FORMULIR VERIFIKASI RANCANGAN RKP DESA TH.

2022*
Desa : …………………….. Kabupaten : ……………………..
Kecamatan : …………………….. Provinsi : ……………………..
Tanggal : …….. / …………. / …………
Jawaban
Kriteria Keterangan
Ya Tidak

1. Umum :
1.1 Usulan sudah dibahas dan disepakati dalam forum MUSDES RKP Desa - (Berita Acara dan lain - lain)
YA : Jika usulan sudah dibahas dalam Musyawarah Desa -

TIDAK : Usulan yang disusun belum dibahas di MUSDES

1.2 Usulan sudah ada dalam RPJMDes (Form Prioritas RPJMDesa)

- YA : Jika Usulan sudah ada dalam RPJMDes
- TIDAK : Usulan yang disusun belum masuk dalam perencanaan RPJMDes

1.3. Usulan kegiatan menjadi skala prioritas / kebutuhan mendesak untuk program (Form Prioritas RKPDesa)

- YA : Usulan menjadi prioritas program kerja - pemerintah desa sesuai dengan target dalam
RPJMDes

- TIDAK : Usulan belum menjadi prioritas program kerja pemerintah desa yang harus dilaksanakan.
1.4 Usulan sudah masuk dalam Renstra / Renja Kab / Propinsi / Pemerintah (Bukan Kewenangan Desa)
Catatan : Khusus usulan yang mendapat alokasi Bantuan Khusus Keuangan

- YA : Sudah ada SK Bupati, tentang Penetapan Bantuan khusus Keuangan yang masuk kedesa
- TIDAK : belum ada SK Bupati, tentang Penetapan Bantuan khusus Keuangan yang masuk
kedesa
1.5 Apakah dalam Perhitungan penganggaran ( RAB DESAIN ) mengacu pada aturan /REGULASI yang berlaku dan dilengkapi
dengan data pendukung lainnya seperti Regulasi yang mengatur tentang pengunaan dana DD/ ADD, survei harga, data survei lokasi
Kegiatan (Peraturan Desa dan Naskah)
- YA : Menyusun RAB menggunakan analisa kebutuhan dan menentukan harga satuan
berdasarkan hasil survei atau SHBJ
- TIDAK : Penghitungan biaya berdasarkan perkiraan dan tdk dilengkapi dengan data dukung.

1.6. Usulan kegiatan sudah sesuai dengan Manfaat dan sasaran (proposal tehknis)
- YA : Usulan realistis, sudah sesuai dengan kebutuhan dan tepat sasaran

- TIDAK : Usulan tidak realistis, tidak sesuai, dan tepat sasaran

1.7. Usulan kegiatan memiliki potensi berkembang dan berkelanjutan

- YA : Usulan memiliki potensi berkembang jika bisa dilaksanakan

- TIDAK : Usulan sulit berkembang, krn tdk memiliki sumberdaya yang mendukung

1.8. Tidak ada masalah dengan rencana Kegiatan kedepan / ketersediaan lahan guna kelancaran dan keberlangsungan terhadap
kegiatan yang akan dilaksanakan (surat hibah)
- YA : Usulan sdh memiliki rencana kegiatan yang jelas, status lahan jelas dan tidak ada masalah,
serta kegiatan tersebut memiliki ijin operasional, Contoh Membangun gedung harus memiliki
kejelasan terhadap status tanah dan ijin operasional.
- TIDAK : Kegiatan yang diusulkan tidak memiliki lahan, ijin operasional kegiatan, dll guna
keberlangsungan terhadap kegiatan.
1.9. Perumusan, pembahasan perencanaan melibatkan tim yang dibentuk yang diusulkan dan ditetapkan dengan dasar hukum yang
ada dan sesuai kewenangan desa (SK)

- YA : Tim yang dibentuk melibatkan kelompok masyarakat yang sesuai dengan kewenangan desa
- TIDAK : Tim yang dibentuk hanya melibatkan kepemerintahan desa

Desa …………………………, … / ….. / 20….

Catatan Rekomendasi :

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dibuat Oleh,
Tim Verifikasi RKP Desa 2022

……………………… Asep Kurnia S.Pt ………………………

OPD/ PMD Kecamatan Pendamping Desa Masyarakat
 FORMULIR VERIFIKASI RANCANGAN RKP DESA TH. 2022*
Desa : …………………….. Kabupaten : ……………………..
Kecamatan : …………………….. Provinsi : ……………………..

Tanggal : …….. / …………. / …………

Jawaban
Kriteria Keterangan
Ya Tidak
2. BIDANG KHUSUS

2.1. Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan :

a. Apakah Usulan kegiatan sudah dilengkapi dengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) dan disertai dengan data pendukung yang
menunjang dalam pelaksanaan.
- YA : Jika usulan sudah ada RAB nya, termasuk dasar perhitungan volume dan besarnya pajak
yang di kenakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

- TIDAK : Usulan tidak di buatkan RAB

Catatan : Data yang dperlukan adalah Regulasi berkaitan dengan penggunaan dana ADD, DD, BKK, Perbu Dasar perhitungan pajak ;
dll

b. Usulan kegiatan mampu memberikan manfaat dan berdampak pada peningkatan kinerja penyelenggaraan pemerintahan desa
dan Pelayanan Masyarakat
- YA : jika usulan memang benar-benar sangat dibutuhkan oleh pemerintah desa dan Masyarakat
guna menunjan peningkatan kesejahteraan, kapasitas/kinerja pamong desa dan mempermudah
pelayanan masyarakat.

- TIDAK : Usulan tidak memiliki dampak peningkatan kinerja baik ke Penyelenggaraan

pemerintahan desa maupun kepada peningkatan pelayanan kepada masyarakat.

c. Usulan sudah sesuai dengan kebutuhan dan penganggaran serta tidak memiliki potensi masalah pada saat pelaksanaan

- YA : Jika usulan memang benar benar sudah sesuai dengan tujuan dan sasaran serta memiliki
data dukung yang bisa dipertanggungjawabkan guna menunjang kelancaran dalam pelaksanaan.
- TIDAK : Usulan yang disusun tidak memiliki tujuan dan sasaran yang jelas serta dimungkinkan
akan dapat menimbulkan permasalahan dikemudian hari.
Contoh kegiatan pelatihan/rakor mencari tempat hotel ke luar daerah dengan tujuan bisa rekreasi

d. Penyusunan RAB berdasarkan harga pagu yang berlaku dan terdapat kesesuaian harga satuan pada sub bidang kegiatan
- YA : Harga berdasarkan pagu dan berkesesuian antar sub kegiatan

- TIDAK : ada ketidaksesuaian harga satuan pada sub bidang kegiatan

Desa …………………………, … / ….. / 20….

Catatan Rekomendasi :

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dibuat Oleh,
Tim Verifikasi RKP Desa 2022

……………………… Asep Kurnia S.Pt ………………………

OPD/ PMD Kecamatan Pendamping Desa Masyarakat
 FORMULIR VERIFIKASI RANCANGAN RKP DESA TH. 2022*
Desa : …………………….. Kabupaten : ……………………..
Kecamatan : …………………….. Provinsi : ……………………..

Tanggal : …….. / …………. / …………

Jawaban
Kriteria Keterangan
Ya Tidak
2. BIDANG KHUSUS

2.2. Bidang Pelaksanaan Pembangunan :

a. Usulan kegiatan sudah dilengkapi dengan RAB, Gambar, Analisa dan di buatkan Rencana Kegiatan
- YA : Jika usulan sudah ada RAB nya, Gambar Detail termasuk dasar perhitungan volume dan
besarnya pajak yang di kenakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- TIDAK : Usulan belum dilengkapi dengan RAB
Catatan : Data yang dperlukan adalah Regulasi berkaitan dengan penggunaan dana ADD, DD, BKK, Perbu Dasar perhitungan pajak ; dll

b. Usulan kegiatan mampu memberikan manfaat langsung pada peningkatan kinerja pemerintah desa dan Kesejahteraan
Masyarakat

- YA : jika usulan akan berpengaruh langsung pada peningkatan kenerja pemerintah desa
/pelayanan masyarakat yang prima dan peningkatan kesejahteraan masyarakat

- TIDAK : Usulan tidak memiliki dampak terhadap peningkatan kinerja pemerintahan desa,
pelayanan kepada masyarakat maupun peningkatan kesejahteraan masyarakat.

c. Usulan sudah sesuai dengan kebutuhan / mendesak dan tidak memiliki potensi masalah pada saat pelaksanaan

- YA : usulan sudah sesuai dengan kebutuhan, mendesak untuk dilaksanakan, dan didukung oleh
sumber daya serta memiliki data dukung yang bisa dipertanggungjawabkan guna menunjang
kelancaran dalam pelaksananaan

- TIDAK : Usulan belum mendesak untuk dilaksanakan dan memiliki potensi masalah

Contoh : untuk kegiatan bangunan syaratnya harus ada ketersediaan lahan yang cukup, memiliki ijin operasional ( TK,Paud, dll), kegiatannya sudah berjalan, dst

d. Kesesuaian antara : usulan kegiatan - Rencana Kegiatan - lokasi kegiatan

- YA : Adanya kesesuaian antara usulan, rencana kegiatan dengan lokasi kegiatan

- TIDAK : Tidak sesuanya antara usulan dengan rencana kegiatan dan tempat/lokasi yang akan di
kerjakan
Contoh : Usulan Perbaikan jalan, rencana cor volume 350 m, ketersediaan lokasi hanya mampu 150 m

e. Penyusunan RAB berdasarkan harga pagu yang berlaku dan terdapat kesesuaian harga satuan pada sub bidang kegiatan
- YA : Harga berdasarkan pagu dan berkesesuian antar sub kegiatan

- TIDAK : ada ketidaksesuaian harga satuan pada sub bidang kegiatan

f. Pelaksanaan prioritas kegiatan berdasarkan kewenangan desa yang telah dituangkan didalam peraturan yang ada didesa
- YA : Pelaksanaan kegiatan pada lokasi sesuai kewenangan desa

- TIDAK : Pelaksanaan kegiatan bukan pada lokasi sesuai kewenangan desa

Desa …………………………, … / ….. / 20….

Catatan Rekomendasi :

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dibuat Oleh,
Tim Verifikasi RKP Desa 2022

……………………… Asep Kurnia S.Pt ………………………

OPD/ PMD Kecamatan Pendamping Desa Masyarakat
 FORMULIR VERIFIKASI RANCANGAN RKP DESA TH. 2022*
Desa : …………………….. Kabupaten : ……………………..
Kecamatan : …………………….. Provinsi : ……………………..

Tanggal : …….. / …………. / …………

Jawaban
Kriteria Keterangan
Ya Tidak
2. BIDANG KHUSUS

2.3. Pembinaan Masyarakat :

a. Apakah Usulan kegiatan sudah dilengkapi dengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) dan disertai dengan data pendukung yang
menunjang dalam pelaksanaan.
- YA : Jika usulan sudah ada RAB nya, termasuk dasar perhitungan volume dan besarnya pajak
yang di k sesuai dengan peraturan yang berlaku.

- TIDAK : Usulan tidak di buatkan RAB

Catatan : Data yang dperlukan adalah Regulasi berkaitan dengan penggunaan dana ADD, DD, BKK, Perbu Dasar perhitungan pajak ; dll

b. Usulan kegiatan mampu memberikan manfaat langsung terhadap : Keamanan dan ketertiban masyarakat, Peningkatan
kesejahteraan masyarakat serta dapat menjaga pelestarian adat istiadat/tradisi / budaya yang ada di masarakat.

- YA : jika usulan nantinya dapat menciptakan rasa aman, tentram dan dapat menjaga teleransi
dalam kehidupan bermasyarakat serta dapat melestarikan budaya / adat istiadat, tradisi.

- Tidak : jika Usulan dapat menciptakan kondisi rasa tidak aman dimasyarakat, tidak memberikan
kemanfaatan kepada masyarakat serta berdampak lunturnya tradisi / budaya yang sudah ada.

c. Usulan sudah sesuai dengan kebutuhan dan penganggaran serta tidak memiliki potensi masalah pada saat pelaksanaan

- YA : Jika usulan memang benar benar sudah sesuai dengan tujuan dan sasaran serta memiliki
data dukung yang bisa dipertanggungjawabkan guna menunjang kelancaran dalam pelaksanaan.

- TIDAK : Usulan yang disusun tidak memiliki tujuan dan sasaran yang jelas serta dimungkinkan
akan dapat menimbulkan permasalahan dikemudian hari.
Contoh kegiatan Pembinaan di bidang keagamaan yang tidak sesuai dengan ajaran yang di anut.

d. Penyusunan RAB berdasarkan harga pagu yang berlaku dan terdapat kesesuaian harga satuan pada sub bidang kegiatan
- YA : Harga berdasarkan pagu dan berkesesuian antar sub kegiatan

- TIDAK : ada ketidaksesuaian harga satuan pada sub bidang kegiatan

Desa …………………………, … / ….. / 20….

Catatan Rekomendasi :

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dibuat Oleh,
Tim Verifikasi RKP Desa 2022

……………………… Asep Kurnia S.Pt ………………………

OPD/ PMD Kecamatan Pendamping Desa Masyarakat
 FORMULIR VERIFIKASI RANCANGAN RKP DESA TH. 2022*
Desa : …………………….. Kabupaten : ……………………..
Kecamatan : …………………….. Provinsi : ……………………..

Tanggal : …….. / …………. / …………

Jawaban
Kriteria Keterangan
Ya Tidak
2. BIDANG KHUSUS
2.4. Pemberdayaan Masyarakat :

a. Apakah Usulan kegiatan sudah dilengkapi dengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) dan disertai dengan data pendukung yang
menunjang dalam pelaksanaan.
- YA : Jika usulan sudah ada RAB nya, termasuk dasar perhitungan volume dan besarnya pajak
yang di kenakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

- TIDAK : Usulan tidak di buatkan RAB

Catatan : Data yang dperlukan adalah Regulasi berkaitan dengan penggunaan dana ADD, DD, BKK, Perbub, Dasar Perhitungan pajak ; dll

b. Usulan kegiatan mampu memberikan manfaat langsung pada peningkatan kapasitas pemerintahan desa, Lembaga-2 / kelompok
yang ada di desa serta Kapasitas Masyarakat khususnya masyarakat miskin, kaum marjinal dan perempuan

- YA : jika usulan nantinya dapat menjadikan pemerintahan desa, Lembaga-2 / kelompok yang ada
di Masyarakat menjadi berdaya, Mandiri dan sejahtera.

- Tidak : jika kegiatan yang akan dilaksanakan tidak berpihak pada keberdayaan dan kemandirian
terhadap masyarakat serta tidak berdampak pada peningkatan kesejahteraan.

c. Usulan sudah sesuai dengan kebutuhan dan penganggaran serta tidak memiliki potensi masalah pada saat pelaksanaan

- YA : Jika usulan memang benar benar sudah sesuai dengan tujuan dan sasaran serta memiliki
data dukung yang bisa dipertanggungjawabkan guna menunjang kelancaran dalam pelaksanaan.

- TIDAK : Usulan yang disusun tidak memiliki tujuan dan sasaran yang jelas serta dimungkinkan
akan dapat menimbulkan permasalahan dikemudian hari.
Contoh kegiatan Pelatihan Menjahit, sementara tidak di dukung dengan potensi SDM dan Pangsa pasar.

d. Penyusunan RAB berdasarkan harga pagu yang berlaku dan terdapat kesesuaian harga satuan pada sub bidang kegiatan
- YA : Harga berdasarkan pagu dan berkesesuian antar sub kegiatan

- TIDAK : ada ketidaksesuaian harga satuan pada sub bidang kegiatan

Kecamatan …………………………, … / ….. / 20….

Catatan Rekomendasi :

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dibuat Oleh,
Tim Verifikasi RKP Desa 2022

……………………… Asep Kurnia S.Pt ………………………

OPD/ PMD Kecamatan Pendamping Desa Masyarakat
 XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB**

Desa : …...………………………………………… Lokasi : …………………………………

Kecamatan : …...………………………………………… Bidang : …………………………………
Kabupaten : …...………………………………………… Kegiatan : …………………………………
Provinsi : …...………………………………………… Volume : …………………………………

Ada
No Jenis Dokumen yang Diperiksa Tidak Tidak Ada Keterangan
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis

3 Gambar desain

4 Perhitungan volume

5 Survey harga bahan dan alat

6 Kesepakatan pembayaran upah kerja

7 Perhitungan RAB

8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan

9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat

10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi

11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong

12 Rencana penggunaan alat berat

13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan

14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal : ….. / ………. / 20 …..

Hasil pemeriksaan dinyatakan : Layak/ Tidak Layak

Catatan: Tim Verifikasi

1. PMD Kecamatan/ OPD Tanda Tangan

………………………………………………………………………………………………………….. ………………….. …………………..

………………………………………………………………………………………………………….. 2. Pendamping Profesional

………………………………………………………………………………………………………….. ………………….. …………………..

………………………………………………………………………………………………………….. 3. Wakil Masyarakat

………………………………………………………………………………………………………….. ………………….. …………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

Catatan * : 1. Point 1.1, 1.2 dan 1.8 bersifat wajib jawaban Ya; jika tidak maka usulan tidak layak dan harus segera diperbaiki, sebagai syarat untuk melanjutkan
pemeriksaan/ penilaian terhadap kriteria yang lain
2. Jika point 1.3 sampai 1.7 terdapat jawaban Tidak diatas 50%, maka menjadi bahan pertimbangan dalam menentukan skala prioritas berdasarkan total pagu
indikatif yang diterima desa

Catatan ** : Dibuat sebanyak usulan Proposal dan RAB Kegiatan Tekhnis