Tasikmalaya, ……………………………………………

Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Bidan (SIPB) di
Mandiri SINGAPARNA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat Bekerja : Puskesmas ......................................................
Bidan Desa : Desa.................................................................
Alamat Rumah (KTP) : Jl. ……………………………., Kp. ………………….. RT.….. RW……
Desa : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten : Tasikmalaya
Telpon : 0265 ................. HP: 08...................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor SIB : .........................................................................
SIB berlaku sampai : .........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
untuk tempat praktik di :
1. Puskesmas/Polindes : ...........................................................................
Alamat : .....................................................................................
…………………………………………………………………………………
2. Praktek swasta
Alamat : .......................................................................................
…………………………………………………………………………………
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Scan Asli PDF KTP pemohon;
2. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku. Fotokopi STR yang dilegalisir agar dibawa saat
pengambilan Surat Izin;
3. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
4. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan
Surat Izin;
5. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(IBI);
6. Scan Asli PDF Kartu Anggota IBI;
7. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
8. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang
bekerja di instansi pemerintah).;
9. Scan ASli NPWP;
10. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Bidan PNS;
11. Scan Asli PDF SIP Bidan Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);
12. NIB (Nomor Induk Berusaha) dalam bentuk PDF untuk praktek mandiri;
13. Scan Asli PDF Denah Ruangan Tempat Praktek untuk praktek mandiri;
14. Scan Asli PDF Peta Lokasi Tempat Praktek untuk praktek mandiri;
15. Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri;
16. Scan Asli PDF Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Lingkungan sekitar untuk praktek
mandiri;
17. Scan ASli PDF Sertifikat Asuhan Persalinan Normal (APN) untuk praktek mandiri
permohonan baru;
18. Scan Asli PDF Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi dan IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
untuk praktek mandiri;
19. Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Puskesmas
setempat untuk praktek mandiri;
20. Scan Asli PDF Daftar Alat – alat Non Medik untuk praktek mandiri;
21. Scan Asli PDF Daftar Alat – alat Medic untuk praktek mandiri;
22. Scan Asli PDF Daftar Obat – obatan (tidak terdapat jenis Narkoba dan Psikotropika)
untuk praktek mandiri.

Demikian permohonan ini saya buat dengan data data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Meterai 10.000

.....................................
 Tasikmalaya, ……………………………………………
Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Bidan di Instansi di
(Bukan Praktek Mandiri) SINGAPARNA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : .........................................................................
Telephon : 0265 ................. HP: 08...................................
Lulusan dan Tahun Lulus : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor Rekomendasi Profesi : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP)/Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Bidan (SIPB) *) untuk tempat kerja
di instansi :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..(Puskesmas/RSU)
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Scan Asli PDF KTP pemohon;
2. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku. Fotokopi STR yang dilegalisir agar dibawa saat
pengambilan Surat Izin;
3. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
4. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan
Surat Izin;
5. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(IBI);
6. Scan Asli PDF Kartu Anggota IBI;
7. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
8. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang
bekerja di instansi pemerintah).;
9. Scan ASli NPWP;
10. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Bidan PNS;
11. Scan Asli PDF SIP Bidan Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);
Demikian permhonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Meterai 10.000

-----------------------------------------
 SURAT KETERANGAN DARI PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan, kami tidak keberatan bahwa

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………

akan melaksanakan Praktek Bidan Swasta

Alamat : ……………………………………………………………………..
Desa …………………..…. Kecamatan …………………
Kabupaten Tasikmalaya

Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Tasikmalaya, ……………………… 20…

Kepala UPTD
Puskesmas ………………………….

(…………………………………….……….)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan menyetujui kepada :
Nama : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..

Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan tidak
mengganggu tugas kedinasannya.

Tasikmalaya, …………………………. 20…

KEPALA ………………………………..
………………………………

.............………………………………………..
NIP. ………......................………………..
 PETA LOKASI PRAKTEK BIDAN SWASTA

Alamat : Jl. ……………………………., Kp. ………………….. RT.….. RW……

Desa : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten : Tasikmalaya
Berisi gambar peta sederhana yang memperlihatkan lokasi tempat praktek terhadap jalan PRATAMA.Posisi atas menunjukkan
arah Utara.
 DENAH RUANGAN PRAKTEK BIDAN SWASTA

Alamat : Jl. ……………………………., Kp. ………………….. RT.….. RW……

Desa : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten : Tasikmalaya
Berisi gambar denah ruangan beserta ukuran luas: ruang tunggu, ruang periksa, Toilet dan ruang lainnya.
 DAFTAR PERALATAN NON MEDIS PRAKTEK BIDAN SWASTA
Alamat : Jl. …………………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.
 DAFTAR PERALATAN MEDIS PRAKTEK BIDAN SWASTA
Alamat : Jl. …………………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.
 DAFTAR OBAT-OBATAN PRAKTEK BIDAN SWASTA
Alamat : Jl. …………………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya
No Nama Barang Jumlah Keterangan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI LINGKUNGAN
Kami selaku tetangga :
1. Pemilik Rumah/Bangunan sebelah kiri : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas pendirian Praktek
Bidan Swasta tersebut.
2. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah kanan : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas pendirian Praktek
Bidan Swasta tersebut.
3. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah depan : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas pendirian Praktek
Bidan Swasta tersebut.
4. Pemilik Rumah/ Bangunan sebelah belakang : Tanda Tangan
Nama : ……………………………………………… ( ………………………)
Menyatakan Keberatan/Tidak Keberatan*) atas pendirian Praktek
Bidan Swasta tersebut.
Demikian Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………………, …………………………………….. 20…

Ketua RW ………….. Ketua RT …………..

(…………………………………….) (…………………………………….)

Mengetahui :
Camat Kecamatan .............................. Kepala Desa/Kelurahan ..............................

(…………………………………….) (…………………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

 Tasikmalaya, ……………………………………………
Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Bidan di Instansi di
(Bukan Praktek Mandiri) SINGAPARNA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : .........................................................................
Telephon : 0265 ................. HP: 08...................................
Lulusan dan Tahun Lulus : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor Rekomendasi Profesi : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP)/Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Bidan (SIPB) *) untuk tempat kerja
di instansi :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..(Puskesmas/RSU)
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

12. Scan Asli PDF KTP pemohon;
13. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku. Fotokopi STR yang dilegalisir agar dibawa saat
pengambilan Surat Izin;
14. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
15. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan
Surat Izin;
16. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(IBI);
17. Scan Asli PDF Kartu Anggota IBI;
18. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
19. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang
bekerja di instansi pemerintah).;
20. Scan ASli NPWP;
21. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Bidan PNS;
22. Scan Asli PDF SIP Bidan Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);
Demikian permhonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pemohon ,

Meterai 10.000

-----------------------------------------
 SURAT REKOMENDASI ATASAN TEMPAT BEKERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan menyetujui kepada :
Nama : ………………………………………………………………………….
NIP/NR PTT : ………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………….

Untuk Bekerja sebagai Perawat/Tenaga Gizi/Bidan *) di :

……………………………………………………………………………….. (Tempat Kerja)
Alamat : Jl. ………………………., Kp. …………………….. RT. ….. RW. …..
Desa : ……………………………
Kecamatan : ……………………………
Kabupaten : Tasikmalaya

Sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku serta sepanjang yang bersangkutan tidak
mengganggu tugas kedinasannya.

Tasikmalaya, ……………………………… 20…..

KEPALA ………………………………..
………………………………

………………………………………..

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu