Jumlah
Mengetahui,
Kepala Desa….
(Nama Lengkap)
MA MANFAAT BLT DANA DESA
Sdh Menerima Bisa Menerima JPS
luarga Miskin JPS
MS /
Jumlah
Kehilangan Mata Tidak TMS
11 12 13 14 Pencaharian Terdata
Sakit Kronis
PKHBPNKP
(Nama Lengkap)