……………………,……………….

2022

Kepada
Hal : Permohonan untuk dapat Yth. Bapak Bupati Dharmasraya
diangkat menjadi PPPK Cq. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan PPPK TA 2022
di.
Pulau Punjung

Berdasarkan Pengumuman Bupati Dharmasraya Nomor :

800/2098/BKPSDM-2022 tanggal 20 Desember 2022 tentang Seleksi
Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan
Fungsional Tenaga Teknis dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Dharmasraya Tahun Anggaran 2022, Saya yang bertanda tangan dibawah
ini :

No NIK : ………………………………………………………….
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………….
Kualifikasi Pendidikan : ………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………….
Instansi yang dilamar : ………………………………………………………….
Alamat e-mail : ………………………………………………………….
No HP yang bisa : ………………………………………………………….
dihubungi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Test

Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Dharmasraya, sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya sampaikan berkas kelengkapan yang telah
diunggah sebagai berikut :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli

2. Pas foto berlatar belakang merah.
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Surat Pernyataan yang telah dibubuhi materai
6. Surat keterangan pengalaman kerja
7. dst.
8. ...................................

Demikian permohonan ini saya sampaikan, dengan harapan dapat

diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK).
Terima kasih.
Hormat Saya,

Materai
10.000

(………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah Kabupaten Dharmasraya, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

………………, ............... 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(…………..........……….)
 KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :………/………./

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Unit Kerja : …………………………………………………………

telah melaksanakan tugas sebagai ……………….selama…………….tahun……..bulan,

terhitung mulai tanggal ………….sampai saat ini dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,………….2022
Jabatan,……………………….)*

e-Meterai
Rp. 10.000 Ttd

Nama

*) - Paling rendah Pejabat

Pimpinan Pimpinan Tinggi Pratama, Bagi Pelamar yang memiliki pengalaman kerja pada
instansi pemerintah.
- Paling rendah direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia, bagi pelamar yang memiliki
pengalaman kerja pada perusahaan swasta/lembaga swadaya non pemerintahan/yayasan.