Contoh :

SURAT LAMARAN
………………, ……………………
Kepada Yth. :
Lampiran : ……… lembar
Perihal : Pendaftaran PPPK di Lingkungan BUPATI WONOSOBO
Pemerintah Kabupaten Wonosobo di -
Formasi Tahun 2022 WONOSOBO

Memperhatikan Pengumuman Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah

Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo
Formasi Tahun 2022 Nomor 810/1905/BKD/2022 tanggal 3 November 2022, dengan
hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat KTP :
Alama domisili :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan PPPK di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun 2022, untuk
Jabatan ............. dan Kualifikasi Pendidikan……………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui https://sscasn.bkn.go.id terdiri dari:
1. Pas foto terbaru warna berlatar belakang merah;
1. Asli KTP yang masih berlaku / atau asli Surat Keterangan dari Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota;
2. Surat pernyataan komitmen pelamar
3. Asli Ijazah
4. Asli Transkrip Nilai Akademik
5. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) *);
6. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
7. Asli Surat Keterangan Penyandang Disabilitas (bagi pelamar Penyandang
Disabilitas)
8. Dokumen lain yang dipersyaratkan sesuai ketentuan (bila ada);
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

e-Materai Rp. Ttd

10.000

nama lengkap

Keterangan:
*) bagi yang disyaratkan
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran berdasarkan dokumen asli
secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan/atau data
yang tidak benar pada proses seleksi maupun setelah diangkat menjadi PPPK maka saya
bersedia digugurkan dan/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PPPK.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Wonosobo,
Yang membuat pernyataan

e-Materai Rp
ttd
10.000

nama lengkap
 Kop Surat

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA 1)

Nomor :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja/Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai ...........selama ………. tahun …….. bulan, terhitung mulai tanggal ......
sampai dengan tanggal …………. dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar,
maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

................., ..................................

Jabatan 2) .........

e-Materai Rp Stempel
Unit Kerja ttd
10.000
Nama Lengkap
Pangkat
NIP.

1) Syarat Wajib
2) Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN YANG BERUSIA 35 TAHUN KE ATAS DENGAN
MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 3 TAHUN SECARA TERUS MENERUS SERTA MELAMAR DI
FASILITAS KESEHATAN TEMPAT BEKERJA SAAT INI
Nomor : ........................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : ………/………
Usia :
Pendidikan :
Pengalaman jabatan sebagai :
Jabatan yang dilamar :
Unit kerja/Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai …………………………………….selama …….tahun ……bulan secara

terus menerus mulai terhitung tanggal ………………….. bulan …………..tahun…………..sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

……………., ……….

Jabatan *)……….
Stempel
unit kerja
ttd

………nama……….

*) Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi

Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia
 KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN
BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK PEMERINTAH
DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
Nomor : ........................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : ………/………
Usia :
Pendidikan :
Pengalaman jabatan sebagai :
Jabatan yang dilamar :
Unit kerja/Instansi :

Telah melaksanakan tugas sebagai …………………………………….selama …….tahun ……bulan secara

terus menerus mulai terhitung tanggal ………………….. bulan …………..tahun…………..sampai dengan surat
keterangan ini Saya buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

……………., ……….

Jabatan *)………………….

Stempel ttd
unit kerja

………nama……….

*) Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/Kepala Rumah Sakit/Pejabat Pimpinan Tinggi

Pratama/Pejabat Administrator/Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia

KOP RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS

 SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR : ……………………………………

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit/Puskesmas ……………………………………

menerangkan bahwa:
N a m a:
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
NIK :
Alamat : ……………………………………………………………………………….

Ada disabilitas : Ya/Tidak *)

Lokasi Disabilitas :
1. Susunan syaraf pusat : (sebutkan)……………………………………………………………..
2. Organ Penginderaan : (sebutkan)……………………………………………………………..
3. Extremitas atas kanan/kiri/keduanya*)
4. Tangan dominan kanan/kiri*)
5. Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya*)
6. Lain - lain : (sebutkan)……………………………………………………………..

ANAMNESIS **)
1. Riwayat disabilitas :
- Sejak lahir, diagnosa……………….
- Sesudah kecelakaan, pada tahun ………diagnosa……….
- Sesudah kecelakaan, pada tahun ………diagnosa……….
2. Kemampuan mengurus diri :
- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa………..
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah :
Bisa sendiri/perlu diantar anggota keluarga *)
HASIL PEMERIKSAAN **)

1. Jenis / Ragam Disabilitas :

a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *)
2) Disabilitas perkembangan ( Autis/Hiperaktif ) *)
 5. Derajat disabilitas fisik:
a. Derajat 1: Mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan. 
b. Derajat 2: Mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan alat bantu. 
c. Derajat 3: Dalam melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain dengan atau tanpa alat
bantu. 
d. Derajat 4: Dalam melaksanakan aktivitas tergantung penuh terhadap pengawasan orang lain.
e. Derajat 5: Tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan tersedianya lingkungan
khusus.
f. Derajat 6: Tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu penuh orang lain. 
6. Kemampuan mobilitas :
a. Jalan/jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan *)
b. Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga *)
7. Gangguan extrimitas atas:
a. Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
b. Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0
8. Gangguan extrimitas bawah:
a. Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
b. Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0
9. Alat bantu yang digunakan : Ada/Tidak *), sebutkan :
10. Penyakit lain : Ada/Tidak *), sebutkan :
11. Pengobatan : Ada/Tidak *), sebutkan :
12. Catatan tambahan lainnya : ………………………………………………………………………………………….
Surat keterangan ini untuk keperluan: Persyaratan Melamar Pegawai Aparatur Sipil Negara Tahun 2022.
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,

Stempel
……………………………….
NIP.
SIP.

Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
**) wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi disabilitas
 Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
 Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan