MUSYAWARAH DAERAH VI

FORUM KOMUNIKASI KEPALA DESA ( FKKD )

KABUPATEN LOMBOK TIMUR, NTB
Sekretariat : Jl. TGKH. M. Zainuddin Abdul Majid. Kode Pos : 83611 No. Hp : 081917917445,081803739000

PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KETUA FORUM YANG INGIN

MENDAFTAR SBB:

1.SETIAP KEPALA DESA YANG MASIH AKTIF BERHAK MENJADI CALON KETUA FORUM
FKKD LOMBOK TIMUR DENGAN MELAMPIRKAN SK PENGANGKATAN KEPALA DESA
2. SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON KETUA FORUM FKKD
3. SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN DIRI. ( BERMATRAI)
4.SURAT PERNYATAAN MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PEMILIHAN ( BERMATRAI)
5.MENYERAHKAN VISI & MISI TERTULIS
6. MAMPU BEKERJASAMA SECARA KOLEKTIF PADA TINGKAT LOKAL DAN NASIONAL;
7.MEMILIKI KOMITMEN DAN KOMPETENSI UNTUK MEMIMPIN ORGANISASI
8.PAS PHOTO UKURAN 4X6 MASING-MASING SEBANYAK 2 LEMBAR
9.MENYERAHKAN FOTO CIRI KHAS UNTUK DI
TEMPELKAN DI KERTAS SUARA

PENDAFTARAN DAN PENERIMAAN BERKAS DARI BAKAL CALON FKKD DIMULAI DARI TANGGAL
13 OKTOBER 2021 SAMPAI DENGAN TANGGAL 19 OKTOBER 2021.

FORMULIR PENDAFTARAN & FORMAT SURAT PERNYATAAN DAPAT DIAMBIL SEKRETARIS

FORUM ( KADES SLAGEK NO: 081803739000)
 SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN DIRI

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tgl Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

Dengan ini membuat surat pernyataan bersedia Berkontribusi demi kemajuan organisasi
dan bersedia mematuhi semua ketentuan yang sudah digariskan dalam AD/ART Organisasi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.

Lombok Timur,13 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

……………………………………………………………………
 SURAT PERMOHONAN

MENJADI CALON KETUA FORUM FKKD

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1.Nama :

2.Jenis Kelamin :

3.Tempat/Tgl Lahir :

4.Pekerjaan :

5.Alamat :

Dengan ini Dengan ini mengajukan permohonan sebagai calon ketua DPD FKKD Lotim
Periode 2021-2024 dan bersedia memenuhi semua persyaratan yang sudah ditetapkan oleh
panitia MUSDA VI FKKD LOTIM.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.

Lombok Timur,13 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

……………………………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL PEMILIHAN

Saya Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1.Nama :

2.Jenis Kelamin :

3.Tempat/Tgl Lahir :

4.Pekerjaan :

5.Alamat :

Dengan ini saya menyatakan siap menerima hasil pemilihan ketua DPD FKKD yang di
selenggarakan oleh panitia MUSDA VI FKKD Lombok Timur Lotim Periode 2021-2024 dan
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.

Lombok Timur,13 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

……………………………………………………………………