………………………..

, …………………2023

KEPADA
YTH. BUPATI TANA TORAJA
DI –
MAKALE

I. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

A. NAMA (dengan gelar) :
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. STATUS PERKAWINAN :
E. PENDIDIKAN TERAKHIR :
F. AGAMA :
G. ALAMAT :
H. NO. TLP/HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN LAMARAN PADA PENDAFTARAN SELEKSI CALON PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA UNTUK
JABATAN............................

II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. PAS FOTO TERBARU UKURAN 3X4 CM LATAR BELAKANG MERAH;
2. KARTU TANDA PENDUDUK;
3. FOTOKOPI LEGALISIR IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI PERGURUAN TINGGI;
4. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN;
5. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU (BAGI JABATAN YANG MEMPERSYARATKAN
STR);
6. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SAAT MENDAFTAR PADA INSTANSI PEMERINTAH YANG
DILAMAR YANG DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN UNIT KERJA DAN DIKETAHUI OLEH KEPALA DINAS,
PALING SEDIKIT 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS MENERUS (BAGI PELAMAR KHUSUS);
7. SURAT KETERANGAN BEKERJA DI BIDANG KERJA YANG RELEVAN YANG DITANDATANGANI OLEH
PIMPINAN UNIT KERJA DAN DIKETAHUI OLEH KEPALA DINAS PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN SESUAI
DENGAN JENJANG DAN JABATAN YANG DILAMAR (BAGI PELAMAR UMUM).

III. DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK MEMPERTIMBANGKAN
LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

e-meterai
Rp. 10.000,- (ttd)

( …………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….

Agama : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Tana Toraja yang ditentukan
oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………, ………………..

Yang membuat pernyataan,

e-meterai
Rp. 10.000,-
(ttd)

…………………………………………..
Format Surat Keterangan Pengalaman Kerja (bagi pelamar khusus)

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA (AKTIF BEKERJA)

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

Benar yang bersangkutan masih aktif bekerja secara terus menerus dan telah melaksanakan tugas

sebagai ........................*) selama...............Tahun...............Bulan, Terhitung mulai

tanggal..............................sampai dengan tanggal.................. dan berkinerja baik

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya

bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

.................,..............................
Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala ……………………….**)
Kabupaten Tana Toraja

(ttd dan stempel) (ttd dan stempel)

…………………………………….. ………………………………………
NIP. NIP.

Catatan :
* ) Diisi sesuai dengan jabatan yang dilamar
**) Diisi jabatan Kepala UPT
Format Surat Keterangan Pengalaman Kerja (bagi pelamar umum)

KOP DINAS

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA (AKTIF BEKERJA)

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

Benar yang bersangkutan bekerja telah melaksanakan tugas sebagai ........................*)

selama...............Tahun...............Bulan, Terhitung mulai tanggal..............................sampai dengan

tanggal.................. dan berkinerja baik

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya

bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

.................,..............................
Disahkan
Kebenarannya oleh Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala ……………………….**)
Kabupaten Tana Toraja

(ttd dan stempel) (ttd dan stempel)

…………………………………….. ………………………………………
NIP. NIP.

Catatan :
* ) Diisi sesuai dengan jabatan yang dilamar
**) Diisi jabatan Kepala UPT