KECAMATAN CIKATOMAS
KANTOR DESA LINGGALAKSANA
Jln Linggalaksana Cikatomas – Tasikmalaya 46193
Website : linggalaksana.sideka.id Email : desalinggalaksana88@gmail.com
Nomor : ………….2020
Sifat :
Hal :
(…………………………………..)
NIP………………………….…
SURAT PERNYATAAN SEHAT
- Nama : …………………………………………………………………………….
- NIK : …………………………………………………………………………….
- Alamat : …………………………………………………………………………….
- Riwayat yang berkaitan dengan COVID-19 :
Dalam 2 (dua) minggu terakhir :
beri tanda √ di depan “Ya” atau “Tidak” Tanggal Keterangan
a. Pernah kontak dengan Ya Tidak
pasien COVID-19
b. Pernah bepergian ke Ya Tidak
daerah/negara terpapar
COVID-19
c. Pernah bepergian ke Ya Tidak
Rumah Sakit
d. Pernah menjalani Ya Tidak
Rapidtest
e. Pernah menjalani Tet Ya Tidak
Swab
f. Berstatus ODP Ya Tidak
g. Berstatus PDP Ya Tidak
h. Pernah dirawat (Positif) Ya Tidak
(…………………………….)
SURAT KETERANGAN BEKERJA
Nomor :
Nama :……………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………
Bidang :……………………………………………………………
NIB :……………………………………………………………
Email :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
………… , ………………2020
(……………………)
SURAT JAMINAN KELUARGA DI KOTA ..........................................
- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- Alamat : ……………………………………………………………………………
Kel/Desa : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….
- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Maksud : ……………………………………………………………………………
kedatangan
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW
Materai 6000
( ............................... )
( ......................... ) ( ........................ )
SURAT JAMINAN TEMPAT KERJA YANG BERADA DI KOTA .........................
- Nama : ……………………………………………………………………………
- NIK : ……………………………………………………………………………
- Alamat Kantor : ……………………………………………………………………
Kel : …………………………... Kec : …………………….
Kota : …………………………... Prov : …………………….
- Perusahaan : ……………………………………………………………………………
/instansi
- Jabatan : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Email : ……………………………………………………………………………
- No Telepon : ……………………………………………………………………………
- Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
(Jabatan)