pelaksanaan PILKADES. di-
TEMPAT
Sebagai tindak lanjut Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2015 tentang

Kepala Desa jo Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2017
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun
2015 tentang Kepala Desa, jo Peraturan Bupati Demak Nomor 64 Tahun 2019
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5
Tahun 2015 tentang Kepala Desa dan dalam rangka memperlancar Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Demak, perlu adanya petunjuk teknis
Pemilihan Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini disampaikan petunjuk teknis
Pemilihan Kepala Desa, yang selanjutnya agar di sosialisasikan kepada
Pemerintah Desa dan BPD, Petunjuk Teknis Pemilihan Kepala Desa sebagai
berikut :
A. PERSIAPAN/PEMBENTUKAN PANITIA
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten yang selanjutnya
disebut Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten dibentuk oleh Bupati dalam
mendukung pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
2. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa yang selanjutnya disebut
Panitia Pemilihan Tingkat Desa dibentuk berdasarkan rapat yang
diselenggarakan khusus untuk itu oleh BPD, guna menjalankan proses
Pemilihan Kepala Desa disesuaikan dengan jadwal yang ditetapkan oleh
Bupati.
3. Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa disampaikan secara tertulis
oleh BPD kepada Bupati melalui Camat.
4. Jumlah dan susunan keanggotaan Panitia Pemilihan Tingkat Desa
disesuaikan dengan situasi, kondisi, serta kemampuan keuangan desa,
terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Anggota-
anggota yang ditetapkan dengan Keputusan BPD, ditanda tangani Ketua
dan Sekretaris, contoh format 1 sebagaimana terlampir.
5. Keanggotaan Panitia Pemilihan Tingkat Desa berasal dari unsur
Perangkat Desa, pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa dan tokoh
masyarakat dengan mempertimbangkan keterwakilan perempuan.
6. Jumlah dari masing-masing unsur adalah 1/3 (satu pertiga).
7. Unsur lembaga kemasyarakatan desa dapat berasal dari unsur Lembaga
Ketahanan Masyarakat Desa/Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa
(LKMD/LPMD), unsur Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga (PKK),
unsur Karang Taruna, Rukun Warga (RW), Rukun Tetangga (RT), dan
Perlindungan Masyarakat (LINMAS).
8. Tokoh Masyarakat dapat berasal dari tokoh agama, tokoh pendidikan,
perwakilan kelompok tani, perajin, pemerhati perempuan dan
perlindungan anak, dan/atau perwakilan masyarakat miskin.
9. Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa tidak diperbolehkan mempunyai
hubungan keluarga sedarah sampai derajad kesatu keatas dan kebawah
atau kedua menyamping dengan bakal calon Kepala Desa.
10. Apabila Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa ada hubungan keluarga
sebagaimana dimaksud angka 9, maka harus diganti.
11. Penggantian Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa sebagaimana
dimaksud angka 10 ditetapkan dengan Keputusan BPD.
12. Apabila diantara Panitia Pemilihan Tingkat Desa ada yang mencalonkan
diri atau berhalangan yang bersangkutan harus mengundurkan diri dari
kepanitiaan dan kedudukannya digantikan oleh orang lain dari unsur yang
sama atas usul atau berdasarkan kesepakatan Panitia Pemilihan.
13. Panitia Pemilihan Tingkat Desa dalam melaksanakan tugasnya wajib
bersifat mandiri dan tidak memihak.
14. BPD melaksanakan pengawasan terhadap seluruh tahapan pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa yang biaya operasionalnya dibebankan dalam
anggaran Pemilihan Kepala Desa.
15. Kepala Desa yang akan mencalonkan kembali dalam pemilihan Kepala
Desa, diberi cuti oleh Bupati terhitung sejak yang bersangkutan ditetapkan
sebagai calon Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.
16. Perangkat Desa yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa
diberi cuti oleh Kepala Desa terhitung sejak yang bersangkutan terdaftar
sebagai bakal calon Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih, dalam hal Kepala Desa tidak memberikan izin
cuti setelah melampaui 3 (tiga) hari sejak penyampaian tertulis dari
Perangkat Desa, maka Kepala Desa dianggap menyetujui permohonan
cuti tersebut.
17. Berdasarkan pemberian cuti oleh Bupati pada angka 15, Camat menunjuk
Sekretaris Desa sebagai pelaksana harian Kepala Desa yang sedang cuti.
18. Berdasarkan pemberian cuti oleh Kepala Desa pada angka 16, Kepala
Desa menunjuk Perangkat Desa lainnya sebagai pelaksana harian
Perangkat Desa yang sedang cuti.
B. PENDAFTARAN CALON
Warga Negara Indonesia yang bermaksud mendaftarkan diri sebagai bakal calon
Kepala Desa harus mengajukan permohonan yang ditulis sendiri kepada Ketua
Panitia Pemilihan Desa, contoh format sebagaimana terlampir, dengan
melampirkan persyaratan:
a) Pas foto berwarna dengan pakaian jas berdasi ukuran 4x6 sebanyak 4
lembar dan ukuran 3 R (pos card) sebanyak 1 lembar;
b) Fotokopi KTP dan KK, legalisasi dokumen persyaratan disesuaikan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
c) Fotokopi akta kelahiran dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan
menunjukkan aslinya. Sebagai dasar penentuan berumur paling rendah
25 (dua puluh lima) tahun, dihitung dalam kurun waktu sampai dengan
tanggal, bulan penutupan pendaftaran);
d) fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e) Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
f) Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah;
g) Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dan obat terlarang
lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah;
h) Daftar Riwayat Hidup contoh format sebagaimana terlampir;
i) Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan menunjukkan
aslinya;
j) Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon yang berasal
dari Pegawai Negeri Sipil dan pejabat yang berwenang bagi Anggota
TNI/Polri sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
k) Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon yang berasal
dari Pegawai Negeri Sipil yaitu :
1. Menteri/Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Departemen/Sekretaris
Jendral Lembaga tertinggi/Tinggi Negara bagi Pegawai Negeri Sipil
Pusat;
2. Gubernur bagi Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi;
3. Bupati bagi Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten;
4. Kepala kantor Wilayah Departemen/Lembaga non Departemen bagi
Pegawai Negeri Sipil Instansi Terkait.
l) Surat izin tertulis dari atasannya bagi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), Pegawai BUMN/BUMD, dan Pegawai Swasta
dan Perangkat Desa.
m) Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan:
1. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani
pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada
public bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang;
2. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
n) Surat pernyataan bermeterai cukup yang menyatakan :
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, contoh format
sebagaimana terlampir;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Republik lndonesia Tahun 1945 serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, contoh format
3. bersedia berhenti dari keanggotaan partai politik jika terpilih dan
ditetapkan sebagai Kepala Desa, contoh format sebagaimana
terlampir;
4. tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan, contoh format sebagaimana telampir;
5. bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala Desa bagi yang
berasal dari Kepala Desa, contoh format sebagaimana telampir;
6. bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi bakal calon Kepala Desa bagi
yang berasal dari Perangkat Desa, contoh format sebagaimana
telampir;
7. bersedia berhenti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala Desa bagi
yang berasal dari anggota BPD, contoh format sebagaimana
telampir;
8. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa, contoh format
sebagaimana telampir dan;
9. tidak akan mengundurkan diri dari Calon Kepala Desa, contoh format
10. Bersedia mengundurkan diri dari keanggotaan/jabatannya, apabila
terpilih menjadi Kepala Desa bagi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), Pegawai BUMN/BUMD, Pegawai Swasta dan
Perangkat Desa, contoh format sebagaimana terlampir
C. PENDAFTARAN PEMILIH
1. Pendaftaran Pemilih dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan oleh Bupati.
2. Yang mempunyai hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa adalah Warga
Negara Republik Indonesia yang :
a. Terdaftar sebagai penduduk desa secara sah dan berdomisili di Desa
setempat sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan dengan tidak terputus-
putus sebelum disahkannya Daftar Pemilih Sementara (DPS), yang
dibuktikan dengan Surat Tanda Penduduk (KTP) atau identitas
kependudukan dan atau surat keterangan bukti domisili yang
dikeluarkan oleh pejabat berwenang;
b. Telah mencapai umur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah
menikah terhitung sampai dengan hari dan tanggal pemungutan suara;
c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan
yang mempunyai kekuatan hukum tetap dan tidak sedang menjalani
pidana kurungan atau penjara;
d. Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya;
3. Pendaftaran Pemilih dilakukan paling lama 10 (sepuluh) hari.
4. Pendaftaran Pemilih dilaksanakan dengan 2 (dua) cara yaitu:
a. pemilih pasif yaitu didatangi dan didaftar oleh Panitia.
b. pemilih aktif yaitu datang sendiri untuk mendaftarkan diri sebagai
pemilih ke panitia pemilihan tingkat desa dengan menunjukkan KTP,
KK atau tanda identitas lainnya yang sah.
5. Apabila ada pemilih yang belum mendaftarkan diri sebagaimana
dimaksud angka 4, maka panitia dapat mendatangi pemilih tersebut.
6. Guna memperoleh data pemilih yang akurat, Panitia Pemilihan Tingkat
Desa bekerja sama dengan ketua RT.
7. Apabila terdapat ketidakjelasan status kependudukan dari pemilih,
karena yang bersangkutan mempunyai tempat tinggal yang lebih dari
satu desa, maka yang bersangkutan harus memilih salah satu dari
kependudukannya.
8. Dalam hal terdapat lebih dari satu pembuktian yang sah mengenai usia
pemilih, maka yang dijadikan dasar penentuan usia adalah surat kenal
lahir atau akte kelahiran.
9. Batas usia penduduk yang mempunyai hak pilih 17 (tujuh belas) tahun
dihitung sampai dengan hari dan tanggal pemungutan suara;
10. Hasil pendaftaran pemilih ditetapkan dalam DPS (Daftar Pemilih
Sementara) dan diumumkan selama 3 (tiga) oleh Panitia Pemilihan
Tingkat Desa. Pengumuman DPS dilakukan setelah dimintakan
persetujuan dan tanda tangan dari masing-masing Bakal Calon Kepala
Desa. Berita Acara dan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
tentang penetapan DPS contoh format sebagaimana terlampir.
11. Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang telah diumumkan sebagaimana
dimaksud angka 10 setelah mengalami perbaikan dan/atau tambahan
berdasarkan hasil masukan dari penduduk Desa paling lama 3 (tiga) hari
ditetapkan menjadi Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan ditandatangani oleh
masing-masing Bakal Calon Kepala Desa. Berita Acara dan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang penetapan DPS tambahan
contoh format sebagaimana terlampir
12. Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris
Panitia Pemilihan Tingkat Desa serta Para Bakal Calon Kepala Desa,
dilaksanakan sebelum diumumkannya calon Kepala Desa yang berhak
dipilih. (diperda hanya dittd oleh para bakal calon). Berita Acara dan
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang penetapan DPT
(Daftar Pemilih Tetap) contoh format sebagaimana terlampir
13. Daftar Pemilih Tetap yang sudah disahkan oleh Panitia Pemilihan Kepala
Desa tidak dapat diubah kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, dan
Panitia Pemilihan membubuhkan catatan DPT pada kolom keterangan
“meninggal dunia”
D. PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. Panitia Pemilihan Tingkat Desa melakukan penelitian terhadap berkas
persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa dan dituangkan
dalam Berita Acara Pemeriksaan Berkas, contoh sebagaimana
terlampir.
2. Panitia Pemilihan Tingkat Desa dan Bakal Calon Kepala Desa
menerima tanda terima penelitian berkas persyaratan administrasi,
contoh format sebagaimana terlampir, apabila bakal Calon Kepala
Desa paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang, dan
telah memenuhi persyaratan administrasi, maka Panitia Pemilihan
Tingkat Desa menetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang berhak
dipilih dengan Keputusan Panitia Pemilihan Tingkat Desa dan
diumumkan kepada masyarakat, contoh format sebagaimana
terlampir
3. Apabila bakal Calon Kepala Desa kurang dari 2 orang, Panitia Pemilihan
Tingkat Desa memperpanjang waktu pendaftaran selama 3 (tiga) hari
(waktu 3 hari disesuaikan dengan sk tahapan pilkades ) dan setelah
diperpanjang waktu pendaftaran tetap kurang dari 2 (dua) orang, Bupati
menunda pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa sampai dengan waktu
yang ditetapkan kemudian;
4. Apabila bakal Calon Kepala Desa lebih dari 5 orang, dan telah memenuhi
persyaratan administrasi, Panitia Pemilihan Tingkat Desa melakukan
seleksi tambahan berupa ujian penyaringan melalui ujian tertulis yang
bekerjasama dengan Perguruan Tinggi. Permohonan kerjasama ujian
tertulis dan perjanjian Kerjasama dengan perguruan tinggi, contoh
format sebagaimana terlampir;
5. Ujian Bakal Calon Kepala Desa dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan
Tingkat Desa sebagaimana angka 4 dan bagi 5 (lima) Bakal calon yang
masuk urutan/ranking 1 sampai dengan 5 ditetapkan menjadi Calon
Kepala Desa yang berhak dipilih dengan Keputusan BPD, contoh format
sebagaimana terlampir.
E. SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA PEMILIH

1. Penyampaikan undangan kepada pemilih dilakukan 7 (tujuh) hari
sebelum pemungutan suara dilaksanakan.
2. Model dan bentuk surat pemberitahuan/undangan, contoh format
sebagimana terlampir;
3. Surat Pemberitahuan dibagi menjadi 2 (dua) bagian :
a. bagian kiri untuk Tanda Terima/arsip Panitia Pemilihan Tingkat Desa;
b. bagian kanan untuk pemilih guna ditukar dengan Surat suara.
4. Surat pemberitahuan yang bukan atas nama sendiri dinyatakan tidak
berlaku untuk penukaran surat suara.
5. Surat pemberitahuan dalam bentuk foto copy tidak berlaku untuk
penukaran surat suara.
F. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)

1. Pemungutan suara dilaksanakan di Balai Desa/lapangan atau tempat lain
yang layak.
2. Diberi perlindungan agar terhindar dari panas matahari atau hujan
terutama tempat untuk Calon Kepala Desa, petugas, pemilih, bilik suara
dan tempat kotak suara.
3. Diberi pagar pengaman yang memadai.
4. Diupayakan agar terdapat jarak pandang yang cukup bagi calon Kepala
Desa dalam proses kegiatan pemungutan suara.
5. Bilik suara agar ditempatkan pada sisi sebelah kiri dan kanan tempat
duduk Calon Kepala Desa, sehingga Calon Kepala Desa dapat
menyaksikan.
6. Ukuran bilik suara dapat menyesuaikan situasi kondisi kira-kira panjang
1,50 m dan lebar 1 m untuk setiap bilik, serta jumlahnya disesuaikan
dengan jumlah pemilih dan petugas yang melakukan penukaran surat
pemberitahuan dengan surat suara.
7. Bilik suara cukup ditutup dengan kain tanpa daun pintu.
8. Di dalam bilik suara disediakan meja untuk menempatkan alas dan
alat/paku pencoblosan surat suara.
9. Penerapan protokol Kesehatan pada tempat pemungutan suara sebagai
berikut:
a. melakukan pengukuran suhu tubuh bagi seluruh unsur pelaksana
paling tinggi 37,3° (tiga puluh tujuh koma tiga derajat celcius);
b. penggunaan alat pelindung diri berupa masker yang menutupi hidung
dan mulut hingga dagu dan/atau dengan pelindung wajah serta
sarung tangan sekali pakai bagi panitia pemilihan Kepala Desa dan
pemilih;
c. penyediaan tempat sampah tertutup di TPS untuk pembuangan
sarung tangan sekali pakai;
d. tidak melakukan jabat tangan atau kontak fisik serta menjaga jarak
antara 1 (satu) sampai dengan 2 (dua) meter;
e. menghindari terjadinya kerumunan baik di dalam maupun luar
ruangan;
f. penyediaan tempat cuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta
hand sanitizer di tempat penyelenggaraan;
g. panitia dan pemilih membawa alat tulis masing-masing;
h. melakukan penyemprotan disinfektan pada tempat pelaksanaan
penyelenggaraan sebelum dan setelah pelaksanaan kegiatan
i. penyusunan tata letak tempat duduk dengan penerapan jaga jarak;
j. penyediaan sumber daya kesehatan sebagai antisipasi keadaan
darurat berupa obat, perbekalan kesehatan, dan/atau personel yang
memiliki kemampuan di bidang kesehatan atau tim dari satuan tugas
Penanganan Corona Virus Disease 2019 Desa; dan
10. Denah lokasi tempat pemungutan suara, contoh sebagaimana
terlampir
11. Denah Lokasi Penghitungan Suara, contoh sebagaimana terlampir
G. UNDIAN NOMOR URUT GAMBAR CALON

1. Penentuan nomor urut tanda gambar calon melalui undian secara
terbuka oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa yang dihadiri oleh para
calon Kepala Desa.
2. Untuk pengundian nomor urut tanda gambar calon disiapkan potongan
kertas dengan ukuran 5 cm x 5 cm dan juga potongan-potongan plastik
yang biasanya untuk sedotan minuman dengan panjang 5 cm.
3. Kertas undian tersebut selanjutnya digulung/dilinting dan dimasukkan
pada potongan plastik yang disediakan sejumlah Calon Kepala Desa
yang ada.
4. Undian dilakukan 2 (dua) kali, yaitu pertama untuk menentukan urutan
pengambilan undian dan yang kedua untuk menentukan nomor urut
tanda gambar Calon Kepala Desa/tempat duduk Calon Kepala Desa.
5. Undian nomor urut Calon Kepala Desa dilaksanakan setelah penetapan
Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dan dituangkan dalam berita
acara, contoh format sebagaimana terlampir.
6. Panitia Pemilihan Tingkat Desa mengumumkan nama calon yang telah
ditetapkan paling lambat 7 (tujuh) hari sejak tanggal ditetapkan.
7. pada kegiatan pengambilan nomor urut, calon Kepala Desa dilarang
melakukan segala bentuk kegiatan yang berpotensi menciptakan
kerumunan dan sulit menjaga jarak yaitu deklarasi, iring-iringan, konvoi
dan mengundang massa pendukung baik di dalam maupun di luar
ruangan;
8. Pengambilan nomor urut dihadiri oleh:
a. Calon Kepala Desa;
b. Panitia pemilihan Kepala Desa yang terdiri ketua, wakil ketua dan
anggota paling banyak 3 (tiga) orang;
c. 1 (satu) orang perwakilan panitia pemilihan di kabupaten/kota;
d. 1 (satu) orang perwakilan sub kepanitiaan di kecamatan;
e. 1 (satu) orang perwakilan yang memiliki kemampuan di bidang
kesehatan atau tim dari satuan tugas penanganan Corona Virus
Disease 2019 Desa; dan
f. 1 (satu) orang perwakilan masing-masing dari Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Adat Desa.
9. Dalam hal terdapat unsur yang tidak hadir sebagaimana dimaksud pada
angka 8, dibuat dalam berita acara.
H. SURAT SUARA
1. Surat suara memuat nomor urut, foto calon, nama Calon Kepala Desa,
yang ditandatangani dan dibubuhi stempel oleh Panitia, contoh format
sebagaimana terlampir
2. Surat suara berwarna dasar putih.
3. Ukuran surat suara disesuaikan dengan jumlah Calon Kepala Desa.
4. Model dan bentuk surat suara, contoh format sebagaimana terlampir.
5. Pengadaan surat suara dilaksanakan oleh Panitia PemilihanTingkat
Desa.
6. Penempatan gambar Calon Kepala Desa agar memperhatikan tata cara
pelipatan surat suara, sehingga tidak berakibat ada gambar Calon
Kepala Desa yag ikut terlipat pada saat pelipatan surat suara.
7. Pencetakan surat suara dilaksanakan setelah pengundian nomor urut
Calon Kepala Desa.
8. Pencetakan surat suara adalah sejumlah pemilih yang terdaftar dan
disediakan cadangan 10 % (sepuluh persen) dari jumlah pemilih yang
terdaftar.
9. Cadangan 10 % (sepuluh persen) surat suara sebagaimana angka 8
disimpan oleh Camat.
10. Surat suara berupa foto copy atau surat suara yang dipalsukan
dinyatakan tidak sah.
11. Pencetakan tanda gambar dalam surat suara berdasarkan nomor urut
Calon Kepala Desa dari nomor 1 sampai dengan seterusnya.
12. Suara dinyatakan sah apabila :
a. Menggunakan surat suara yang disediakan oleh Panitia Pemilihan
Tingkat Desa;
b. Ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa dengan
tanda tangan asli dan dibubuhi stempel Panitia Pemilihan Tingkat
Desa;
c. Coblosan dilakukan dengan menggunakan alat dan tempat yang
disediakan Panitia Pemilihan Tingkat Desa;
d. Tanda coblos terdapat dalam 1 (satu)kotak segi empat yang memuat
satu calon;
e. Tanda coblos terdapat dalam salah satu kotak segi empat yang
memuat nomor, foto dan nama calon yang telah ditentukan;
f. Tanda coblos lebih dari satu, tetapi masih di dalam satu kotak segi
empat yang memuat nomor, foto dan nama calon;
g. tanda coblos terdapat pada salah satu garis kotak segi empat yang
memuat nomor, foto dan nama calon;
13. Suara dianggap tidak sah apabila tidak memenuhi ketentuan-ketentuan
sebagaimana dimaksud angka 12.
14. surat suara sah dan surat suara tidak sah, contoh sebagaimana
terlampir
I. KAMPANYE DAN MASA TENANG

1. pada kegiatan Kampanye, calon Kepala Desa dilarang melakukan segala
bentuk kegiatan yang berpotensi menciptakan kerumunan dan sulit
menjaga jarak yaitu deklarasi, iring-iringan, konvoi dan mengundang
massa pendukung baik di dalam maupun di luar ruangan;
2. Kampanye Pemilihan Kepala Desa dilaksanakan dalam bentuk :
a. Pertemuan terbatas/tatap muka/dialog dengan penduduk desa di
rumah tinggal calon Kepala Desa/Tim kampanye pada waktu yang
telah ditentukan;
b. Penyebaran bahan kampanye, penempelan tanda gambar atau foto
calon serta program kerja Kepala Desa ditempat-tempat yang telah
ditentukan oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa, dan/atau
c. Kegiatan lain yang tidak melanggar peraturan perundang-undangan.
3. Paling lambat 3 (tiga) hari sebelum kegiatan kampanye, para bakal calon
harus sudah menyerahkan proposal visi dan misi tersebut secara tertulis
kepada Panitia Pemilihan Tingkat Desa;
4. Kampanye dilaksanakan dalam waktu 3 (tiga) hari, dimulai setelah
penetapan calon yang berhak dipilih dan pengundian nomor urut calon,
kegiatan kampanye berisikan : penyampaian visi, misi dan program-
program kerja, pemasangan tanda gambar/foto calon Kepala Desa dan
berakhir sampai dengan pukul 22.00 WIB, sehari sebelum masa tenang.
5. Dalam kampanye Pemilihan Kepala Desa, dilarang :
a. Membawa segala macam bentuk senjata, alat atau benda yang
diperkirakan dapat menimbulkan gangguan keamanan dan ketertiban
umum.
b. Berbentuk pawai atau arak-arakan, sehingga menganggu keamanan
dan ketertiban umum.
c. Melibatkan warga masyarakat desa lain atau bukan penduduk desa
setempat, anak-anak dibawah umur atau yang belum mempunyai hak
pilih dan/atau penduduk desa yang sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap serta larangan lainnya sebagaimana dimaksud dalam PERDA
Pasal 37 ayat (1) dan ayat (3).
d. dilarang melaksanakan kegiatan bazar, konser, pertunjukan seni
budaya, pawai kendaraan bermotor serta kegiatan lomba dan olahraga
bersama;
e. pelaksanaan Kampanye diutamakan menggunakan media cetak dan
media elektronik dan/atau media sosial;
f. dalam hal Kampanye tidak dapat dilakukan menggunakan media cetak
dan media elektronik dan/atau media sosial, dapat dilaksanakan
dengan membatasi jumlah peserta yang hadir paling banyak 50 (lima
puluh) orang dengan tetap menerapkan protokol kesehatan;
1) pembagian bahan Kampanye harus dalam keadaan bersih,
dibungkus dengan bahan yang tahan terhadap zat cair, telah
disterilisasi dan dapat disertai dengan identitas calon Kepala Desa
berupa nama, gambar, nomor urut dan pesan Calon Kepala Desa;
2) bahan Kampanye diutamakan berupa masker, sabun cair, hand
sanitizer, disinfektan berbasis alkohol 70% (tujuh puluh persen)
dan/atau klorin serta sarana cuci tangan; dan
3) Calon Kepala Desa atau pelaksana Kampanye yang positif terpapar
Corona Virus Disease 2019 dilarang terlibat dalam kegiatan
Kampanye.
2. Kampanye dilaksanakan dengan materi mengenai penanganan Corona
Virus Disease 2019 dan dampak sosial ekonomi di Desa.
3. Sanksi atas pelanggaran larangan pelaksanaan kampanye ditentukan
oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa.
4. Masa tenang berlangsung selama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya masa
kampanye, yaitu pukul 22.00 WIB sampai dengan hari dan tanggal
pemungutan suara.
5. Selama masa tenang para calon Kepala Desa dilarang melakukan
kegiatan kampanye serta berkewajiban membersihkan foto/gambar calon,
atribut serta alat peraga kampanye lainnya yang telah digunakan untuk
kampanye.
J. TATA CARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA
1. Penerapan protokol kesehatan untuk tahap pemungutan suara dengan
mekanisme meliputi: (dari permendagri 72 2020)
a. melakukan identifikasi kondisi kesehatan terhadap daftar pemilih
tetap yang berdomisili dan beraktifitas di luar Desa;
b. tersedianya pembatas transparan pada meja panitia pemilihan
Kepala Desa untuk menghindari terjadi kontak langsung antara
panitia dengan pemilih;
c. menetapkan waktu pemungutan suara disesuaikan dengan jumlah
pemilih, jika pemilih tidak hadir sesuai waktu yang telah ditentukan
tetap dapat memberikan hak pilih di akhir waktu pemungutan suara;
d. pemungutan suara wajib mempertimbangkan kondisi demografi
Desa, zona penyebaran Corona Virus Disease 2019 serta
penyusunan tata letak tempat duduk dengan memperhatikan
penerapan jaga jarak;
e. bagi pemilih yang sudah melakukan hak pilih diberikan tinta dengan
menggunakan alat tetes; dan
f. irberkas dokumen dan/atau perlengkapan secara fisik yang
disampaikan dibungkus dengan bahan yang tahan terhadap zat ca.
2. Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa membagi tugas sebagai berikut :
a. Petugas yang mengatur para pemilih yang akan masuk ke tempat
pemilihan Kepala Desa.
b. Petugas yang mengatur ketertiban pemilih yang menunggu giliran
memberikan suara.
c. Petugas yang menerima surat pemberitahuan, kemudian
mencocokkan pada Daftar Pemilih Tetap yang telah disahkan dan
selanjutnya memberi surat suara kepada Pemilih.
d. Petugas keamanan ditempatkan di depan pintu masuk bilik suara,
kotak suara dan pintu keluar Tempat Pemungutan Suara (TPS).
e. Petugas lainnya sesuai dengan kepentingan dan kebutuhan, guna
menjamin pelaksanaan pemungutan suara dapat berjalan lancar, tertib,
aman dan teratur.
3. Pada jam 07.30 WIB para Calon Kepala Desa dan para saksi sudah
menempatkan diri di tempat pemungutan suara.
4. Pelaksanaan pemungutan suara dimulai dari jam 08.00 WIB sampai dengan jam
13.00 WIB.
5. Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa dan para Calon Kepala Desa
mengadakan pemeriksaan bilik suara dan kotak suara sebelum pelaksanaan
pemungutan suara.
6. Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa mempersilahkan para Calon Kepala Desa
menempati urutan tempat duduk sesuai hasil undian dengan tanda gambar di
belakangnya.
7. Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa mengumumkan dan mempersilahkan
para Pemilih untuk masuk dan menempati tempat yang telah disediakan.
8. Rapat pemungutan suara dibuka oleh Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa
didamping Panitia Pengawas untuk memberikan penjelasan sehubungan
dengan pelaksanaan pemungutan suara, dengan acara sebagai berikut :
a. Pembukaan;
b. Pengumuman / penjelasan tentang :
1) Nama para Calon Kepala Desa,
2) Nomor urut para Calon Kepala Desa,
3) Tata cara pemungutan suara,
4) Penghitungan surat suara.
c. Penutup.
9. Panitia Pemilihan Tingkat Desa bersama-sama saksi membuka kotak suara dan
memperlihatkan kepada para pemilih yang hadir bahwa kotak suara dalam
keadaan kosong, kemudian dikunci dan diletakkan pada tempat yang telah
ditentukan.
10. Pemilih menggunakan hak pilihnya dengan cara mendatangi Petugas / Panitia
Pemilihan Tingkat Desa dan menyerahkan surat undangan atas namanya
sendiri, kemudian setelah diadakan penelitian dan dicocokkan dengan DPT
kepadanya diberikan satu surat suara.
11. Pemilih yang telah menerima surat suara sebagaimana dimaksud angka 9,
langsung menuju bilik pemungutan suara untuk memberikan suaranya.
12. Sebelum memberikan suaranya, Pemilih membuka surat suara lebar-lebar
sehingga tidak dalam keadaan terlipat dan memeriksa surat suara tersebut,
apabila ternyata rusak Pemilih minta ganti surat suara yang baru kepada
Petugas / panitia, hanya untuk satu kali.
13. Pemilih memberikan suaranya dengan cara mencoblos pada salah satu tanda
gambar yang dikehendaki yang tercantum dalam surat suara.
14. Dalam mencoblos tanda gambar sebagaimana dimaksud dalam angka 12,
Pemilih meletakkan surat suara yang telah dibuka lebar-lebar diatas alas
pencoblosan (bantalan) dan selanjutnya mencoblos satu tanda gambar yang
dikehendaki dengan alat pencoblosan yang telah disediakan dalam bilik
pemungutan suara.
15. Pencoblosan tanda gambar yang baik adalah pencoblosan tepat ditengah tanda
gambar, masih berada pada ruang persegi empat tanda gambar yang
dikehendaki.
16. Setelah salah satu tanda gambar dalam surat suara dicoblos kemudian dilipat
kembali seperti semula dan Pemilih keluar dari bilik pemungutan suara menuju
dan memasukkan surat suara dalam kotak suara yang telah disediakan.
17. Pemilih karena sakit, cacat badan, lanjut usia / jompo dan sebab-sebab lainnya
telah hadir namun tidak mampu menggunakan hak pilihnya, Ketua Panitia
Pemilihan Tingkat Desa dapat menunjuk 2 (dua) orang Panitia / Petugas untuk
membantu Pemilih yang bersangkutan untuk memberikan suara yang
dikehendakinya.
18. Dengan memperhatikan waktu pemungutan suara dan jumlah Pemilih yang
telah menggunakan hak pilihnya, Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa
memberikan kesempatan kepada para Pemilih yang telah hadir untuk
menunggu gilirannya memberikan suara, demikian juga kepada Panitia /
Petugas yang tercatat sebagai penduduk desa yang bersangkutan diberikan
kesempatan untuk menggunakan hak pilihnya, dan atau mengumumkan kepada
para Pemilh yang belum hadir agar segera datang ketempat pemilihan untuk
menggunakan hak pilihnya.
19. Setelah diumumkan atau diberi kesempatan kepada masyarakat / pemilih untuk
segera memberikan hak pilihnya dan ditunggu sampai batas waktu yang telah
ditentukan, maka Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa mengumumkan
penutupan pemungutan suara.
20. Pemungutan suara ditutup tepat pukul 13.00 WIB.
21. Pada saat pemungutan suara sampai dengan penghitungan suara, para calon
Kepala Desa yang berhak dipilih dapat berada ditempat yang sudah ditentukan
dalam area tempat pemungutan suara.
22. Penutupan sebagai tanda telah berakhirnya pemungutan suara selesai dalam
pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, dibuatkan Berita Acara Pemungutan
Suara yang ditanda tangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa dan
Saksi masing-masing Calon Kepala Desa, contoh format sebagaimana
terlampir.
23. Penandatanganan Berita Acara pemungutan suara dilakukan setelah
pemungutan suara dinyatakan selesai atau sebelum penghitungan suara
dimulai.
24. Setelah pembuatan Berita Acara jalannya pemungutan suara selesai, segera
diadakan rapat penghitungan suara.
25. Sebelum pelaksanaan rapat penghitungan suara, Ketua Panitia Pemilihan
Tingkat Desa dibantu Petugas melakukan kegiatan persiapan sebagai berikut :
a. Mengatur dan menyiapkan alat-alat administrasi antara lain :
1. Berita Acara Penghitungan Suara;
2. Catatan penghitungan suara;
3. Kertas dan alat tulis lainnya;
4. dan perlengkapan lainnya;
b. Menempatkan para Saksi tepat di depan panitia penghitung suara.
26. Menempatkan kotak suara didekat meja Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa
serta menyiapkan anak kuncinya.
27. Sebelum penghitungan suara dimulai, Ketua Panitia Pemilihan Tingkat Desa
melakukan pembagian tugas, yaitu :
a. Petugas yang membantu dan menyiapkan surat suara yang diambil dari
kotak suara untuk dibuka lebar-lebar dari lipatannya;
b. Petugas yang membaca / menetapkan dan mengumumkan sah atau tidaknya
surat suara dimaksud, dengan menunjukkan kepada para Saksi dan Pemilih
yang hadir;
c. Petugas yang mencatat pada catatatn penghitungan suara;
d. Petugas yang mengumpulkan surat suara yang sah dengan
mengelompokkan hasil masing-masing tanda gambar Calon;
e. Petugas yang mengumpulkan surat suara yang tidak sah.
28. Setelah semua kegiatan dan persiapan selesai dilakukan, Ketua Panitia
Pemilihan Tingkat Desa memberitahukan kepada yang hadir bahwa
pelaksanaan penghitungan suara akan dimulai.
29. Saat proses perhitungan suara, dihadiri oleh:
a. Calon Kepala Desa didampingi 1 orang saksi;
b. Panitia pemilihan di Desa;
c. Badan Permusyawaratan Desa yang terdiri dari ketua, wakil ketua
dan anggota maksimal 3 (tiga) orang;
d. 1 (satu) orang perwakilan panitia pemilihan di kabupaten;
e. 1 (satu) orang perwakilan sub kepanitiaan di kecamatan;
f. 1 (satu) orang perwakilan yang memiliki kemampuan di bidang
kesehatan atau tim dari satuan tugas penanganan Corona Virus
Disease 2019 Desa; dan;
g. 1 (satu) orang perwakilan masing-masing dari Lembaga
Kemasyarakatan Desa dan Lembaga Adat Desa.
30. Dalam hal terdapat unsur yang tidak hadir sebagaimana dimaksud pada
angka 29, dibuat dalam berita acara.
31. Ketua Panitia membuka kunci dan tutup kotak suara dengan disaksikan oleh
para saksi.
32. Membuka surat suara selembar demi selembar untuk diteliti serta menentukan
sah atau tidaknya surat suara disaksikan oleh para Saksi. Apabila terdapat surat
suara yang tidak sah perlu dijelaskan alasannya.
33. Pembacaan surat suara diikuti kegiatan pencatatan oleh Petugas yang telah
ditunjuk.
34. Ketua panitia mengumumkan hasil penghitungan suara berurutan sesuai
dengan nomor urut calon Kepala Desa dan mengumumkan Calon Kepala Desa
terpilih.
35. Panitia menyusun dan membuat Berita Acara Penghitungan Suara yang
dilampiri dengan catatan penghitungan suara serta ditandatangani oleh Ketua
Panitia Pemilihan Tingkat Desa dan Saksi dari masing-masing Calon Kepala
Desa. Penandatanganan Berita Acara penghitungan suara dilakukan setelah
penghitungan suara selesai, contoh format sebagaimana terlampir.
36. Menyusun, menyimpan dan mengamankan surat suara yang telah digunakan
dalam pemungutan suara dengan membubuhkan keterangan / catatan atau
hasilnya pada masing-masing tanda gambar Calon Kepala Desa.
37. Memasukkan Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara beserta lampiran dan
sisa surat suara yang tidak dipergunakan ke dalam satu kotak suara tersendiri
dan kemudian menguncinya serta membubuhkan label diatasnya dengan tulisan
“PEMUNGUTAN SUARA”.
38. Memasukkan Berita Acara Penghitungan Suara beserta lampiran dan surat
suara yang telah dipergunakan dalam pemberian suara yang tersusun masing-
masing Calon dengan tanda gambarnya, surat suara sah atau tidak sah
kedalam satu kotak tersendiri kemudian menguncinya serta membubuhkan label
diatasnya dengan tulisan “PENGHITUNGAN SUARA”.
39. Dua kotak tersebut angka 36 dan 37 hari itu juga langsung disimpan ditempat
yang aman.
40. Panitia Pemilihan Tingkat Desa pada hari itu juga melaporkan pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa kepada BPD dengan dilengkapi Berita Acara
Pemungutan Suara dan Berita Acara Penghitungan Suara.
41. Berdasarkan Laporan Panitia Pemilihan Tingkat Desa sebagaimana dimaksud
angka 35, BPD menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dengan Keputusan
BPD contoh format sebagaimana terlampir, serta mengirimkan kepada
Bupati melalui Camat guna mendapatkan Keputusan Bupati tentang
Pengesahan Kepala Desa Terpilih.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan dapat digunakan sebagai

pedoman dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
DAFTAR LAMPIRAN CONTOH FORMAT
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
A. Contoh format 1 : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan

Panitia Pemilihan Kepala Desa.
B. Contoh format 2 : Surat Permohonan Melamar Calon Kepala Desa.
C. Contoh format 3 : Daftar Riwayat Hidup.
D. Contoh format 4 : Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa.
E. Contoh format 5 : Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
F. Contoh format 6 : Surat Pernyataan bersedia berhenti dari keanggotaan partai politik,
jika terpilih dan ditetapkan sebagai Kepala Desa.
G. Contoh format 7 : Surat Pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan baik.
H. Contoh format 8 : Surat Pernyataan bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi Calon
Kepala Desa bagi yang berasal dari Kepala Desa.
I. Contoh format 9 : Surat Pernyataan bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi Bakal
Calon Kepala Desa bagi yang berasal dari Perangkat Desa.
J. Contoh format 10 : Surat Pernyataan bersedia berhenti apabila ditetapkan menjadi Calon
Kepala Desa bagi yang berasal dari Anggota BPD.
K. Contoh format 11 : Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa.
L. Contoh format 12 : Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari Calon Kepala
Desa.
M. Contoh format 13 : Surat Pernyataan bersedia mengundurkan diri dari
keanggotaan/jabatan apabila terpilih sebagai Kepala Desa.
N. Contoh format 14 : Berita Acara Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa.
O. Contoh Format 15 : Tanda terima Penelitian Berkas Persyaratan Administrasi Bakal Calon
Kepala Desa
P. Contoh format 16 : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Bakal
menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih.
Q. Contoh format 17 : Keputusan BPD tentang Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi
Calon Kepala Desa yang berhak dipilih.
R. Contoh format 18 : Berita Acara Pengundian Nomor Tanda Gambar atau Foto Calon
Kepala Desa.
S. Contoh format 18.a : Model dan bentuk surat suara 2 orang Calon;
18.b : Model dan bentuk surat suara 3 orang Calon;
18.c : Model dan bentuk surat suara 4 orang Calon;
18.d : Model dan bentuk surat suara 5 orang Calon;
18.e : Model dan bentuk surat suara bagian belakang.
T. Contoh format 19 : Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara
U. Contoh format 20 : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Daftar
Pemilih Sementara
V. Contoh format 21 : Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan
W. Contoh format 22 : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Daftar
Pemilih Tambahan
X. Contoh format 23 : Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap
Y. Contoh format 24 : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Daftar
Pemilih Tetap
Z. Contoh format 25.a : Permohonan Kerja Sama dengan Pihak Ketiga
25.b : Perjanjian (MoU) Kerja Sama dengan Pihak Ketiga
AA. Contoh format 26 : Denah Lokasi Pemungutan Suara
BB. Contoh format 27 : Denah Lokasi Penghitungan Suara
CC. Contoh format 28 : Model dan bentuk surat pemberitahuan/undangan
DD. Contoh format 29 : Berita Acara Pemungutan Suara
EE. Contoh format 30 : Berita Acara Hasil Penghitungan Suara
FF. Contoh format 31 : Keputusan Panitia Kepala Desa tentang Hasil Penghitungan Pemilihan
Kepala Desa
GG. Contoh format 32 : Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih
HH. Contoh format 33 : Surat Permohonan dan Izin Cuti untuk mencalonkan diri dalam
pemilihan Kepala Desa bagi Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa, BPD
dan Perangkat Desa
II. Contoh format 34 : Contoh Surat Suara sah dan tidak sah
JJ. Contoh format 35 : Contoh simulasi perolehan suara sama lebih dari 1 (satu) calon
Contoh Format : 1
PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN ...
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA………..
Alamat : ...Telp. ... Fax ...Website : ... E-mail : ... Kode Pos ...
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..

KECAMATAN ………………….KABUPATEN DEMAK
Nomor : 141.1/ ……..TAHUN 20...
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

KECAMATAN ……….……. KABUPATEN DEMAK TAHUN 2022
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………
Menimbang : a. bahwa agar proses penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dapat berjalan
dengan lancar, aman, tertib dan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang
berlaku, maka perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 5 huruf b Peraturan Daerah Kabupaten
Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa sebagaimaan telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015
tentang Kepala Desa, disebutkan bahwa pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa oleh Badan Permusyawaratan Desa ditetapkan dalam jangka waktu 10
(sepuluh) hari setelah pemberitahuan akhir masa jabatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……
Kabupaten Demak Tahun 2022.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah

Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 12
Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan Dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tentang Pemilihan Kepala Desa
Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
72 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala
Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Demak
Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten
Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 9 Tahun 2015 tentang Sumber
Pendapatan Desa;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6 Tahun 2020 tentang Badan
Permusyawaratan Desa;
12. Peraturan Desa ………. Kecamatan …… Kabupaten Demak Nomor …. Tahun
2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022;
13. Dst….
Memperhatikan : 1. Keputusan Bupati Demak Nomor 141.1/93 Tahun 2022 tentang Penetapan Desa
Penyelenggara Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak di Wilayah
Kabupaten Demak Tahun 2022;
2. Keputusan Bupati Demak Nomor 141.11/94 Tahun 2022 tentang Pemberian
Bantuan Keuangan Bagi Desa Penyelenggara Pemilihan Kepala Desa Secara
Serentak di Wilayah Kabupaten Demak Tahun 2022;
3. Keputusan Bupati Demak Nomor ……. Tentang Peresmian Anggota Badan
Permusyawaratan Desa ….. Kecamatan …… Kabupaten Demak Masa Bhakti
2021-2027;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ..........

Kecamatan ...........Kabupaten Demak dengan susunan kepanitiaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan BPD ini.
KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada Diktum PERTAMA
Keputusan BPD ini mempunyai tugas :
a. melaksanakan tahapan pengisian Kepala Desa sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui
camat;
c. melakukan penjaringan dan penyaringan bakai calon Kepala Desa sesuai
persyaratan;
d. melakukan pemeriksaan identitas bakal calon Kepala Desa berdasarkan
persyaratan yang ditentukan
e. melakukan pendaftaran pemilih;
f. menetapkan dan mengumumkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) setelah
disetujui dan ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa;
g. menyiapkan Tempat Pemungutan Suara (TPS), kotak suara dan bilik suara;
h. melakukan pencetakan surat suara dan undangan pemilih serta
perlengkapan pemilihan lainnya;
i. mempersiapkan tanda gambar;
j. menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) setelah disetujui dan
ditandatangani oleh bakal calon Kepala Desa;
k. menetapkan bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan;
l. menetapkan calon Kepala Desa yang berhak dipilih;
m. mengadakan undian tanda gambar dan mengatur tata cara kampanye;
n. melakukan pemungutan suara dan perhitungan suara;
o. membuat Berita Acara pelaksanaan pemungutan suara dan Berita Acara
Penghitungan Suara;
p. melaporkan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa kepada BPD;
q. melaksanakan tugas-tugas lain yang berkaitan dengan pemilihan Kepala
Desa.
KETIGA : Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas, Panitia Pemilihan dapat
bekerjasama dengan pihak-pihak terkait dan selalu koordinasi dengan
Camat serta Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Keputusan ini dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa, dibebankan pada Bantuan
Keuangan dari APBD Kabupaten Demak dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APBDesa) dan atau sumber-sumber lain yang sah sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
KELIMA : Keputusan BPD ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ................
pada tanggal ................
KETUA BPD SEKRETARIS BPD
(…………………………) (…………………………)
Keterangan :
dilengkapi Berita Acara Rapat BPD
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ….
NOMOR : 141.1/ /BPD TAHUN 2022
TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …………….
KECAMATAN ……….……. KABUPATEN DEMAK TAHUN
2022
Keterangan
NO NAMA Kedudukan dalam Panitia
(Dari Unsur)
1 2 3 4
Ketua Perangkat Desa/pengurus
1.
lembaga desa/Tomas
Wakil Ketua Perangkat Desa/pengurus
2.
lembaga desa/Tomas
Sekretaris Perangkat Desa/pengurus
3.
lembaga desa/Tomas
Bendahara Perangkat Desa/pengurus
4.
lembaga desa/Tomas
Anggota Perangkat Desa/pengurus
5.
lembaga desa/Tomas
-dst- -dst-
KETUA BPD SEKRETARIS BPD
(…………………………) (…………………………)
Contoh format : 2
Kepada
Perihal : Permohonan melamar menjadi Yth. Ketua Panitia Pemilihan
Calon Kepala Desa ……………. Tingkat Desa …………...
Kecamatan ……………….
di –
……………………
Dengan telah diumumkannya pengisian kekosongan Kepala Desa …………………..

oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa …………….. Kecamatan …………….. Kabupaten
Demak, bersama ini saya mengajukan dengan hormat permohonan melamar menjadi Calon
Kepala Desa, yaitu :
 Nama :
 Tempat/tanggal lahir :
 Pekerjaan :
 Pendidikan :
 Alamat :
Sebagai bahan kelengkapan persyaratan administrasi saya lampirkan :
1. Pas foto berwarna dengan pakaian jas berdasi ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
dan ukuran 3 R (pos card) sebanyak 1 lembar;
2. Foto copy KTP dan KK, legalisasi dokumen persyaratan disesuaikan dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Foto copy akta kelahiran dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
6. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah;
7. Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dan obat terlarang lainnya
dari Rumah Sakit Pemerintah;
8. Daftar Riwayat Hidup contoh format sebagaimana terlampir;
9. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan menunjukkan aslinya;
10. Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon yang berasal dari
Pegawai Negeri Sipil dan pejabat yang berwenang bagi Anggota TNI/Polri sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
11. Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon yang berasal dari
Pegawai Negeri Sipil
12. Surat izin tertulis dari atasannya bagi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK), Pegawai BUMN/BUMD, Pegawai Swasta dan Perangkat Desa.
13. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan (tidak pernah dijatuhi
pidana penjara dan tidak dicabut hak pilihnya);
14. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
15. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Republik lndonesia Tahun 1945 serta mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka
Tunggal Ika;
16. Surat Pernyataan bersedia berhenti dari keanggotaan partai politik jika terpilih
dan ditetapkan sebagai Kepala Desa
17. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan;
18. Surat pernyataan bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala Desa
bagi yang berasal dari Kepala Desa
19. Surat pernyataan bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi bakal calon Kepala
Desa bagi yang berasal dari Perangkat Desa;
20. Surat pernyataan bersedia berhenti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala
Desa bagi yang berasal dari anggota BPD
21. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
22. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari Calon Kepala Desa contoh
format sebagaimana terlampir;
23. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari keanggotaan/jabatannya,
apabila terpilih menjadi Kepala Desa bagi Pegawai Pemerintah dengan
Perangkat Desa
24. ..........................
Demikian permohonan disampaikan, untuk menjadikan periksa.
......................., ...................... 2022

Pemohon,
Meterai Rp.10.000,-
..................................
Contoh format : 3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

4X6
1. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. Tanggal Lahir
3. Tempat Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda
7. Alamat Rumah a. Jalan
b. RTRW
c. Desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten Demak
8. Keterangan a. Tinggi (Cm)
b. Berat Badan
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri
g. Cacat Tubuh
9. Kegemaran (hobby)
2. PENDIDIKAN
STTB/Tanda Nama Kepala
Nama
NO. Tingkat Lulus/Ijazah Tempat Sekolah,Rektor,
Pendidikan
Tahun Direktor
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. AKADEMI
a. D I
b. D II
c. D III
d. D IV / S 1
5. Perguruan Tinggi
6. Pasca Sarjana
7. Doktoral
3. KETERANGAN KELUARGA
A. ISTRI /SUAMI
NO. TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
B. ANAK
JENIS TEMPAT TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
C. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TEMPAT TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5
D. BAPAK DAN IBU MERTUA

NO. TEMPAT TANGGAL
LAHIR
1 2 3 4 5
E. SAUDARA KANDUNG
NO. JENIS TEMPAT
KELAMIN TANGGAL LAHIR
1 2 3 4 5 6
4. KETERANGAN LAIN-LAIN
NAMA SURAT KETERANGAN

KETERANGAN KETERANGAN
NO.
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
1. Berkelakuan baik / Menyusul
SKCK
2. Keterangan
berbadan sehat
3. Keterangan lain yang
dianggap perlu
4.
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang
undangan yang berlaku serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah.
................., …………. 2022

Yang membuat
…………………….
Contoh format : 4
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
………………, ...................2022
Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp.10.000,-
( .................................... )
Contoh Format : 5
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Nama : ...........................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................/.........................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ............................................................................
.............................................................................,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
……………., ....................... 2022

Materai Rp.10.000,-
( .................................... )
Contoh format : 6
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERHENTI

DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK
JIKA TERPILIH DAN DITETAPKAN SEBAGAI KEPALA DESA

Nama : ....................................................................….
Jenis Kelamin : ...............................................................……….
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................…......…….
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : .................................................................……….
.......................................................................…,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia berhenti dari keanggotaan

partai politik jika terpilih dan ditetapkan sebagai Kepala Desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat
kesalahan dalam surat pernyataan ini, saya siap dituntut secara hukum.
………….., .................................. 2022

Materai Rp.10.000,-
( .................................... )
Contoh format : 7
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Nama : ......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................
Agama : ..................................................................….
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ...............................................................……..
................................................................……,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
…………. ........................ 2022

Materai Rp.10.000,-
( .................................... )
Contoh format : 8
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA CUTI

APABILA DITETAPKAN MENJADI CALON KEPALA DESA
BAGI YANG BERASAL DARI KEPALA DESA

Nama : ....................................................................….
Jenis Kelamin : ...............................................................……….
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................…......…….
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : .................................................................……….
.......................................................................…,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia cuti dari Kepala Desa jika
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
…………, .................................. 2022

Materai Rp.10.000,-
(....................................)
Contoh format : 9
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA CUTI

APABILA DITETAPKAN MENJADI BAKAL CALON KEPALA DESA
BAGI YANG BERASAL DARI PERANGKAT DESA

Nama : ....................................................................….
Jenis Kelamin : ...............................................................……….
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................…......…….
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : .................................................................……….
.......................................................................…,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia cuti dari Perangkat Desa jika
ditetapkan sebagai Bakal Calon Kepala Desa.
…………, .................................. 2022

Materai Rp.10.000,-
(....................................)
Contoh format : 10
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERHENTI

APABILA DITETAPKAN MENJADI CALON KEPALA DESA
BAGI YANG BERASAL DARI ANGGOTA BPD
Nama : ....................................................................….
Jenis Kelamin : ...............................................................……….
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................…......…….
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : .................................................................……….
.......................................................................…,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia berhenti dari anggota BPD
jika ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
…………., .................................. 2022

Materai Rp.10.000,-
(....................................)
Contoh format : 11
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Nama : ................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................
Agama : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : .................................................................
..................................................................,
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala

Desa..................., Kecamatan ..................... Kabupaten Demak
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
……….., ........................ 2022

Materai Rp.10.000,-
( .................................... )
Contoh format : 12
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI CALON KEPALA DESA

Nama : ....................................................................….
Jenis Kelamin : ...............................................................……….
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................…......…….
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : .................................................................……….
.......................................................................…,
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sejak menjadi bakal

Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih di Desa ………………. Kecamatan ………………..Kabupaten
Demak, tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa dengan
alasan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan
apabila saya melanggar pernyataan tersebut siap didenda sebesar
Rp.500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) serta digunakan sebagai kelengkapan
administrasi persyaratan calon Kepala Desa.
………….., ………………. 2022
Yang membuat Pernyataan,
Materai Rp.10.000,-
( ......................................... )
Contoh format 13
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KEANGGOTAAN/JABATAN APABILA
TERPILIH SEBAGAI KEPALA DESA

Nama : ....................................................................….
Jenis Kelamin : ...............................................................……….
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................…......…….
Agama : ..........................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Alamat : .................................................................……….
.......................................................................…,
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan

diri dari keanggotaan/Jabatan ................. apabila terpilih sebagai Kepala Desa di
Desa ………………. Kecamatan ………………..Kabupaten Demak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan

digunakan sebagai kelengkapan administrasi persyaratan calon Kepala Desa.
……….., ………………. 2022
Yang membuat Pernyataan,
Meterai Rp.10.000,00
( ......................................... )
Contoh format 14
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ............
KECAMATAN ............... KABUPATEN DEMAK
Alamat : Jl. ……………………….……………… Kode Pos : …..…
BERITA ACARA
PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

DESA ……………………. KECAMATAN ………………….. KABUPATEN DEMAK
Pada hari ini ………….. tanggal ………….. bulan ……………. Tahun Dua ribu ………….
bertempat di …………….., Desa …………….. Kecamatan …………….. kami yang
bertanda tangan di bawah ini masing-masing Panitia Pemilihan Kepala Desa, telah
melaksanakan pemeriksaan berkas persyaratan administrasi Bakal calon Kepala Desa
sebagai berikut :
1. NAMA BAKAL CALON :

2. IDENTITAS BAKAL CALON
2.1 Tempat, tgl. lahir : …………………
2.2 Agama : ………………...
2.3 Pendidikan : …………………
2.4 Pekerjaan : …………………
2.5 Alamat : …………………
3. PERSYARATAN ADMINISTRASI.
a. Pas foto berwarna dengan pakaian jas berdasi ukuran 4x6 sebanyak 4
lembar dan ukuran 3 R (pos card) sebanyak 1 lembar;
b. Fotokopi KTP dan KK, legalisasi dokumen persyaratan disesuaikan dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Fotokopi akta kelahiran dilegalisir oleh pejabat yang berwenan
d. fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
f. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah;
g. Surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dan obat terlarang
lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah;
h. Daftar Riwayat Hidup contoh format sebagaimana terlampir;
i. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan menunjukkan
aslinya;
j. Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon yang berasal dari
Pegawai Negeri Sipil dan pejabat yang berwenang bagi Anggota TNI/Polri
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
k. Surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon yang berasal dari
Pegawai Negeri Sipil
l. Surat izin tertulis dari atasannya bagi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), Pegawai BUMN/BUMD, dan Pegawai Swasta
Perangkat Desa.
m.Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan (tidak pernah
dijatuhi pidana penjara dan tidak dicabut hak pilihnya);
n. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
o. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Republik lndonesia Tahun 1945
serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
p. Surat Pernyataan bersedia berhenti dari keanggotaan partai politik jika
terpilih dan ditetapkan sebagai Kepala Desa
q. Surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan;
r. Surat pernyataan bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala
Desa bagi yang berasal dari Kepala Desa atau Perangkat Desa;
s. Surat pernyataan bersedia berhenti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala
Desa bagi yang berasal dari anggota BPD
t. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa
u. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari Calon Kepala Desa;
v. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari keanggotaan/jabatannya,
apabila terpilih menjadi Kepala Desa bagi Pegawai Pemerintah dengan
Perangkat Desa
w. Dan lainnya
4. PENETAPAN HASIL PENELITIAN
4.1 Persyaratan lengkap dan benar pengisiannya : BL

4.2 Pesyaratan lengkap tetapi pengisiannya kurang benar : BKL
4.3 Persyaratanya tidak lengkap dan tidak benar : TMS
KETERANGAN :
BL : Berkas lengkap
BKL : Berkas Kurang lengkap
TMS : Tidak memenuhi syarat
DITELITI OLEH :
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DAN INSTANSI TERKAIT

DESA …………. KECAMATAN …………….
KABUPATEN DEMAK
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Contoh Format : 15

DESA ............
Pada hari ini ………….. tanggal ………….. bulan ……………. Tahun Dua ribu ………….
bertempat di …………….., Desa …………….. Kecamatan …………….. yang tersebut dibawah
ini
1. NAMA BAKAL CALON :

2. IDENTITAS BAKAL CALON
2.1 Tempat, tgl. lahir : …………………
2.2 Agama : ………………...
2.3 Pendidikan : …………………
2.4 Pekerjaan : …………………
2.5 Alamat : …………………
Telah mendaftarkan diri sebagai bakal calon Kepala Desa ………. Kecamatan …….
Kabupaten Demak dengan menyampaikan surat permohonan menjadi bakal calon
Kepala Desa dan berkas persyaratan administrasi dinyatakan:
Persyaratan lengkap dan benar pengisiannya : BL

Persyaratan lengkap tetapi pengisiannya kurang benar : BKL
Persyaratanya tidak lengkap dan tidak benar : TMS
*pilih salah satu, disesuaikan dengan kondisi.
Diterima tanggal …………2022 KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Yang Menerima DESA………
Bakal Calon Kepala Desa…………..
………………………….. …………………………..
Catatan:
*Dibuat dalam 2 (dua) rangkap sebagai administrasi bagi Panitia Pemilihan dan Bakal
Calon Kepala Desa.
Contoh format : 16

DESA ............
Alamat : Jl. ……………………….……………… Kode Pos : …....…
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ................... KECAMATAN ..................... KABUPATEN DEMAK
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA
DESA……….. KECAMATAN ..................
KABUPATEN DEMAK
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 26 Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa jo
Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2017 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5
tentang Kepala Desa, Panitia Pemilihan Tingkat Desa menetapkan
bakal calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan menjadi calon
Kepala Desa yang berhak dipilih dengan Keputusan Panitia
Pemilihan Tingkat Desa;
b. bahwa mereka yang namanya tersebut dalam Berita Acara Panitia
Pemilihan Kepala Desa ………........ Kecamatan...............
Kabupaten Demak, Nomor ……………. Tanggal ......................
tentang Penelitian Berkas Administrasi Bakal Calon Kepala Desa
telah memenuhi persyaratan untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa yang berhak mengikuti pemilihan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tentang Pemilihan Kepala
Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 72 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;
Desa sebagaimaan telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Demak Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa;
Pendapatan Desa;
12. Peraturan Bupati Demak Nomor 64 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015
tentang Kepala Desa;
13. Peraturan Desa ………. Kecamatan …… Kabupaten Demak Nomor ….
Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 2022;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa yang Berhak Mengikuti
Pemilihan Kepala Desa, …………….. Kecamatan
………….Kabupaten Demak sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................

Ketua
...................................
TEMBUSAN :
1. Camat ………..............;
2. Ketua BPD.................;
3. Arsip.
LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA
DAFTAR NAMA CALON KEPALA DESA ............

KECAMATAN ............. KABUPATEN DEMAK
TEMPAT/
NO NAMA TANGGAL PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT
LAHIR
Ditetapkan di ........………………..
Pada tanggal .............................

DESA …………… KECAMATAN ………….
KABUPATEN DEMAK
Ketua
...................................
TEMBUSAN :
1. Camat ………..............;
2. Ketua BPD.................;
3. Arsip.
Contoh format : 17

KECAMATAN ..............
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA............
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..

KECAMATAN ………………….KABUPATEN DEMAK
Nomor : 141.1/ ……..TAHUN 2022
TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA YANG
BERHAK DIPILIH DESA ………………….KECAMATAN ……….……. KABUPATEN DEMAK
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………
Menimbang : a. bahwa untuk memperoleh Calon Kepala Desa yang berhak dipilih sesuai
dengan Peraturan Perundangan yang berlaku, maka perlu menetapkan
Calon Kepala Desa yang berhak dipilih;
b. bahwa sesuai dengan laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa atas
penelitian berkas persyaratan administrasi bakal calon kepala desa
terdapat lebih dari 5 (lima) bakal calon kepala desa dan telah diadakan
seleksi tambahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Badan Permusyawaratan
Desa tentang Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon
Kepala Desa yang berhak dipilih Desa…………… Kecamatan ……
Kabupaten Demak Tahun 2022
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
Kerja;
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa;
Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72
Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;
Desa sebagaimaan telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Demak
Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa;
Pendapatan Desa;
12. Peraturan Bupati Demak Nomor 64 Tahun 2019 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala
Desa;
13. Peraturan Desa ………. Kecamatan …… Kabupaten Demak Nomor …. Tahun
2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2022;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan 5 (lima) Bakal Calon Kepala Desa .......... Kecamatan ...........
Kabupaten Demak menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih sebagai
berikut :
1. ........................ nilai....................
2. ........................ nilai....................
3. ........................ nilai....................
4. ........................ nilai....................
5. ........................ nilai....................
KEDUA : Nama-nama sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU berhak

mengikuti tahapan selanjutnya.
KETIGA : Dalam mengikuti tahapan selanjutnya para Calon Kepala Desa tidak
diperbolehkan/dilarang mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa, dibebankan pada Bantuan
Keuangan dari APBD Kabupaten Demak dan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APBDesa) dan atau sumber-sumber lain yang sah sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ................
pada tanggal ................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............

KETUA,
(.............................. )
Keterangan :
dilengkapi Berita Acara Rapat BPD
Contoh format : 18

DESA............
KECAMATAN...............KABUPATEN DEMAK
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan…………

tahun………….. ,kami, Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………, Kecamatan
……………….., Kabupaten Demak telah mengadakan pengundian Nomor Tanda
gambar atau Foto Calon Kepala Desa…….., dengan hasil sebagai berikut :
1. Nomor Urut 1 : ……………..

2. Nomor Urut 2 : ……………..
3. Nomor Urut 3 : ……………..
4. Nomor Urut 4 : ……………..
5. Nomor Urut 5 : ……………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
………….., ……………………2022

DESA ………….., KECAMATAN ………KABUPATEN DEMAK
KETUA SEKRETARIS
(...........................) (...................................)
MENGETAHUI,
KEPALA DESA/ PLH. KEPALA DESA
(……………………)
Tanda Tangan Calon/ Saksi :
1. ….
2. ….
3. dst.
TEMBUSAN:
- Camat ....
Contoh format: 18.a
Contoh format :
18.b
Contoh format : 18.c
Contoh format : 18.d
Contoh format : 18.e
SURAT SUARA BAGIAN BELAKANG

Contoh format : 19

DESA............
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan………… tahun………….. ,

kami, Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………, Kecamatan ………………..,
Kabupaten Demak telah mengadakan penelitian terhadap jumlah Daftar Pemilih
Sementara pada Pemilihan Kepala Desa
……………….., Kecamatan …………………, Kabupaten Demak dengan hasil sebagai
berikut :
1. Jumlah laki-laki :
2. Jumlah Perempuan :
3. Jumlah Daftar Pemilih Sementara :
Adapun nama Daftar Pemilih Sementara adalah sebagaimana

terlampir.
seperlunya.
………., ………………………2022

DESA ………….., KECAMATAN ………KABUPATEN DEMAK
KETUA SEKRETARIS
(...........................) (...................................)
MENGETAHUI,
KEPALA DESA/PJ. KEPALA DESA
(……………………)
Tembusan :
- Camat .........
Contoh format : 20

DESA ............
Alamat : ...Telp. ... Fax ...Website : ... E-mail : ... Kode Pos ….

DESA ..................., KECAMATAN .....................KABUPATEN DEMAK
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN
KEPALA DESA …………….KECAMATAN …………...
KABUPATEN DEMAK

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 13 Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa jo
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5
tentang Kepala Desa, bahwa daftar pemilih sementara perlu
ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa;
Pemilihan Kepala Desa ………........ Kecamatan ...............
Kabupaten Demak, Nomor ……………. tanggal ......................
tentang Penetapan Daftar Pemilih Sementara yang berhak
memberikan suaranya pada pemilihan kepala desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.

Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
Kerja;
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 72 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala
Desa;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Sumber Pendapatan Desa;
Anggaran 2022;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Sementara yang Berhak Mengikuti Pemilihan
Kepala Desa …………….. Kecamatan …………. Kabupaten Demak
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................

KECAMATAN .....................
KABUPATEN DEMAK
Ketua
...................................
TEMBUSAN :
1. Camat ………..............;
2. Kepala Desa …………;
3. Arsip
Contoh format : 21

DESA ............
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan………… tahun………….. ,

kami, Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………, Kecamatan ………………..,
Kabupaten Demak telah mengadakan penelitian terhadap jumlah Daftar Pemilih
Tambahan pada Pemilihan Kepala Desa ……………….., Kecamatan
…………………, Kabupaten Demak dengan hasil sebagai berikut :
a. Jumlah laki-laki :
b. Jumlah Perempuan :
c. Jumlah Daftar Pemilih Tambahan :
Adapun nama Daftar Pemilih Tambahan adalah sebagimana terlampir.

seperlunya.
……….,..................... 2022

DESA ………….., KECAMATAN ……… KABUPATEN DEMAK
KETUA SEKRETARIS
(...........................) (...................................)
TEMBUSAN :
- Camat ................
Contoh format : 22

DESA ............

DESA ..................., KECAMATAN ................ KABUPATEN DEMAK
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
PEMILIHAN KEPALA DESA …… KECAMATAN ………
KABUPATEN DEMAK

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 16 ayat (1) Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
sebagaimaan telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Demak
Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa, bahwa
daftar pemilih tambahan diumumkan oleh Panitia Pemilihan Tingkat Desa
pada tempat-tempat yang mudah dijangkau oleh masyarakat.
Pemilihan Kepala Desa ………........ Kecamatan ...............Kabupaten
Demak, Nomor ……………. tanggal..................... tentang Penetapan
Daftar Pemilih Tambahan pemilihan kepala desa…. Kecamatan….
Kabupaten Demak;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
Kerja;
Pemerintahan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 72 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala
Desa;
Kepala Desa sebagaimaan telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Kepala Desa;
10.Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 9 Tahun 2015 tentang
11.Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 6 Tahun 2020 tentang Badan
12.Peraturan Bupati Demak Nomor 64 Tahun 2019 tentang Petunjuk
13.Peraturan Desa ………. Kecamatan …… Kabupaten Demak Nomor ….
Anggaran 2022;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tambahan Pemilihan Kepala Desa...........
…………….. Kecamatan ………….Kabupaten Demak sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............

KECAMATAN .....................
KABUPATEN DEMAK
Ketua
...................................
TEMBUSAN :
1. Camat ………..............;
2. Kepala Desa …………;
3. Arsip
Contoh format : 23

DESA ............
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada hari ini …………………tanggal…………. bulan…………

tahun………….. , kami, Panitia Pemilihan Kepala Desa…………………, Kecamatan
……………….., Kabupaten Demak telah mengadakan penelitian terhadap jumlah
Daftar Pemilih Tetap pada Pemilihan Kepala Desa
……………….., Kecamatan …………………, Kabupaten Demak dengan hasil sebagai
berikut :
1. Daftar Pemilih Sementara : ……….
a. Jumlah laki-laki : …..
b. Jumlah Perempuan : …..
2. Daftar Pemilih Tambahan : ……….
a.Jumlah laki-laki : …..
b.Jumlah Perempuan : …..
3. Daftar Pemilih Tetap : ……….
a. Jumlah laki-laki : …..
b. Jumlah Perempuan : …..
Adapun nama Daftar Pemilih Tetap adalah sebagimana terlampir.

seperlunya.
…………,.............2022

DESA ………….., KECAMATAN ……… KABUPATEN DEMAK
KETUA SEKRETARIS
(...........................) (...................................)
SAKSI-SAKSI :
(1) Calon Kepala Desa 1..........................
(2) Calon Kepala Desa 2........................
(3) Calon Kepala Desa 3.........................
(4) Calon Kepala Desa 4.........................
(5) Calon Kepala Desa 5 ........................
Tembusan :
- Camat .........
Contoh format : 24

DESA............

DESA ..................., KECAMATAN ................ KABUPATEN DEMAK
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA
DESA …………….. KECAMATAN ………….
KABUPATEN DEMAK

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 17 ayat (1) Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa, bahwa DPS yang telah
diumumkan setelah mengalami perbaikan dan/atau tambahan berdasarkan
hasil masukan dari penduduk Desa, ditetapkan menjadi DPT oleh Panitia
Pemilihan Tingkat Desa dan ditandatangani oleh para bakal calon Kepala
Desa.
Pemilihan Kepala Desa ………........ Kecamatan ...............
Kabupate Demak, Nomor ……………. Tanggal ......................
tentang Penetapan Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Kepala
Desa …. Kecamatan …. Kabupaten Demak;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa;
Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
72 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;
Pendapatan Desa;
Anggaran 2022;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Kepala Desa ...........
…………….. Kecamatan …………. Kabupaten Demak sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ini.
Ditetapkan di ...................
pada tanggal ...................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............

Ketua
...................................
TEMBUSAN :
1. Camat ………..............;
2. Kepala Desa …..
3. Arsip
Contoh Format : 25.a

DESA ............
………,……….2022
Kepada
Nomor : 141.1/…./Panpilkades/2022
Sifat : Penting Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi
Lampiran : ……….. /Fakultas ……………….
Hal : Permohonan Kerjasama Ujian Lewat Camat……………
Tertulis di-
TEMPAT
Sehubungan dengan proses pemilihan Kepala Desa di

Desa…………..Kecamatan …………..Kabupaten Demak, tahapan penetapan Bakal Calon
Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih lebih dari 5 (lima) orang
maka untuk menentukan 5 (lima) orang diperlukan seleksi tambahan berupa ujian tertulis.
Guna memperoleh peringkat 1 (satu) sampai dengan 5 (lima)bakal calon
Kepala Desa, dengan hormat kami mengajukan permohonan kerjasama untuk ujian
tertulis.
Adapun permohonan kerjasama yang kami ajukan meliputi :
a. Pembuatan naskah soal ujian;
b. Penggandaan naskah soal ujian;
c. Koreksi dan pemberian nilai ujian;
d. Pelaksanaan dan pengawasan ujian;
e. Penetapan nilai hasil ujian/peringkat.
Bakal Calon Kepala Desa sejumlah……………orang :
 Nama :
 dst.
Pelaksanaan ujian tertulis didasarkan pada kesepakatan antara Panitia

Pemilihan Tingkat Desa dan pihak Perguruan Tinggi, terlampir Perjanjian Kerjasama atau
Memorandum of Understanding (MoU).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya disampaikan
terima kasih.
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ………………….
Ketua,
…………………………………..
TEMBUSAN :
1. Ketua BPD ……… Kec…………. Kab. Demak;
2. Arsip.
Contoh format: 25.b
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KECAMATAN .............. KABUPATEN DEMAK
DENGAN LEMBAGA PERGURUAN TINGGI ...............
NOMOR :
-------------------------------
NOMOR :
TENTANG
PELAKSANAAN UJIAN TERTULIS BAKAL CALON KEPALA DESA
DESA ………………….... KECAMATAN …..........…
KABUPATEN DEMAK
Pada hari ini ………………. tanggal ………………. bulan …………….. tahun Dua
Ribu ....................., bertempat di ruang .........................................., kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : …………………………
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
Alamat : Desa ………....… RT…. RW….. Kec………… Kabupaten Demak
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. Nama : …………………………
Jabatan : Ketua Tim Penguji Ujian Tertulis
Alamat : ………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan mendasarkan pada peraturan perundang-undangan yang berlaku, PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA yang selanjutnya disebut sebagai PARA PIHAK bersepakat untuk mengikatkan
diri dalam suatu perjanjian kerjasama sehubungan dengan pelaksanaan pengisian jabatan
Kepala Desa............., dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
LATAR BELAKANG
(1) PIHAK KESATU mengajukan permohonan kerjasama dengan PIHAK KEDUA berkaitan
dengan pelaksanaan ujian penyaringan bagi Bakal Calon Kepala Desa berupa ujian tertulis,
dengan surat permohonan Nomor …………………. tanggal ………………… perihal
……………………
(2) PIHAK KEDUA selaku Ketua Ketua Tim Penguji Ujian Tertulis menyetujui permohonan
PIHAK KESATU yang ditegaskan dengan surat Nomor :…………….. tanggal ………………
perihal ……………… dengan syarat-syarat sebagai berikut :
a. adanya permohonan pengajuan kerjasama;
b. adanya jenis kegiatan yang akan dikerjasamakan.
Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk melakukan ujiantertulis Bakal Calon Kepala
Desa sebagai persyaratan penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa
yang berhak dipilih paling banyak 5 (lima) orang;
(2) Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk menentukan nilaiujian tertulis Bakal Calon
Kepala Desa, yang selanjutnya akan menjadi dasar penetapan Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih.
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian ini adalah meliputi :
a. latar belakang;
b. maksud dan tujuan;
c. Jumlah peserta dan waktu pelaksanaan;
d. jangka waktu perjanjian;
e. hak dan kewajiban para pihak;
f. pembiayaan;
g. pembatalan perjanjian;
h. force majeure;
i. penyelesaian perselisihan; dan
j. penutup
Pasal 4
JUMLAH PESERTA
DAN WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan ujian tertulis diikuti oleh …….......... orang Bakal Calon Kepala Desa.
(2) Pelaksanaan ujian penyaringan dilaksanakan pada tanggal……………...... bertempat
………………
Pasal 5
JANGKA WAKTU
(1) Jangka waktu perjanjian kerjasama dilakukan selama ……(......) hari terhitung sejak tanggal
……….. sampai dengan tanggal ………..…….
(2) Jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat diperpanjang bilamana terjadi ujian
ulangan dengan persetujuan PARA PIHAK dan tidak perlu ditegaskan secara tertulis dalam
perjanjian baru.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. PIHAK KESATU berhak untuk menentukan jumlah peserta yang akan mengikuti ujian
tertulis.
2. PIHAK KESATU berkewajiban menyiapkan kebutuhan anggaran untuk biaya pelaksanaan
ujian tertulis;
Pasal 7
(1) PIHAK KEDUA berhak menentukan teknis pelaksanaan ujian yang meliputi :
a. menyusun soal;
b. menggandakan naskah soal ujian;
c. mengoreksi dan memberikan nilai ujian;
d. melaksanakan dan mengawasi ujian;
e. menetapkan tempat ujian dengan berkoordinasi dengan PIHAK KESATU;
f. menetapkan nilai hasil ujian.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban menyerahkan hasil ujian tertulis kepada PIHAK
KESATU.
Pasal 8
PEMBIAYAAN
Pembiayaan pelaksanaan ujian penyaringan dibebankan kepada PIHAK KESATU melalui
Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa, sebesar Rp. ………………………………..
( ...................................... ).
Pasal 9
PEMBATALAN PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini dapat dibatalkan sebelum jangka waktu perjanjian berakhir atas persetujuan
PARA PIHAK.
(2) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dapat membatalkan perjanjian secara sepihak apabila
masing-masing pihak tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dan
Pasal 7.
Pasal 10
FORCE MAJEURE
Dalam hal terjadi keadaan memaksa di luar kekuasaan yang mengakibatkan tidak dapat
dilaksanakannya sebagian atau seluruh perjanjian ini maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya dengan cara musyawarah untuk mufakat tanpa saling merugikan satu sama
lain.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Dalam hal terjadi perselisihan dan/atau perbedaan pendapat antara PARA PIHAK maka akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
Pasal 12
PENUTUP
(1) Dalam hal terjadi mutasi atau pergantian jabatan terhadap PARA PIHAK, maka perjanjian ini
tetap berlaku secara berkelanjutan terhadap para pejabat/ panitia penggantinya;
(2) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian
tambahan (addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini;
(3) PIHAK KESATU menyerahkan segala sesuatu sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA hal-hal
yang terkait sebagaimana dimaksud Pasal 7 dan dokumen-dokumen terkait sepenuhnya
merupakan hak PIHAK KEDUA;
(4) SEMUA PIHAK menerima perjanjian ini, dan tidak akan saling menggugat apabila terjadi
perbedaan pendapat dan atau perselisihan;
(5) Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan diadakan perubahan atau
penyempurnaan sebagaimana mestinya.
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani secara bersama-sama oleh KEDUA BELAH
PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum
yang sama, masing-masing 1 (satu) rangkap untuk PIHAK KESATU dan 1 (satu) rangkap untuk
PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KETUA TIM PEMBUAT SOAL KETUA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …….
----------------------------- ------------------------------
SAKSI-SAKSI :
1……………………… 2. …………………:
(Camat) (Ketua BPD ………..)
Contoh format : 26
DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA
Bilik Suara Bilik Suara

TANDA
GAMBAR
4 Calon Kepala Desa
4 Kotak
Kotak
Suara
Suara
5 5
3 3
Pintu Keluar  Pintu
 Keluar
Tempat Penukaran
Kartu Suara Tempat Penukaran
Kartu Suara
2 2
Tempat Pendaftaran Pemilih Tempat Pendaftaran

yang datang Pemilih yang datang
1
Ruang Tunggu 1 Ruang

Tunggu
Pintu Masuk Pintu Masuk

 
Penjelasan Denah :
Keterangan :
= Alur Pemungutan Suara
1. Pemilih datang ke TPS selanjutnya menukarkan undangan yang diperoleh dari

tempat pendaftaran untuk ditukarkan dengan surat suara;
2. surat suara yang telah diterima untuk selanjutnya dibawa pemilih menuju bilik
suara untuk dilakukan pencoblosan terhadap tanda gambar calon kepala desa;
3. surat suara yang selesai dicoblos segera dibawa untuk dimasukkan kedalam
kotak suara;
4. Selesai dari kotak suara pemilih dipersilakan meninggalkan lokasi pemungutan
suara
Contoh format : 27
DENAH LOKASI PENGHITUNGAN SUARA
4 5
KETERANGAN :
1. Papan Tulis/Petugas Pencatat
2. Kartu Suara/Petugas Penghitung
3. Saksi
4. Pengumpul kartu Suara
5. Pencatat pada kertas/form
Contoh format : 28
SURAT UNDANGAN
KARTU PEMBERITAHUAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ................
PILKADES
KECAMATAN ...................
KABUPATEN DEMAK
KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2022
Kepada :
UNDANGAN
PEMILIHAN
Nama KEPALA DESA……
Pemilih: ..............................................................................................................
TANDA TERIMA KECAMATAN .....................
Jenis Kelamin: ..............................................................................................................
KABUPATEN
Umur: ..............................................................................................................
KARTU PEMBERITAHUAN
DEMAK……………
Alamat: ..............................................................................................................
UNTUK MEMBERIKAN SUARA PADA
PEMILIHAN KEPALA DESA ................ WILAYAH
Untuk memberikan suara...........
pada :
KECAMATAN ...................
Daftar DEMAK
KABUPETEN Pemilih Hari, Tanggal: ..............................................................................................................
Tempat: ..............................................................................................................
Waktu: Pukul 08.00 s/d 13.00 WIB
Nomor : ............................... Kepada :
Nama pemilih : ......................................................................
Dikeluarkan pada tanggal ............. 2022
Desa Laki-laki/perempuan:
............., ..... 2022 ......................................................................
Umur PANITIA
: ......................................................................
Penerima/Pemilih
Alamat PEMILIHAN KEPALA DESA ..............
: ......................................................................
KETUA
Untuk memberikan suara pada :
Hari PERHATIAN :
: ........................tgl. ..................di ...................
( ...................................
Jam ) : .................... sampai
Untuk memberikan suara, kartu (dengan .........................
......................................... )
pemberitahuan ini harus dibawa oleh
pemilih sendiri yang namanya
tercantum di atas, dan diserahkan
kepada panitia.
Sekali-kali tidak boleh diwakilkan.
*Diisi dengan huruf cetak
Contoh format : 29

DESA ............
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Pada Hari ………tanggal……….bulan…..….tahun ……..……….. kami yang

bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .....................................................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Calon Kepala Desa di Desa …….Kecamatan
Kabupaten Demak.
Nama : .....................................................................
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa
Kecamatan Kabupaten Demak.
Nama : .....................................................................
Jabatan : Calon Kepala Desa.................................... di Desa..................................
Kecamatan Kabupaten Demak
Dengan nomor urut calon : .....................................................................................
Nama : .....................................................................
Nama : .....................................................................
Nama : .....................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dan berani mengangkat sumpah.............................

1. Rapat penyelenggaraan pemungutan suara pada rapat Pemilihan Calon Kepala Desa
di Desa............................................... Kecamatan........................... Kabupaten
...........................................................Demak
yang dilaksanakan pada hari...................................... tanggal................. bulan................
tahun................... bertempat di..................................... desa.................................... telah
berlangsung dengan aman tertib teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan
dengan perundang-undangan yang berlaku.
2. Penyelenggeraan pemungutan Suara pada rapat pemilihan Calon Kepala Desa
di Desa..................................Kecamatan................Kabupaten Demak dilaksanakan
berdasarkan:
a. Undang-Undang Nomor 6 Tahun tentang Desa sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
b. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor
c. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
d. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 72 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
e. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
sebagaimaan telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2
Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor
5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa;
3. Kami bersedia - diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
4. Berita Acara jalannya penyelenggaraan pemilihan calon Kepala Desa ini kami tanda
tangani seelah mendengar jawaban dari para pemilih terhadap pertanyaan Panitia
Pemilihan calon Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan rapat Kepala
Desa dinyakan sah dan berjalan Langsung, Umum, Bebas dan Rahasia serta Jujur dan
Adil.
PANITIA PENCALONAN DAN PELAKSANAAN

PEMILIHAN CALON KEPALA DESA
.......................................................... (KETUA)
..........................................................(Sekretaris)
CALON KEPALA DESA
.......................................................... (Nomor Urut)
..........................................................(Nomor Urut)
.......................................................... (Nomor Urut)
..........................................................(Nomor Urut)
..........................................................(Nomor Urut)
Contoh format 29
BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA

DESA ............
BERITA ACARA
Nomor : …………...
Nama : ..............................................................................................................
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa Kecamatan
Kabupaten Demak.
Nama : ....................................................................
Jabatan : Sekretaris Pemilihan Kepala Desa di Desa Kecamatan
Kabupaten Demak.
Nama : ..............................................................................................................
Jabatan : Calon Kepala Desa di Desa..........................................................................
Kecamatan.............................Kabupaten Demak
Dengan nomor urut calon : ..................................................
Nama : ..............................................................................................................
Kecamat an............................Kabupaten Demak
Nama : ..............................................................................................................
Nama : ..............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam
Rapat pemilihan Calon Kepala Desa di Desa Kecamatan Kabupaten Demak yang
melaksanakan pada hari tanggal bulan Tahun bertempat di …… Desa…….. Telah
dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:
a. Calon Kepala desa atas nama………………… Dengan nomor urut calon
……….. mendapat……………..suara.
b. Calon Kepala desa atas nama………… ……… Dengan nomor urut calon
c. Calon Kepala desa atas nama………… ……… Dengan nomor urut calon
d. Calon Kepala desa atas nama………… ……… Dengan nomor urut calon
e. Calon Kepala desa atas nama………… ……… Dengan nomor urut calon
2. Jumlah pemilih yang terdaftar sebanyak.......................orang.
3. Jumlah pemilih yang hadir untuk menggunakan hak pilihnya sebanyak
sebanyak..............orang.
4. Jumlah Surat Suara yang dinyatakan batal (tidak sah) sebanyak...................helai.
5. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat
hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan yang telah diatur dalam Peraturan
Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa sebagaimaan
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015
tentang Kepala Desa.
6. Dalam penghitungan hasil pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh Pemilih
yang hadir.
7. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan.
PANITIA
PEMILIHAN CALON KEPALA DESA
.......................................................... (KETUA)
..........................................................(Sekretaris)
CALON KEPALA DESA
.......................................................... (Nomor Urut)
..........................................................(Nomor Urut)
.......................................................... (Nomor Urut)
..........................................................(Nomor Urut)
..........................................................(Nomor Urut)
Contoh format : 31

DESA............
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...................

DESA ..............., KECAMATAN ........ KABUPATEN DEMAK
NOMOR : ................
TENTANG
HASIL PENGHITUNGAN PEMILIHAN KEPALA DESA …....
KECAMATAN …....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………..,

Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 62 ayat (1) Peraturan
Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala Desa,
berdasarkan Berita Acara pemungutan suara dan Berita Acara
penghitungan suara, paling lama 7 (tujuh) hari Panitia Pemilihan Tingkat
Desa melaporkan hasil pemilihan Kepala Desa kepada BPD untuk
ditetapkan dengan Keputusan BPD yang selanjutnya diusulkan kepada
Bupati melalui Camat untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan
tembusan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa………… Kecamatan ……….. Kabupaten Demak tanggal
……………. Nomor …………….. tentang Hasil Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa, Sdr. ……………… telah memperoleh suara
terbanyak dalam Pemilihan Kepala Desa sehingga memenuhi syarat untuk
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;


Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 72 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Pendapatan Desa;
Anggaran 2022;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Berdasarkan hasil penghitungan suara pada Pemilihan Kepala Desa ......
Kecamatan ..... dengan ini menetapkan :
a. Nama :
b. Tempat / Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Pendidikan :
e. Agama :
f. Alamat :
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa …..…...,

Kecamatan…………., Kabupaten Demak.
KEDUA : Kepada Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud diktum

KESATU berhak untuk dilantik menjadi kepala Desa ….. Kecamatan……
KETIGA: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ....................................

DESA……………KECAMATAN ………….
KABUPATEN DEMAK
KETUA
...................................
TEMBUSAN :
1. Camat …………
Contoh format : 32
KEPUTUSAN BPD TENTANG PENETAPAN CALON TERPILIH

KECAMATAN..............
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA............
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...................

DESA ..............., KECAMATAN ........... KABUPATEN DEMAK
NOMOR : ................
TENTANG
PENETAPAN SDR. …………… SEBAGAI CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA………………, KECAMATAN ……………, KABUPATEN DEMAK
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………..,

Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 62 ayat (1) Peraturan
Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun 2015 tentang Kepala
Desa sebagaimaan telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kepala Desa, berdasarkan Berita Acara pemungutan suara dan
Berita Acara penghitungan suara, paling lama 7 (tujuh) hari Panitia
Pemilihan Tingkat Desa melaporkan hasil pemilihan Kepala Desa
kepada BPD untuk ditetapkan dengan Keputusan BPD yang
selanjutnya diusulkan kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan
menjadi Kepala Desa dengan tembusan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa………… Kecamatan ……….. Kabupaten Demak tanggal
……………. Nomor …………….. tentang Hasil Penghitungan Suara
Pemilihan Kepala Desa……, Sdr. ……………… telah memperoleh
suara terbanyak dalam Pemilihan Kepala Desa sehingga memenuhi
syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Badan

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja;
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
Pemerintahan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tentang Pemilihan
Kepala Desa Sebagaimana Telah Diubah Dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 Tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 Tentang
Pemilihan Kepala Desa;
Kepala Desa sebagaimaan telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kepala Desa;
Badan Permusyawaratan Desa;
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 5 Tahun
2015 tentang Kepala Desa;
13. Peraturan Desa ………. Kecamatan …… Kabupaten Demak Nomor
…. Tahun 2021 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun Anggaran 2022;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa…..…...,
Kecamatan…………., Kabupaten Demak.
KEDUA : Kepada Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud
diktum KESATU setelah diambil sumpah/janji dan dilantik sebagai
Kepala Desa oleh pejabat yang berwenang diberikan penghasilan
tetap dan tunjangan sesuai ketentuan yang berlaku.
KETIGA : Masa jabatan Kepala Desa sebagaimana dimaksud diktum
KESATU adalah 6 (enam) tahun terhitung sejak tanggal
pelantikannya.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ....................................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....
KETUA
...................................
TEMBUSAN :
1. Kepala Desa……
Contoh format : 34
SURAT PERMOHONAN/IZIN CUTI

UNTUK MENCALONKAN DIRI DALAM PILKADES
Bagi Kepala Desa
........................, .................................
Kepada
Yth Bupati Demak
di
Demak
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………
Jabatan : Kepala Desa……………………
Alamat : …………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Untuk Mencalonkan diri dalam

Pemilihan Kepala Desa, terhitung sejak terdaftar sebagai calon Kepala Desa
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
……………………..
SURAT PERMOHONAN/IZIN CUTI
UNTUK MENCALONKAN DIRI DALAM PILKADES
Bagi Perangkat Desa
........................, .................................
Kepada
Yth Kepala Desa……..
di
……………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………
Jabatan : Perangkat Desa……………………
Alamat : …………………………………...
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Untuk Mencalonkan diri dalam

Pemilihan Kepala Desa, terhitung sejak terdaftar sebagai bakal calon
Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon
terpilih.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
……………………..
Contoh Format : 34

Draf Juknis Pilkades 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draf Juknis Pilkades 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Demak, Mei 2022

Nomor : 141.1/ Kepada

Sebagai tindak lanjut Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2015 tentang

D. PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

E. SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA PEMILIH

F. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA (TPS)

G. UNDIAN NOMOR URUT GAMBAR CALON

I. KAMPANYE DAN MASA TENANG

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dapat digunakan sebagai

A. Contoh format 1 : Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pembentukan

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………..

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………….

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah

KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ..........

KETUA BPD SEKRETARIS BPD

KETUA BPD SEKRETARIS BPD

Dengan telah diumumkannya pengisian kekosongan Kepala Desa …………………..

Demikian permohonan disampaikan, untuk menjadikan periksa.

......................., ...................... 2022

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

C. BAPAK DAN IBU KANDUNG

D. BAPAK DAN IBU MERTUA

NAMA SURAT KETERANGAN

................., …………. 2022

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan

……………., ....................... 2022

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERHENTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia berhenti dari keanggotaan

………….., .................................. 2022

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………. ........................ 2022

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………, .................................. 2022

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………, .................................. 2022

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERHENTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

…………., .................................. 2022

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Kepala

……….., ........................ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sejak menjadi bakal

………….., ………………. 2022

Yang membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengundurkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan

……….., ………………. 2022

Yang membuat Pernyataan,

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA

1. NAMA BAKAL CALON :

4. PENETAPAN HASIL PENELITIAN