PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

KECAMATAN BATUATAS
Jalan Syech Abdul Wahid No….. Telp (0402)……..… / Fax (0402)…..…..
UJUNG

SURAT IZIN CUTI KEPALA DESA

Nomor :…………………….………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Batuatas Kabupaten Buton Selatan, berdasarkan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, maka dengan ini :

1. Memberikan izin cuti kepada Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali dalam
Pemilihan Kepala Desa, Kepada :

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Jabatan :
e. Alamat :

2. Kepada yang bersangkutan diberikan cuti terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon
sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih dengan ketentuan :

a. Dalam hal Kepala Desa cuti, maka Sekretaris Desa melaksanakan tugas dan
kewajiban Kepala Desa;

b. Setelah selesai melaksanakan cuti wajib melaporkan kepada Bupati Buton Selatan
melalui Camat.

3. Dalam hal Kepala Desa Cuti, maka Sekretaris Desa melaksanakan tugas dan kewajiban
Kepala Desa.

Demikian surat izin cuti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ujung
Pada tanggal : ……..………..….. 2019
Camat Batuatas

………………….
NIP. …………………………

Tembusan :

1. Yth. Bupati Buton Selatan (sebagai laporan) di Batauga;

2. Yth. Inspektur Kabupaten Buton Selatan di Batauga;
3. Yth. Kepala Dinas PMD Kabupaten Buton Selatan di Batauga;
4. Yth. Ketua BPD Batuatas Barat di Babala;
5. Yth. Sekretaris Desa Batuatas Barat di Babala;
6. Arsip.