KECAMATAN ………………………..
Desa ………………..
Alamat : …………………………………..
TENTANG
Menetapkan :
Ditetapkan di : ………………………
Pada tanggal : …… Januari 2021
KEPALA DESA
………………………………….
…………………………………
Lampiran : Keputusan Kepala Desa ……………
Nomor : ……… Tahun 2021
Tanggal : ……… Januari 2021
……………………………….