PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN PIDIE
TUHA PEUT GAMPONG GAJAH AYEE

Nomor : 141/ 01 / 2018 Gp Gajah Ayee, 28 Desember 2018

Lampiran : 1 (satu) Ex.
Perihal : Pengiriman Keputusan Tuha Peut Kepada Yth :
Bapak Bupati Pidie
C/q. Bapak Camat Pidie
di-
Lhok Keutapang

Terlampir kami sampaikan kepada Bapak Keputusan Tuha Peut Gampong Gajah
Ayee kepada Bapak sebagai berikut :

1. Ketutusan Tuha Peut Gampong Gajah Ayee Nomor 02 Tahun 2018 tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) ;
2. Ketutusan Tuha Peut Gampong Gajah Ayee Nomor 03 Tahun 2018 tentang
Penetapan Rencana Biaya Pemilihan Keuchik ;
3. Kepututusan Panitia Pemilihan Keuchik Gp Gajah Ayee Nomor 01 Tahun 2018
tentang Penetapan Panitia Pencatat Pemilih Pemilihan Keuchik ;
4. Kepututusan Panitia Pemilihan Keuchik Gp Gajah Ayee Nomor 02 Tahun 2018
tentang Penetapan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pemilihan Keuchik
Gampong Gajah Ayee
Demikian untuk dimaklumi dan mohon petunjuk untuk kegiatan selanjutnya dan
terima kasih.

TUHA PEUT GAMPONG

GAJAH AYEE

K E T U A,

(HASAN BEURAHIM)

Tembusan :
1. Bapak Gubernur Aceh di Banda Aceh ;
2. Bapak Ketua DPRK Pidie di Sigli ;
3. Bapak Dan Ramil 04 Pidie di Lhok Keutapang ;
4. Bapak Kapolsek Pidie di Lhok Keutapang ;
5. Sdr.Pj. Keuchik Gp Gajah Ayee di Tempat ;
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
TUHA PEUT GAMPONG GAJAH AYEE

KEPUTUSAN TUHA PEUT GAMPONG GAJAH AYEE

KECAMATAN PIDIE
NOMOR:02 TAHUN 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)
GAMPONG GAJAH AYEE KECAMATAN PIDIE

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

TUHA PEUT GAMPONG GAJAH AYEE

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk dapat meningkatkan Penyelenggaraan Pemerintahan,

Pelaksanaan Pembangunan dan Pembinaan Kemasyarakatan di Gampong
sesuai dengan Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Tata Cara
Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh dan telah berakhirnya masa
jabatan Keuchik, perlu membentuk Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)
Gampong Gajah Ayee Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie;

2. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam suatu keputusan.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 7 ( Drt ) Tahun l956. Tentang Pembentukan Daerah

Otonomi Kabupaten-Kabupaten dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatera
Utara;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun l999, Tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Daerah;

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun l999, Tentang Penyelenggaraan

Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh;

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah;

5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 Tentang Pemerintah Aceh;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, Tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;

7. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Pemilihan dan Pemberhentian

Keuchik di Aceh.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Membentuk Panitia Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie dengan Menunjuk/menetapkan Mereka yang namanya tersebut
dalam lajur 2 (dua) dalan Jabatan/tugas sebagaimana tertera dalam lajur 3 (Tiga)
dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Panitia sebagaimana tersebut pada diktum pertama mempunyai tugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan Pemilihan Keuchik;
b. Mengkoordinasikan dan mengendalikan semua tahap pelaksanaan pemilihan
Keuchik;
 c. Menetapkan tanggal dan tata cara pelaksanaan kompanye serta pemungutan
suara pemilihan Keuchik;
d. Menetapkan jadwal pemilihan;
e. Menyusun rencana pemilihan;
f. Melakukakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
g. Mengumumkan nama-nama bakal calon;
h. Melaksanakan pendaftaran Pemilih;
i. Menetapkan dan mengumumkan calon keuchik;
j. Mempersiapkan segala sesuatu guna pelaksanaan pemilihan;
k. Melaksanakan pemilihan;
l. Membuat berita acara pemilihan;
m. Membuat laporan pelaksanaan pemilihan dan pertanggung jawaban keuangan
kepada Tuha Peut Gampong Gajah Ayee;
n. Ketika Masa kerja Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) berakhir setelah hasil
Pemilihan Keuchik diserahkan kepada Tuha Peut Gampong Gajah Ayee

KETIGA : Segala Biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Belanja Gampong (APBG) Gampong Gajah Ayee dan
Bantuan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten (APBK) Pidie serta
pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terjadi
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : GAJAH AYEE

PADA TANGGAL : 14 DESEMBER 2018

TUHA PEUT GAMPONG

KETUA

(HASAN BERAHIM)
Tembusan :
1. Bapak Bupati Pidie di Sigli;
2. Bapak Ketua DPRK Pidie di Sigli;
3. Bapak Camat Pidie di Lhok Keutapang;
4. Bapak Dan Ramil 04 Pidie di Lhok Keutapang;
5. Bapak Kapolsek Pidie di Lhok Keutapang;
6. Sdr. Keuchik Gampong GAJAH AYEE di Tempat;
7. Pertinggal.
 Lampiran : Keputusan Tuha Peut Gampong MANCANG
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.
Nomor : /Tahun 2019
Tentang :Pembentukan Panitia Pemilihan
Keuchik ( P2K )

NO N A M A KEDUDUKAN /J A B A T A N KETERANGAN

1 2 3 4
Ketua Merangkap Anggota
1.
Wakil Ketua Merangkap Anggota
2.
Sekretaris Merangkap Anggota
3.
Bendahara Merangkap Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
8.
Anggota
9.

TUHA PEUT GAMPONG MANCANG

KETUA

(………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
TUHA PEUT GAMPONG GAJAH AYEE

KEPUTUSAN TUHA PEUT GAMPONG GAJAH AYEE

KECAMATAN PIDIE
NOMOR:03 TAHUN 2018

TENTANG
PENETAPAN RENCANA BIAYA PEMILIHAN KEUCHIK
GAMPONG GAJAH AYEE KECAMATAN PIDIE

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

TUHA PEUT GAMPONG GAJAH AYEE

MENIMBANG :1. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee
sesuai dengan Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Tata Cara Pemilihan
dan Pemberhentian Keuchik di Aceh dipandang perlu Penetapan rencana jumlah
biaya untuk kegiatan pelaksanaan pemilihan;

2. bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam suatu keputusan.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 7 ( Drt ) Tahun l956. Tentang Pembentukan Daerah

Otonomi Kabupaten-Kabupaten dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatera
Utara;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun l999, Tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Daerah;

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun l999, Tentang Penyelenggaraan

Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh;

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah;

5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 Tentang Pemerintah Aceh;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, Tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;

7. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Pemilihan dan Pemberhentian

Keuchik di Aceh;

8. Keputusan Tuha Peut Gampong Gajah Ayee Nomor 02 Tahun 2018 Tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan
Pidie.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Menetapkan Rencana biaya Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee

Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie Sebesar Rp 16.950.000,- (Enam Belas Juta
Sembilan Ratus Limah Puluh Ribu Rupiah) dengan rincian Penggunaan
sebagaimana tertera dalam lampiran Keputusan ini ;
KEDUA : Segala Biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Belanja Gampong (APBG) Gampong Gajah Ayee, dan
Bantuan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten (APBK) Pidie serta
pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat ;

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terjadi
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : GP GAJAH AYEE

PADA TANGGAL : 14 Desember 2018

TUHA PEUT GAMPONG GAJAH AYEE

KETUA

(HASAN BEURAHIM)

Tembusan :
1. Bapak Bupati Pidie di Sigli;
2. Bapak Ketua DPRK Pidie di Sigli;
3. Bapak Camat Pidie di Lhok Keutapang;
4. Bapak Dan Ramil 04 Pidie di Lhok Keutapang;
5. Bapak Kapolsek Pidie di Lhok Keutapang;
6. Sdr.Pj. Keuchik Gampong GAJAH AYEE di Tempat;
7. Pertinggal.
 Lampiran : Keputusan Tuha peut Gampong MANCANG
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie.
Nomor : /Tahun 2019
Tentang : Penetapan Biaya Pemilihan Keuchik
Tanggal : ………………2019

CONTOH

NO Kegiatan Jumlah Biaya (Rp) KET.

1 2 3 4
Pengadaan Surat Keputusan, Pengumuman, Panggilan,
1. 3.500.000
Surat Suara dan Lain-lain)

2. Pendaftaran Pemilih dan daftar Pemilih 1.800.000

3. Pembuatan TPS 500.000

4. Pembuatan Kotak Suara dan Bilik Suara 500.000

5. Penelitian Syarat-Syarat Bakal Calon 500.000

6. Seleksi Bakal Calon 500.000

7. Konsumsi dan Rapat-Rapat Panitia 3.000.000

8. Honor Panitia 4.150.000

9 Biaya Pelantikan 2.500.000

Jumlah 16.950.000

TUHA PEUT GAMPONG MANCANG

KETUA

(…………………..)
 PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK
GAMPONG GAJAH AYEE
KECAMATAN PIDIE

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK

GAMPONG GAJAH AYEE KECAMATAN PIDIE
NOMOR: 01 TAHUN 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENCATAT PEMILIH (P2P)
GAMPONG GAJAH AYEE KECAMATAN PIDIE
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan Pendaftaran Pemilih dalam rangka

pemilihan Keuchik Gampong sesuai dengan Qanun Aceh Nomor 4 Tahun
2009 Tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh,
perlu membentuk Panitia Pencatat Pemilih (P2P) Gampong GAJAH AYEE
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie ;

2. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam suatu keputusan.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 7 ( Drt ) Tahun l956. Tentang Pembentukan Daerah

Otonomi Kabupaten-Kabupaten dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatera
Utara;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun l999, Tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Daerah;

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun l999, Tentang Penyelenggaraan

Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh;

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah;

5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 Tentang Pemerintah Aceh;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, Tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;

7. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Pemilihan dan Pemberhentian

Keuchik di Aceh;

8. Keputusan Tuha Peut Gampong Gajah Ayee Nomor 02 Tahun 2018 Tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan
Pidie.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Membentuk Panitia Pencatat Pemilih Gampong Gajah Ayee Kecamatan Pidie
Kabupaten Pidie dengan Menunjuk/menetapkan Mereka yang namanya tersebut
dalam lajur 2 (dua) dalan Jabatan/tugas sebagaimana tertera dalam lajur 3 (Tiga)
Keputusan ini ;
KEDUA : Masa kerja Panitia Pencatat Pemilih (P2P) berakhir setelah penetapan daftar
Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) ;

KETIGA : Segala Biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Belanja Gampong (APBG) Gajah Ayee dan Bantuan dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten (APBK) Pidie serta pendapatan
lain yang sah dan tidak mengikat ;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terjadi
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : GAJAH AYEE

PADA TANGGAL : 14 Desember 2018.

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)

GAMPONG GAJAH AYEE

K E T U A,

( BUDIMAN)
 Lampiran : Keputusan Panitia Pemilihan Keuchik Gampong
MANCANG Nomor : 01 Tahun 2019, Tentang
Penunjukan Panitia Pencatat Pemilih (P2P).

NO N A M A KEDUDUKAN /J A B A T A N KETERANGAN

1 2 3 4

1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK

GAMPONG MANCANG

K E T U A,

(……………………)
 PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK
GAMPONG GAJAH AYEE
KECAMATAN PIDIE

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK

GAMPONG GAJAH AYEE KECAMATAN PIDIE

NOMOR: 02 TAHUN 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
PEMILIHAN KEUCHIK GAMPONG GAJAH AYEE
KECAMATAN PIDIE

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pemilihan Keuchik Gampong sesuai

dengan Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Tata Cara Pemilihan dan
Pemberhentian Keuchik di Aceh, perlu membentuk Kelompok Penyelenggara
Pemungutan suara Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan
Pidie Kabupaten Pidie ;
2. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam suatu keputusan.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 7 ( Drt ) Tahun l956. Tentang Pembentukan Daerah

Otonomi Kabupaten-Kabupaten dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatera
Utara;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun l999, Tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Daerah;

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun l999, Tentang Penyelenggaraan

Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh;

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah;

5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 Tentang Pemerintah Aceh;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, Tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;

7. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Pemilihan dan Pemberhentian

Keuchik di Aceh;

8. Keputusan Tuha Peut Gampong Gajah Ayee Nomor 01 Tahun 2018 Tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan
Pidie.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

PERTAMA : Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Gampong

Gajah Ayee Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie dengan Menunjuk/menetapkan
Mereka yang namanya tersebut dalam lajur 2 (dua) dalan Jabatan/tugas
sebagaimana tertera dalam lajur 3 (Tiga) Keputusan ini ;

KEDUA : Masa kerja Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) berakhir setelah
menyerahkan hasil rekapitulasi hasil perhitungan suara kepada Panitia Pemilihan
Keuchik (P2K) ;

KETIGA : Segala Biaya yang timbul akibat ditetapkan keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan Belanja Gampong (APBG) Gajah Ayee dan Bantuan dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kabupaten (APBK) Pidie serta pendapatan
lain yang sah dan tidak mengikat ;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terjadi
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : GAJAH AYEE

PADA TANGGAL : 14 DESEMBER 2018.

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)

GAMPONG GAJAH AYEE
K E T U A,

(BUDIMAN)
 Lampiran : Keputusan Panitia Pemilihan Keuchik Gampong
MANCANG
Nomor : 02 Tahun 2019,
Tentang : Pembentukan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS).

NO N A M A KEDUDUKAN /J A B A T A N KETERANGAN

1 2 3 4
Ketua Merangkap Anggota
1.
Sekretaris Merangkap Anggota
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
8.
Anggota
9.

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)

GAMPONG MANCANG
K E T U A,

(………………………..)
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK GAMPONG GAJAH AYEE

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK GAMPONG GAJAH AYEE

KECAMATAN PIDIE
NOMOR: TAHUN 2019

TENTANG
PENETAPAN CALON KEUCHIK GAMPONG GAJAH AYEE KECAMATAN PIDIE
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK GAMPONG GAJAH AYEE

MENIMBANG : 1. Bahwa untuk dapat meningkatkan penyelenggaraan pemerintahan, pelaksanaan

pembangunan dan pembinaan kemasyarakatan di Gampong sesuai dengan
Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Tata Cara Pemilihan dan
Pemberhentian Keuchik di Aceh dan telah berakhirnya masa jabatan Keuchik,
perlu membentuk Panitia Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee (P2K)
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie ;

2. Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 7 ( Drt ) Tahun l956. Tentang Pembentukan Daerah

Otonomi Kabupaten-Kabupaten dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatera
Utara;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun l999, Tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Daerah;

3. Undang-undang Nomor 44 Tahun l999, Tentang Penyelenggaraan

Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh;

4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah;

5. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 Tentang Pemerintah Aceh;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, Tentang Kewenangan Pemerintah

dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonomi;

7. Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009 Tentang Pemilihan dan Pemberhentian

Keuchik di Aceh;

8. Keputusan Tuha Peut Gampong Gajah Ayee Nomor 185 Tahun 2018 Tentang
Pembentukan Panitia Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan
Pidie.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
PERTAMA : Menetapkan Nama-nama Calon Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan
Pidie sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
KEDUA : Nama-nama calon Keuchik Gampong Gajah Ayee sebagaimana tersebut pada
Diktum Pertama diatas dinyatakan memenuhi syarat dan ketentuan yang berlaku
untuk dilakukan Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan Pidie.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terjadi
Kekeliruan didalam penetapan ini akan di adakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : GAMPONG GAJAH AYEE

PADA TANGGAL : ………………2018

PANITIA PEMILIHAN KECHIK GAMPONG

GAJAH AYEE
KETUA

(BUDIMAN)

Tembusan :
1. Bapak Bupati Pidie di Sigli;
2. Bapak Ketua DPRK Pidie di Sigli;
3. Bapak Camat Pidie di Lhok Keutapang;
4. Bapak Dan Ramil 04 Pidie di Lhok Keutapang;
5. Bapak Kapolsek Pidie di Lhok Keutapang;
6. Sdr. Keuchik Gampong Gajah Ayee Tempat;
7. Pertinggal.

.
 PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)
GAMPONG KAMPONG BARAT KECAMATAN PIDIE

Nomor : 141/ 04/P2K/2019 Kp Barat, 22 Januari 2019

Lampiran : -.- Kepada Yth ;
Perihal : Undangan 1. Bapak Camat Pidie
2. Bapak Dan Ramil 04 Pidie
3. Bapak Kapolsek Pidie
4. Imum Mukim Paloh
5. Ketua dan Anggota TPG Kampong Barat
6. Pj.Keuchik Gampong Kampong Barat
Masing – masing
Di-
Tempat
;

Dengan Hormat,
Panitia Pemilihan Keuchik Gampong Kampong Barat Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie,
dengan ini mengundang Bapak/Ibu/Saudara (i) agar dapat hadir nanti pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 24 Januari 2019
Jam : 08.30 s/d Selesai
Tempat : Pekarangan Meunasah Gampong Kampong Barat
Acara : Pemilihan Keuchik Gampong Kampong Barat Kec. Pidie.

Demikian untuk dimaklumi atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara (i) tepat pada

waktunya kami ucapkan terima ksih.-

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)

GAMPONG KAMPONG BARAT
KETUA

(SYARIFUDDIN)

Tembusan ;
1.Kabag Tata Pemerintahan Kab. Pidie
2..Pertinggal
 PENGUMUMAN
Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) Gampong GAJAH AYEE Kecamatan Pidie, Membuka
Kesempatan Kepada Penduduk Gampong GAJAH AYEE yang telah berumur minimal 25 Tahun Tahun
laki-laki dan perempuan untuk mencalonkan diri menjadi bakal Calon Keuchik Gampong GAJAH AYEE
dengan Syarat-Syarat Sbb :

a. Warga Negara Republik Indonesia.

b. Bertaqwa Kepada Tuhan yang Maha Esa dan taat menjalankan Syariat Agama
c. Mampu membaca Al-QURAN
d. Taat tunduk dan patuh Kepada hukum Islam Undang-Undang Dasar tahun
1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
e. Berpendidikan paling rendah SLTP ; atau yang sederajat dibuktikan dengan
STTB (Ijazah di Legalisir )
f. Berumur minimal 25 ( Dua Puluh Lima ) Tahun pada waktu penutupan
Pendaftaran bakal Calon.
g. Sehat Jasmani dan Rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter
Pemerintah.
h. Surat Berkelakuan Baik dari Kepolisian setempat.(SKCK) .
i. Berakhlak mulia, jujur, Amanah dan Adil .
j. Tidak pernah dijatuhi pidana karena melakukan Kejahatan yang diancam
dengan Hukuman Penjara paling singkat 5 ( Lima ) tahun berdasarkan Putusan Pengadilan yang
telah mempunyai Kekuatan hukum tetap, kecuali tindak Pidana makar atau Politik yang telah
mendapat Amnesti/ Rehabilitasi.
k. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang
mempunyai Kekuatan hukum yang tetap.
l. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela, berzina, berjudi, minum khamar
dan berkhalawat.
m. Memahami adat-istiadat setempat.
n. Bagi Pegawai Negeri Sipil, Pegawai BUMN, BUMD, dan karyawan Berbadan Hukum
harus melampirkan Surat Izin dari Pejabat yang berwenanang. .( yang dimaksud dengan
Pegawai Negeri Sipil, TIDAK TERMASUK GURU TENAGA MEDIS,sedangkan yang
dimaksut pejabat yang berwenag adalah Gubernur Aceh Bagi PNS Pemerintah Aceh,
Bupati/Wali Kota bagi PNS Pemerintah .
o. Bagi perangkat Gampong yang akan mencalonkan diri menjadi Keuchik, maka terlebih dahulu
Non Aktif
p. Terdaftar sebagai Penduduk Gampong paling singkat 3 (Tiga ) tahun terakhir dengan tidak
terputus-putus.
q. Memaparkan Rencana Program Kerja di hadapan Masyarakat secara terbuka.
r. Bersedia bertempat tinggal di Gampong yang bersangkutan setelah terpilih menjadi Keuchik.
s. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan Politik setelah terpilih menjadi Keuchik.

PENGUMUMAN INI TERHITUNG SEJAK TANGGAL DIKELUARKAN DAN

BERAKHIR PADA TANGGAL, …………………….. 2018

DIKELUARKAN DI : GAMPONG GAJAH AYEE

PADATANGGAL : ………………… 2018

PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)

GAMPONG MEUCAT KECAMATAN PIDIE

KETUA ; SEKRETARIS ;

(BUDIMAN) (IKHSAN)
Nomor : Istimewa Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2018.
Lamp : 13 (tiga belas) exs Kepada Yth ;
Perihal : Permohonan untuk menjadi Bapak Bupati Pidie
Calon Keuchik Gampong Gajah Ayee D/p. Ketua Panitia Pemilihan Keuchik
Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie
Di,
Tempat.
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl.Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958
Jenis Kelamin : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie
Status : Laki-Laki
Aga ma : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
N I K : 1107163112580058
Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kecamatan Pidie.
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk dapat diperkenankan diterima menjadi calon
Keuchik Gampong Gajah Ayee dalam rangka Pemilihan Keuchik Gampong Gajah Ayee
Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie. Saya berjanji dengan sungguh-sungguh akan mentaati segala
peraturan menurut ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku sebagai berikut :
1. Apabila Saya tidak terpilih dengan suara terbanyak, Saya menerima dengan ikhlas dan akan
mendukung / membantu Calon Keuchik terpilih dengan suara terbanyak sebagai Keuchik
Gampong ;
2. Apabila Saya terpilih dengan suara terbanyak diangkat sebagai Kechik Gampong Gajah Ayee
Akan melaksanakan tugas dan kewajiban saya dengan disiplin dan penuh rasa tanggung jawab.
Untuk bahan pertimbangan bersama ini turut saya lampirkan Syarat Administrasi Sbb :

a. Surat pernyataan bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, Setia kepada Pancasila, Undang-
Undang Dasar Tahun 1945 dan Pemerintah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
b. Surat pernyataan sanggup menjalankan Syariat Islam;
c. Surat keterangan mampu membaca Al-QURAN,dari Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Pidie;
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari KEPOLISIAN;
e. Surat Keterangan Bertempat tinggal di Gampong Gajah Ayee paling singkat 3 (tiga) Tahun
terakhir;
f. Surat keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah;
g. Daftar Riwayat Hidup;
h. Surat Pernyataan tidak dicabut hak pilih ;
i. Foto Copy Ijazah yang telah di Legalisir minimal SLTP atau sederajat ;
j. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari jabatan POLITIK, apabila terpilih menjadi
Keuchik;
k. Sutar Pernyataan bersedia bertempat tinggal di Gampong Gajah Ayee setelah Terpilih menjadi
Keuchik;
l. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik;
m. Pas Photo warna latar merah Ukuran 4x6 cm, sebanyak 5 (lima) Lembar ;
Demikian surat permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya, agar terkabul hendaknya,
sesudah dan sebelumnya saya Ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

(Abdul Manan)
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA,
SETIA KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945, serta
PEMERINTAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl. Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945 serta Pemerintah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan

Abdul Manan
SURAT PERNYATAAN SANGGUP MENJALANKAN SYARIAT ISLAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl. Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya apabila nanti
terpilih sebagai Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan Pidie, Saya bersedia
dan sanggup menjalankan Syariat Islam di Gampong Gajah Ayee Kecamatan Pidie.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan

Abdul Manan
 KECAMATAN PIDIE
KEUCHIK GAMPONG GAJAH AYEE

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI PENDUDUK

NOMOR: 474.4 / /201

Keuchik Gampong Gajah Ayee Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl. Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Nomor KTP : 1107163112580058

Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie

Benar yang tersebut namanya diatas bertempat tinggal tetap dan terdaftar sebagai
Penduduk Gampong Gajah Ayee, Kecamatan Pidie, sekurang-kurangnya selama 3 (Tiga)
Tahun terakhir berturut-turut secara tidak terputus-putus, Surat keterangan ini diberikan
kepada yang bersangkutan untuk Administrasi persyaratan menjadi Calon Keuchik
Gampong Gajah Ayee, Kecamatan Pidie.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2019

Keuchik Gampong Gajah Ayee

========================
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN Pas Photo 3x4

Nama Lengkap Abdul Manan

Tempat Tgl.Lahir Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin Laki-Laki

Agama Islam
Status Perkawinan Kawin
Alamat Gampong Gajah Ayee, Kecamatan Pidie

II.PENDIDIKAN
Tingkat Nama Jurusan STTB/Ijaza Tempat Nama Kepala
Pendidikan Pendidikan h Tahun Sekolah/Direktur /
Dekan

SD SD Negeri 2 - 1973 Peukan Pidie Abd. Kadir

Peukan Pidie
SLTP ST (Sekolah Mesin Umum 1977 Sigli Abu Daud
Teknik)
SLTA SMA Swasta 1981 Sigli Muhammad
Chik Ditiro Ridwan. B SC
Sigli
D-I

D-II

D-III/

D-IV

S-I

S-II

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
dapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Gajah Ayee, 28 Januari 2019
Yang Membuat

(Abdul Manan)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DICABUT HAK PILIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl. Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak dicabut

hak pilih berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempuyai kekuatan

hukum yang tetap atau peraturan perundangan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan penuh

rasa tanggung jawab.

Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan

Abdul Manan
SURAT PERNYATAAN DIBEBAS TUGASKAN / PENGUNDURAN DIRI
DARI JABATAN FORMAL/PUBLIK / PARTAI POLITIK
APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK GAMPONG GAJAH AYEE

Saya yang betanda tangan dibawah ini:

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl. Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan bersedia
dibebaskan/ mengundurkan diri dari jabatan Formal / Publik / Partai Politik, apabila
saya terpilih menjadi Keuchik Gampong Gajah Ayee, Kecamatan Pidie.
Demikian Surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2019

Yang membuat Pernyataan

Abdul Manan
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
BERTEMPAT TINGGAL DI DALAM GAMPONG GAJAH AYEE
APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl. Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie.

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia bertempat tinggal di Gampong

Gajah Ayee, Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie, apabila saya terpilih menjadi
Keuchik Gajah Ayee, Kecamatan Pidie.
Demikian Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan penuh
rasa tanggung jawab.

Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2018

Yang membuat Pernyataan

Abdul Manan
SURAT PERNYATAAN DIBEBAS TUGASKAN / PENGUNDURAN DIRI
DARI JABATAN FORMAL/PUBLIK / PARTAI POLITIK
APABILA TERPILIH MENJADI KEUCHIK GAMPONG GAJAH AYEE

Saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl. Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan bersedia
dibebaskan/ mengundurkan diri dari jabatan Formal / Publik / Partai Politik, apabila
saya terpilih menjadi Imum Mukim Sanggeue.Kecamatan Pidie.
Demikian Surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2018

Yang membuat Pernyataan

Abdul Manan
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
APABILA TELAH DITETAPKAN MENJADI
CALON KEUCHIK GAJAH AYEE YANG BERHAK DIPILIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Manan

Tempat/Tgl. Lahir : Gajah Ayee, 31Desember 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan

Tempat Tinggal : Gampong Gajah Ayee, Kec. Pidie Kab. Pidie

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak

mengundurkan diri apabila telah ditetapkan menjadi Calon Keuchik Gampong
Gajah Ayee yang berhak dipilih di Gampong Gajah Ayee Kecamatan Pidie.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Gampong Gajah Ayee, 28 Januari 2018

Yang membuat Pernyataan

Abdul Manan
 PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK(P2K) GAMPONG
........................................ KECAMATAN PIDIE

Nomor : ...................................Tgl,
201
Lamp : Kepada Yth;
Perihal : Pengiriman Nama-Nama Bakal Calon Bupati Pidie
Geuchik Gampong .................................Kec.Pidie.. D/p.Camat Pidie
Di-
Lhok Keutapang.

Dengan Hormat,

Terlampir bersama ini kami kirimkan kepada Bapak, Nama-Nama Bakal Calon Geuchik

Gampong ............................., Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie sebagai berikut :

1.

2.

3.

4.

5.

Dan seterusnya.....................

Demikian untuk dapat dimaklumi dan mohon proses selanjutnya.-

PANITIAPEMILIHAN KEUCHIK(P2K)
GAMPONG ..................................... KECAMATAN PIDIE,

Ketua,

(BUDIMAN)
 PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)
GAMPONG GAJAH AYEE
KECAMATAN PIDIE

Gampong Gajah Ayee, ……………….

Nomor : /P2K / 2019

Perihal : Penetapan Calon Keuchik Terpilih

Dengan Hormat,

1. Untuk memenuhi isi ketentuan Pasal 34 ayat 4 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009

Tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh, maka untuk itu

perlu ditindaklanjuti ;

2. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, dan berdasarkan hasil Pemungutan Suara

tanggal …………………, yang bertempat di Meunasah Gampong Gajah Ayee

Kecamatan Pidie, maka dengan ini Kami Panitia Pemilihan Keuchik (P2K) Gampong

Gajah Ayee menetapkan Calon Keuchik Gampong Gajah Ayee terpilih yang

mendapatkan suara terbanyak adalah Sdr. _______________________

3. Demikian surat penetapan ini Kami beritahukan untuk dimaklumi sebagaimana

mestinya.

Panita Pemilihan Keuchik (P2K)

Gampong Gajah Ayee
Ketua

(BUDIMAN)

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Bupati Pidie di Sigli;
2. Camat Pidie di Lhok Keutapang ;
3. Imum Mukim Asan di tempat;
4. Ketua Tuha Peut Gampong ……………………. ;
5. Sdr.Keuchik Gampong ……………………… di tempat ;
6. Seluruh masyarakat Gampong ………………….. (untuk diketahui)
7. Arsip…………………………………………………...
 PANITIA PEMILIHAN KEUCHIK (P2K)
GAMPONG --------------------
KECAMATAN PIDIE

Gampong, Tgl

Nomor : /2016
Lampiran : 5 (lima) Ex.
Perihal : Penyampaian Berkas Hasil Pemilihan Kepada Yth,
Keuchik Gampong -------------------- Ketua Tuha Peut Gampong --------------
Di –
Tempat

1. Untuk memenuhi isi ketentuan Pasal 34 ayat 5 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009
Tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh, maka untuk itu
perlu ditindaklanjuti.

2. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini Kami sampaikan berkas
kelengkapan administrasi tentang hasil pelaksanaan pemilihan Keuchik Gampong
-------------------- Kecamatan Pidie, guna untuk penetapan Keputusan Tuha Peut
Gampong (TPG) --------------------. Adapun berkas Kelengkapan administrasi
tersebut adalah sebagai berikut;

1. Daftar Hadir Pemilih yang datang ke TPS memberikan Suara.

2. Berita Acara Pemungutan Suara.
3. Berita Acara Perhitungan Suara.
4. Daftar Rekap Perhitungan Suara.
5. Surat Penetapan Calon Keuchik Gampong -------------------- Terpilih.

3. Demikian berkas ini Kami sampaikan kepada Bapak guna untuk dapat diproses
Selanjutnya.

Panita Pemilihan Keuchik (P2K)

Gampong --------------------
Ketua

(BUDIMAN)

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Bupati Pidie di Sigli;
2. Camat Pidie di Lhok Keutapang;
3. Imum Mukim ……………. di Tempat;
4. Pj. Keuchik Gampong -------------------- di tempat ;
5. Arsip…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN PIDIE
TUHA PEUT GAMPONG --------------------

Gampong
Nomor ………………. Kepada Yth;
Lamp : 5 (lima) Exs. Bapak Bupati Pidie
Perihal : Usulan Pengesahan Surat Keputusan D/p.Camat Pidie
Bupati Pidie……………………….. Di

Lhok Keutapang

1. Untuk memenuhi isi ketentuan Pasal 37 ayat 2 Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2009
Tentang Tata Cara Pemilihan dan Pemberhentian Keuchik di Aceh, maka untuk itu
perlu Ditindaklanjuti ;
2. Memperhatikan Surat Penetapan Calon Keuchik Gampong -------------------- yang
terpilih dari Panitia Pemilihan Keuchik (P2K)Gampong -------------------- Nomor:
…………………….. Tanggal , tentang Penetapan Calon Keuchik terpilih
dalam Pemilihan Keuchik Gampong -------------------- Kecamatan Pidie dengan rincian
sebagai berikut;
a.. Daftar Hadir Pemililih dalam memberikan Suara.
b. Berita Acara Pemungutan Suara.
c. Berita Acara Perhitungan Suara
d. Rekapitulasi hasil Perhitungan Suara;

3. Berkenaan dengan hal tersebut diatas, terlampir bersama ini Kami menyampaikan
berkas kelengkapan administrasi Hasil Pemilihan Keuchik Gampong --------------------
Kecamatan Pidie untuk mendapat pengesahan dengan Surat Keputusan Bupati
Pidie;

4. Demikian surat Usulan ini Kami sampaikan kepada Bapak untuk dapat diproses
selanjutnya.

TUHA PEUT GAMPONG --------------------

KETUA

(BUDIMAN)

Tenbusan disampaikan kepada yth;

1. Imum Mukim ------------------- ditempat ;
2. Keuchik Gampong -------------------- di Tempat ;
3. Pertinggal……………………………….
 CONTOH
VISI
Apabila saya terpilih menjadi Keuchik nanti Insayaallah saya akan menjalan kan pembangunan
Gampong pada periode 6 Tahun ke depan Thn 2018-2024
Supaya terwujudnya Gampong …………………… yang memiliki basis Pertanian, Pembangunan
yang menghasilkan Masyarakat cerdas sejahtera, sehat yang berlandaskan Syariat Islam

MISI

Untuk mewujudkan Visi saya tersebut:

1. Meningkatkan pembangunan yang merata adil dan trasparan , hasil pertanian mendorong
hasil produksi yang unggul
2. Meningkatkan pembanguna Fisik di bidang pembangunan yang Adil dan merata
3. Meningkatkan pendidikan untuk mendorong kualitas sumberdaya manusia agar memiliki
kecerdasan.
4. Mendukung masaalah pengajian / Majelis taklim mengutamakan dibidang syariat Islam
5. Menciptakan tata kelola pemerintahan yang baik transparan/ keterbukaan dan penegakan
hukum.-

YANG MEMBUAT VISI DAN MISI

( …………………………)