…………………..

, …………………………………
FORMAT SURAT PERMOHONAN
Surat lamaran diketik,
Kepada Yang Terhormat :
ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai 10.000 Walikota Lhokseumawe
C/q. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM
di –
Lhokseumawe
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : (sesuai dengan ijazah)
Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki*
Pendidikan : (sesuai dengan ijazah)
Agama : ……………………
Formasi yang dilamar : ……………………
Alamat : (sesuai KTP)
Nomor Telepon/Hp : ……………………

Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kota Lhokseumawe Formasi Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan berkas kelengkapan sebagai
berikut:
1. Scan Asli Surat lamaran diketik yang ditandatangani asli dan dibubuhi e-Meterai 10.000
ditujukan kepada Walikota Lhokseumawe C/q. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM;
2. Pasphoto terbaru berlatar belakang merah;
3. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik;
4. Scan Asli Ijazah;
5. Scan Asli Transkip Nilai;
6. Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan dibubuhi e-Meterai
10.000;
7. Surat Keterangan Bukti Pengalaman Kerja.

Demikian surat lamaran ini saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar,
maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan dan menerima keputusan Panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi PPPK Pemerintah Kota
Lhokseumawe Tahun Anggaran 2022. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Meterai
Rp.10.000,-

(Nama Terang )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : (sesuai dengan ijazah)

Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
Pendidikan : (sesuai dengan ijazah)
Agama : ……………………
Formasi yang dilamar : ……………………
Alamat : (sesuai KTP)
Nomor Telepon/Hp : ……………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………, ………………………….

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.10.000,-

(Nama Terang)