Kepada:

Yth. Bupati Tabalong

Melaui Camat Banua Lawas
Di
Tanjung

Nomor : /30/BPD-VII/2014
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Usulan Pengesahan dan
Pengangkat Calon Kepala Desa
Terpilih

Dipermaklumkan dengan hormat bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah

Daerah Nomor 6 Tahun 2014 tentang desa yang memuat dalam pasal 40 dan pasal 41 tentang
Tata Cara Pemilihan Kepala Desa, dinyatakan bahwa calon Kepala desa terpilih disampaikan
oleh BPD kepada Bupati melalui Camat Banua Lawas untuk disahkan menjadi Kepala Desa
Terpilih. Sehubungan dengan laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa Banua Lawas Nomor -----
---/Pan-Pilkades-Pmt/X/2014 tanggal 13 November 2014. Hal Laporan Hasil Pemilihan Kepala
Desa dan Keputusan BPD Nomor Kpts.-------/BPD-Pmt/X/2014 tanggal 15 November 2014
Tentang Penetapan Sdr. ---------- sebagai Calon Kepala Desa terpilih Desa Pematang Kecamatan
Banua Lawas Kabupaten Tabalong, dengan ini kami usulkan Calon Kepala Desa terpilih Desa
Pematang yaitu :

Nama : Laki-laki
Tempat /Tanggal Lahir : SLTA
Jenis kelamin : Islam
Pendidikan : Wiraswasta
Agama : Desa Pematang RT. Kec. Banua Lawas Kab. Tabalong
Pekerjaan : Kal-Sel Kode Pos 71553
Alamat :
untuk disahkan menjadi Calon Kepala desa terpilih dan diangkat menjadi Kepala Desa
Pematang Kecamatan Banua Lawas Kabupaten Tabalong Periode 2014-2020.

Demikian, usulan ini disampaikan dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Tembusan:
Yth. 1. Camat Banua Lawas
2. Bupati Tabalong
3. Kepala Bagian Pemerintahan Desa Tabalong

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA PEMATANG KECAMATAN PEMATANG KABUPATEN TABALONG
NOMOR: Kpts.-------/BPD-Pmt/X/2014
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA PEMATANG KECAMATAN BANUA LAWAS KABUPATEN TABALONG

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA PEMATANG KECAMATAN PEMATANG
bang : a. Peraturan Pemerintah Daerah Nomor 6 Tahun 2014 tentang desa yang memuat dalam pasal 40
dan pasal 41 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa
membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkannya kepada BPD untuk
ditetapkan sebagai calon Kepala Desa terpilih;
b. Bahwa Sdr. --------- berdasarkan laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa Pematang
Kecamatan Banua Lawas Kabupaten Tabalong tanggal 13 November 2014 tentang
hasil penghitungan suara Pemilihan Kepala Desa, telah memperoleh suara
terbanyak dalam Pemilihan Kepala Desa sehingga memenuhi syarat untuk
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa terpilih;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada hurup a dan b
diatas, dipandang perlu segera menetapkan Saudara R Haris Riswandi, sebagai
Kepala Desa Pematang Kecamatan Pematang Kabupaten Tabalong dengan
Keputusan BPD;
ngat : a. Peraturan Daerah Kabupaten Tabalong nomor 4 tahun 2007 tentang Pemilihan,
pencalonan, pengangkatan, Pelantikan, dan pemberhentian kepala desa;
b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang peraturan
perundang-undangan nomor 6 tahun 2014 tentang desa;
d. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
e. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);

rhatikan : Surat Keputusan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa Pematang Kecamatan
Pematang Kabupaten Tabalong tanggal 30 Juni 2013 Nomor 30/Pan-
Pilkades/Pjl/VI/2013 tentang laporan Pemilihan Kepala Desa Pematang Kecamatan
Banua Lawas Kabupaten Tabalong;

pkan :
MA Menetapkan
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa Pematang Kecamatan Banua Lawas
Kabupaten Tabalong

A : Calon Kepala Desa Terpilih Sebagaimana Dimaksud Diktum PERTAMA Selanjutnya

Disampaikan Kepada Bupati Ciamis Melalui Camat Panjalu untuk disahkan
menjadi Kepala Desa terpilih
A Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Pematang
Pada Tanggal : 15 November 2014

Badan Permusyawaratan Desa

Pematang
Ketua,
BAHYUDIN NOR

BERITA ACARA
Nomor : 141.1/Kpts-10/BPD-VII/2013

Pada hari ini ---------- Tanggal --------- Bulan --------- Tahun Dua Ribu Empat Belas
bertempat di ----------- Badan Permusyawaratan Desa Pukul ---------- WIB telah dilaksanakan
rapat Badan Permusyawaratan Desa Pematang Kecamatan Banua Lawas Kabupaten Tabalong
dalam rangka membahas tentang :
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
Rapat dihadiri oleh seluruh anggota Badan Permusyawaratan Desa, adapun daftar hadir
terlampir, dengan kesepakatan bahwa:
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa Terpilih dan diusulkan kepada Bupati
melalui Camat Banua Lawas untuk mendapatkan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala
Desa Terpilih menjadi Kepala Desa Pematang Kecamatan Banua Lawas Kabupaten Tabalong.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pematang, 15 Oktober 2014

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

PEMATANG

Mengetahui,

KETUA SEKRETARIS

BAHYUDIN NOR HARDI YUNUS

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal : ----
Jenis Rapat : Rapat Paripurna
Tempat Rapat : Ruang Sidang BPD
Agenda : Pembahasan Calon Kepala Desa Terpilih

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

2.

3.
 4.

5.

6.

7.

Pematang, 15 Oktober 2014

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

PEMATANG

Mengetahui,

KETUA SEKRETARIS

BAHYUDIN NOR HARDI YUNUS

 Contoh Laporan Pelaksanaan Pilkades
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA BOJONGMENGGER KECAMATAN CIJEUNGJING
Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 595 Desa Bojongmengger 46271

Bojongmengger, 23 Juni 2013

Kepada :
Nomor : 141.1/ Yth. Ketua BPD Desa Bojongmengger
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Hal : Laporan Pelaksanaan BOJONGMENGGER
Pemilihan Kepala Desa

Disampaikan dengan hormat, bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger

Kecamatan Cijeungjing pada tanggal 23 Juni 2013 telah selesai, dengan ini kami laporkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa diikuti oleh 7 (tujuh) orang calon, yaitu :
a. Sdr. MUHAMMAD IBADURRAHMAN, SIP Nomor Urut 1 Tanda Gambar Foto diri
b. Sdr. H. ENDANG Nomor Urut 2 Tanda Gambar Foto diri
c. Sdri. ACEU MARLIA Nomor Urut 3 Tanda Gambar Foto diri
d. Sdr. M U H T A R Nomor Urut 4 Tanda Gambar Foto diri
e. Sdr. WAHYU WAHYUDIN Nomor Urut 5 Tanda Gambar Foto diri
f. Sdr. AJAT SUDRAJAT Nomor Urut 6 Tanda Gambar Foto diri
g. Sdr. MUMAN NULHAKIM, S.Pd Nomor Urut 7 Tanda Gambar Foto diri
Jumlah Pemilih yang terdaftar sesuai Daftar Pemilih Tetap dan Daftar Pemilih Tambahan adalah 4.911
orang, dengan quorum (2/3 x 2 orang) 3.274 orang. Jumlah Surat Suara yang disediakan berdasarkan
jumlah pemilih ditambah cadangan sebesar 5 %, adalah 245 lembar.
2. Pemungutan Suara dilaksanakan di Lapang Olah raga Desa Bojongmengger yaitu di RT 01 RW 07
Dusun Cisihung , dimulai pukul 08.00 WIB dan ditutup pada pukul 13.30 WIB dalam keadaan lancar,
aman dan tertib. Pemilih yang hadir dan melaksanakan hak memilihnya ada 3.280 orang artinya
memenuhi quorum sehingga Pemungutan Suara dianggap sah.
3. Jumlah Surat Suara yang digunakan termasuk surat suara yang rusak sebelum dicoblos dan
dikembalikan ada 3.280 lembar, sehingga sisa surat suara ada 1.876 lembar.
4. Penghitungan Suara dilaksanakan di Lokasi Pemungutan Suara dibagi menjadi 8 (delapan) meja,
dengan hasil sebagai berikut :
a. Jumlah Suara yang masuk : 3.280 suara
b. Jumlah suara tidak sah : 29 suara
c. Jumlah suara blangko : 15 suara
d. Jumlah suara sah : 3.236 suara
5. Perolehan suara masing-masing calon, adalah :
a. Sdr. MUHAMMAD IBADURRAHMAN, S.IP Nomor Urut 1 Perolehan suara 479
b. Sdr. H. ENDANG KARNAWAN Nomor Urut 2 Perolehan suara 64
c. Sdri. ACEU MARLIA Nomor Urut 3 Perolehan suara 846
d. Sdr. M U H T A R Nomor Urut 4 Perolehan suara 474
e. Sdr. WAHYU WAHYUDIN Nomor Urut 5 Perolehan suara 238
f. Sdr. AJAT SUDRAJAT Nomor Urut 6 Perolehan suara 857
g. Sdr. MUMAN NULHAKIM, S.Pd Nomor Urut 7 Perolehan suara 278

6. Perolehan Suara terbanyak diraih oleh Sdr. AJAT SUDRAJAT sebanyak 857 suara, dengan demikian
Sdr. AJAT SUDRAJAT diusulkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih.
7. Berita Acara Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing berikut berkas lainnya,
terlampir.

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dimaklumi dan sebagai bahan untuk proses
selanjutnya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
 PANITIA PEMILIHA KEPALA DESA
DESA BOJONGMENGGER KEC. CIJEUNGJING
KETUA,

ALI MASUM AR
Contoh Berita Acara Musyawarah Penetapan Calon
Kepala Desa Terpilih oleh BPD
by Desa Bojongmengger on Jumat, Mei 16, 2014 in BPD Desa, Contoh Surat Pilkades, Pilkades

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA BOJONGMENGGER
KECAMATAN CIJEUNGJING KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Jl. Raya Ciamis Banjar No. 595 Desa Bojongmengger 46271

BERITA ACARA MUSYAWARAH

PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

Pada hari .............. Tanggal ..................... Bulan Juni Tahun Dua ribu tiga belas berdasarkan
Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger Nomor .......................... tanggal ...................
, Hal Laporan Hasil Pemilihan Kepala Desa dan Berita Acara Pemilihan Kepala
Desa Bojongmengger tanggal 23 Juni 2013, kami telah melaksanakan rapat penetapan calon Kepala
Desa Terpilih Desa Bojongmengger, dengan kesepakatan, bahwa :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

untuk ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa Terpilih dan diusulkan kepada Bupati melalui Camat
untuk mendapatkan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala
Desa Bojongmengger KecamatanCijeungjing Kabupaten Ciamis.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dijadikan bahan selanjutnya.
Contoh Keputusan BPD tentang Penetapan Sebagai
Calon Kepala Desa terpilih
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA BOJONGMENGGER
KECAMATAN CIJEUNGJING KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Jl. Raya Ciamis Banjar No. 595 Desa Bojongmengger 46271
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA BOJONGMENGGER KECAMATAN CIJEUNGJING KABUPATEN CIAMIS

NOMOR :

TENTANG

PENETAPAN Sdr .. SEBAGAI CALON KEPALA DESA TERPILIH

DESA BOJONGMENGGER KECAMATAN CIJEUNGJING KABUPATEN CIAMIS

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA BOJONGMENGGER,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 47 dan Pasal 48 Peraturan

Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2005, antara
lain menegaskan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa
membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkannya
kepadaBadan Permusyawaratan Desa (BPD) untuk
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih;
b. bahwa Sdr. berdasarkan Berita Acara
Pemilihan dan Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Bojongmengger tentang hasil penghitungan suara
pemilihan Kepala Desa, telah memperoleh suara terbanyak
dalam Pemilihan Kepala Desa sehingga memenuhi syarat
untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Sdr. .. sebagai Calon
Kepala Desa Terpilih Desa Bojongmengger Kecamatan
Cijeungjing Kabupaten Ciamis, dengan Keputusan BPD.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Barat;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dua kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang
Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun
2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Ciamis Nomor 1 Tahun 2010 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis
Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa;

6. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 4 Tahun 2007 tentang

Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa.
Memperhatikan : 1. Surat Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger
Nomortanggal., Hal Laporan Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa;
2. Berita Acara Pemilihan Kepala Desa Bojongmengger
tanggal 23 Juni 2013
3. Berita Acara Musyawarah Badan Permusyawaratan Desa
(BPD) Desa Bojongmengger tanggal . tentang
Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Alamat :
 Sebagai Calon Kepala Desa Terpilih Desa Bojongmengger
Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis.
KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU selanjutnya disampaikan kepada Bupati Ciamis
melalui Camat Cijeungjing untuk disahkan menjadi Kepala
Desa Terpilih.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan ditinjau kembali apabila diperlukan.

Ditetapkan di Bojongmengger

Pada tanggal . Juni 2013

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA BOJONGMENGGER
KECAMATAN CIJEUNGJING
KETUA,

H. RUSMANA HIDAYAT, SH

BADAN PERMUSYAWARAHAN DESA

DESA BOJONGMENGGER
KECAMATAN CIJEUNGJING
Sekretaris,

Ketua,

H. RUSMAN HIDAYAT, SH WILI WILYAMAN

Contoh Surat Usulan Pengesahan dan
Pengangkatan Calon Kepala Desa Terpilih dari BPD
ke Bupati
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA BOJONGMENGGER
KECAMATAN CIJEUNGJING KABUPATEN CIAMIS
Sekretariat : Jl. Raya Ciamis Banjar No. 595 Desa Bojongmengger 46271

Bojongmengger, Juni 2013

Kepada :

Nomor : 141.1/ Yth. Bapak Bupati Ciamis

Sifat : Segera melalui :

Lampiran : 1 (satu) berkas Camat Cijeungjing

Hal : Usulan Pengesahan dan di -

Pengangkatan Calon Kepala CIJEUNGJING

Desa Terpilih

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa sesuai dengan Pasal 50 ayat (2) Peraturan
Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 5 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, dinyatakan bahwa Calon Kepala Desa
Terpilih disampaikan oleh Badan Permusyawaratan Desa (BPD) kepada Bupati melalui Camat untuk
disahkan menjadi Kepala Desa Terpilih.

Sehubungan dengan Laporan Panitia Pemilihan Kepala

Desa Bojongmengger Nomor tanggal .. , Hal Laporan Hasil Pemilihan
Kepala Desa dan Keputusan BPD Nomor . tanggal .. tentang
Penetapan Sdr. ... sebagai Calon Kepala Desa Terpilih
Desa Bojongmengger Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis, dengan ini kami usulkan Calon
Kepala Desa Terpilih Desa Bojongmengger, yaitu :
Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

untuk mendapatkan Pengesahan dan Pengangkatan Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala
DesaBojongmengger Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis.

Demikian mohon maklum dan atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA BOJONGMENGGER

KECAMATAN CIJEUNGJING

KETUA,

H. RUSMANA HIDAYAT, SH

Tembusan :

Yth. 1. Bupati Ciamis;

2. Kepala Bagian Pemerintahan Desa Sekretariat Daerah
Kabupaten Ciamis.