BERITA ACARA

MUSYAWARAH DESA
PENETAPAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021
DESA ......

Dalam rangka pelaksanaan Pendataan Desa berbasis Sustainable

Development Goals (SDGs) Desa Tahun 2021, di Desa ……… Kecamatan ………
Kabupaten Situbondo Provinsi……………, maka pada :

Hari dan Tanggal : ...........................................................................

Jam : .................................................................
Tempat : ...........................................................................

Telah dilaksanakan Musyawarah Desa SDGs Tahun 2021 yang dihadiri

oleh Pemerintah Desa, BPD, dan Wakil Kelompok Masyarakat Desa serta unsur
lain yang terkait sebagaimana daftar hadir terlampir.

Adapun materi yang dibahas dalam Musyawarah ini serta yang bertindak
selaku unsur Pimpinan musyawarah dan narasumber adalah sebagai berikut:
A. Agenda/Materi
1. Penyampaian Pencapaian SDGs Desa;
2. Evaluasi dan Pembahasan Pencapaian SDGs Desa Tahun 2021; dan
3. Penetapan SDGs Desa.
B. Unsur Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

1. Pimpinan Musdes : ………………………............ dari Ketua BPD

2. Notulen : ………………………............. dari Anggota BPD

Narasumber : 1. ………………………......... dari Kepala Desa

2. ………………………......... dari Kecamatan

3. ………………………......... dari Pendamping Desa

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi, selanjutnya

seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa Penetapan
Data SDGs Desa tahun 2021 yaitu:
1. Kegiatan sudah berjalan dari .....(tanggal mulai pendataan)...... - .....
(tanggal selesai pendataan)...... dengan melakukan pendataan individu,
keluarga, RT dan Desa dengan data pendacapaian SDGs, dengan tabel
sebagai berikut:
Pendataan Jumlah Pendataan
1. Desa ............
2. RT/RW ............
3. Data Kelaurga ............
4. Data Individu ............
 2. Penetapan data SDGs Desa ................ Tahun 2021 dengan mendata
kategori Data Individu, Pekerjaan, penghasilan, kesehatan, disabilitas,
dan pendidikan telah mencapai 100% pendataan dengan lampiran data
yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.

3. Menentapkan data SDGs Desa .......... Tahun 2021 sesuai dengan

lampiran data yang tidak terpisahkan dalam Berita Acara ini

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat/aklamasi dan

pemungutan suara/voting.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...nama desa..., .......................

Kepala Desa .................. Ketua BPD

.......................................... ..........................................

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Masyarakat Tanda Tangan

1. …………………………………………… 1. ……………………………

2. …………………………………………… 2. ………………………

3. …………………………………………… 3. ……………………………

4. …………………………………………… 4. ………………………

5. …………………………………………… 5. ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
KECAMATAN…………………..
DESA ……………
Jln. Raya ................................... Kode Pos: .........

NOTULENSI
MUSYAWARAH DESA
PENETAPAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021

Hari/Tanggal : …….........……………
Waktu : …….........……………
Tempat : …….........……………
Agenda : …….........……………
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...nama desa..., ....................... 2021

Pimpinan Rapat Notulensi

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 DAFTAR HADIR
DESA .......................... KECAMATAN ...................
KABUPATEN SITUBONDO

Hari / Tanggal : ................ / ......... 2021

Tanggal : .......................................
Acara : Penetapan Data SDGS Desa Tahun 2021

NO NAMA L/P ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.
NO NAMA L/P ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

24. 24.

25. 25.

26. 26.

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.

34. 34.

35. 35.

36. 36.

37. 37.

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

Kepala Desa Ketua BPD

........................................ ........................................
 DAFTAR HADIR
BPD DESA ............................
KECAMATAN ................... KABUPATEN SITUBONDO

Hari / Tanggal : ................ / ......... 2021

Tanggal : .......................................
Acara : Penetapan Data SDGS Desa Tahun 2021
NO NAMA L/P ALAMAT UNSUR TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

Ketua BPD

........................................