PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA KARYA BHAKTI KECAMATAN MUARA WAHAU

KABUPATEN KUTAI TIMUR BERITA ACARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA KARYA BHAKTI KECAMATAN MUARA WAHAU KABUPATEN KUTAI TIMUR Pada hari ini ............ Tanggal ........... Bulan April Tahun dua ribu tigabelas bertempat di Desa Karya Bhakti, Kecamatan Muara Wahau Kabupaten Kutai Timur telah dilaksanakan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala Desa mulai jam .................... s.d. jam ................... WITA Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa pada hari ini adalah : 1. Sdr. 2. Sdr. 3. Sdr. 4. Sdr. Panitia Pemilihan Kepala Desa Karya BHakti bersama-sama dengan para Calon Kepala Desa tersebut di atas, menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa : 1. Kotak Suara dan Kartu Suara di dalamnya dalam keadaan memenuhi syarat (masih terkunci dan tersegel); 2. Kartu Suara yang diberikan kepada pemilih berjumlah 4. Kartu Suara yang dinyatakan sah sebanyak 5. Kartu Suara yang dinyatakan tidak sah sebanyak memperoleh : a. b. c. d. Sdr. Sdr. Sdr. Sdr. Memperoleh : Memperoleh : Memperoleh : Memperoleh : ( ( ( ( ) suara ) suara ) suara ) suara : ................lembar; : .............. lembar; : ................lembar; 3. Kartu Suara yang dimasukkan ke dalam kotak suara berjumlah : ................lembar;

6. Berdasarkan penghitungan suara yang sah, maka masing-masing Calon Kepala Desa

7. Dalam penghitungan suara dimaksud disaksikan oleh para calon, saksi dan pemilih. 8. Pelaksanaan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala Desa Karya Bhakti Kecamatan Muara Wahau, Kabupaten Kutai Timur, telah berlangsung aman, tertib, dan lancar serta telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 9. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.

Demikian Berita Acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Calon Kepala Desa Nama Tanda Tangan

Panitia Pemilihan Kepala Desa Nama Kedudukan Ketua Wakil Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

Tanda Tangan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

No. 1 2 3 4.

Saksi saksi : Nama .. .. .. .. Tanda Tangan .. .. .. ..